张庄村信息录入表
居民健康信息采集表(新冠疫情防控)
是否有戴口罩出门的习惯（）
家
庭
成
员
5
身份号码
性别：
单位：
电话：
健康状况
是否有：1.高血压（最近血压：）2.糖尿病（最近血糖：）
是否有：1.精神障碍（）2.其他（）
是否了解新冠肺炎防控知识（）
是否有戴口罩出门的习惯（）
居民健康信息采集表
小区：
房号：
户
主
姓
名
身份号码
性别：
单位：
电话：
健康状况
是否有：1.高血压（最近血压：）2.糖尿病（最近血糖：）
是否有：1.精神障碍（）2.其他（）
是否了解新冠肺炎防控知识（）
是否有戴口罩出门的习惯（）
家
庭
成
员
1
身份号码
性别：
单位：
电话：
健康状况
是否有：1.高血压（最近血压：）2.糖尿病（最近血糖：）
是否有：1.精神障碍（）2.其他（）
是否了解新冠肺炎防控知识（）
是否有戴口罩出门的习惯（）
家
庭
成
员
2
身份号码
性别：
单位：
电话：
健康状况
是否有：1.高血压（最近血压：）2.糖尿病（最近血糖：）
是否有：1.精神障碍（）2.其他（）
是否了解新冠肺炎防控知识（）
是否有戴口罩出门的习惯（）
家
庭
成
员
3
身份号码
性别：
单位：
电话：
健康状况
是否有：1.高血压（最近血压：）2.糖尿病（最近血糖ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ）
是否有：1.精神障碍（）2.其他（）
自然村信息采集表
是否通宽带 总户数 贫困户数 低保户数
五保户数 少数民族人数 残疾人口数 外出务工人数
7 16 37
117
五保人数 妇女人口数 劳动力数
7 690 970
总人数 贫困人口数 低保人数 五保人数 妇女人口数 劳动力数
354 30 25 1 120 210
沙根
自然村名 负责人 距行政村距 离（KM） 西号 关永 2.1
ห้องสมุดไป่ตู้
自然村信息采集录入信息
组号 联系电话 是否生产用电 六组 15548386306 是
到行政村是否 通沥青（水 泥）路
否 是 155 18 34 无 14 13
50
是否生活用电
是
是否通宽带 总户数 贫困户数 低保户数 五保户数 少数民族人数 残疾人口数 外出务工人数
总人数 贫困人口数 低保人数 五保人数 妇女人口数 劳动力数
447 40 34 无 160 290
沙根
自然村名 负责人 距行政村距 离（KM）
到行政村是否 通沥青（水
自然村信息采集录入信息
沙根 于耀水 组号 联系电话 是否生产用电 是 是 505 76 105 总人数 贫困人口数 低保人数 1555 120 105 是否生活用电 1-5组 13284762763 是 是
沙根
自然村名 负责人 距行政村距 离（KM）
到行政村是否 通沥青（水 泥）路
自然村信息采集录入信息
东号 王振华 1.5 是 是 100 17 25 1 3 6
30
组号 联系电话 是否生产用电 是否生活用电
七组 15548462388 是 是
是否通宽带 总户数 贫困户数 低保户数 五保户数 少数民族人数 残疾人口数 外出务工人数
一标三实采集总表正式版
一标三实采集总表正式版单位调查表社区名称：责任区：编号：*注：表中*号标注的项目必入户调查表注：表中*号标准的项目必填。
六盘水市内环快线一标衡重式片石混凝土挡土墙施工方案复核:中铁十八局六盘水市内环一标项目经理部2021年5月1日目录一、工程概况7二、编制依据7三、路基挡土墙防护区段划分7四、施工进度计划14五、施工准备14六、施工工艺流程14七、主要的施工方法及技术措施15八、安全管理及措施27九、质量控制措施29十、质量检验30十一、环保措施31十二、安全文明施工措施32一、工程概况六盘水市内环快线一标项目起讫桩号为K0+280-K7+200，共计6920m。
其中路基5156米（挖方190万m³，填方205万m³）；梅花山互通(1 m）、斗官坪互通（860m）2处；桥梁1100米/6座；熊家山隧道双洞315。
8米；乌沙寨隧道双洞432。
5米。
二、编制依据1、六盘水市内环快线工程两阶段施工图设计第1标段（K0+280-K7+200）.2、公路挡土墙施工技术规范规范3、混凝土结构工程施工质量验收规范三、路基挡土墙防护区段划分路基挡土墙防护区段划分见表1、表2、表3。
表1 主线路基挡土墙防护区段划分表2 梅花山互通立交路基挡土墙防护区段划分表3 斗官坪互通立交路基挡土墙防护区段划分四、施工进度计划于相应的路基超前或平行进行施工。
五、施工准备1、图纸审核及原地貌复测,发现图纸有误或现场与设计不符的及时上报相关人员进行复查.2、劳动力准备：模板工20人、普工20人、混凝土工10人、架工8人.3、主要设备及工具准备：人工凿石用空压机2台、风镐5套、斗容为1。
2挖掘机2台、运输车辆4台.4、材料准备：混凝土选用C15商品砼；挡墙毛片石选用质地坚实、无风化剥落及抗压强度不低于MU30毛片石，尺寸大小为20~30cm为宜。
5、搭建临时设施、修建临时施工便道、布置材料堆放场地及备料。
六、施工工艺流程施工准备-→测量放线-→机械土方开挖-→人工基槽捡底-→基槽验收—→垫层封底-→二次测量放线—→支模（对拉螺栓加固）—→安装泄水孔—→浇筑混凝土并人工摆片石—→拆除模板-→养护—→做滤水层-→人工回填夯实七、主要的施工方法及技术措施7.1施工场地准备7.1.1测量放线，定出中心线及开挖边界线。
十二张户表和十张村表汇总
精准扶贫- 财政专项扶贫资金户级采集表填表说明1 、此表填写对象为2015 年1-10 月份享受到财政扶贫资金扶持的2014 年度建档立卡贫困户。
涉及项目投资的只填写1-10 月份完成情况，不累计2015 年以前项目数据。
2、户主姓名：按照户口簿及建档立卡贫困户登记表内容填写。
3 、身份证号：填写户主身份证号，如户主登记为建档立卡残疾人，则填写相应的残疾证号。
4、到户资金合计是根据该户实际享受扶贫专项资金扶持之合计，为系统自动生成，不必填写。
5、基础设施建设项目。
新修梯田项目：规模以亩为单位计算，规模是指该户按照项目计划实际新修梯田的面积，补助标准按县扶贫办制定的补助标准填写，补助资金按照实际发放到农户的补助资金填写；五改三建：是指改水、改路、改厨、改厕、改圈,建池、建家、建园。
以户为单位计算，补助标准及补贴资金同上；危旧房改造：按户为单位统计，规模填写实际建筑面积，按平方米为单位计算，补助标准及补助金额同上。
6、产业增收项目。
种植业项目：粮食作物包括小麦、玉米、燕麦、黑麦、大麦、谷子、青稞、马铃薯等农业作物；经济作物包括棉花、麻类、蚕桑、花生、油菜、大豆、向日葵、橄榄、甜菜、茶叶等；蔬菜包括根菜类、白菜类、甘蓝类、茄果类、豆类、瓜类、葱蒜类、叶菜类、薯芋类、水生类、食用菌、香草类、芽苗菜类，包含日光温室、大棚种植蔬菜面积。
养殖业项目：设施补助是养殖圈舍及其他设施的补助；种畜补助是指为发展优质种畜，推进畜种改良所提供的补助。
林果业项目：包括园林、果木、花卉等、苗木、核桃、花椒等。
中药材项目：包括当归、天麻、金银花、丹参、元胡、番红花、人参、黄芩、甘草、枸杞、桔梗、红花、芍药、山茱萸、地黄、杜仲、猪苓、黄芪等。
光伏扶贫：是指光伏扶贫产业发展项目，依靠光伏发电为贫困地区群众提供便利清节新能源。
旅游扶贫：是指贫困地区依靠丰富的旅游资源，兴办旅游经济实体或者发展旅游周边产业，形成区域支柱发展产业，实现贫困地区居民和贫困人口收入增加，生产生活条件改善脱贫致富。
“一标三实”信息采集入户登记表
公民身份号码
联系方式
代管人姓名
公民身份号码
联系方式
租赁人姓名
公民身份号码
联系方式
实有单位信息
单位名称
单位类别
□机关团体 □事业单位 □企业单位 □其他
组织机构代码
联系电话
是否有职工宿舍： □是 □否
是否有外来务工人员： □是 □否
法定代表人（负责人）姓名
公民身份号码
证件种类
证件三实”信息采集入户登记表
实
有
房
屋
信
息
房屋地址
街路巷门号小区幢单元号
街路巷名称是否为非正式命名：□是□否
门楼牌是否临时编制：□是□否
居住现状
□自用 □租用 □自住/租用 □借用 □空置 ○家庭租住 ○群租
是否签订治安责任书
□是□否
安全设施是否到位
□是□否
房屋类别
□单元（公寓）楼□筒子楼 □别墅 □平房 □自建楼 □四合院 □其他
房屋间数
间
房屋面积
平方米
房屋用途
□住宅 □工业（交通、仓储） □商业（金融、信息） □办公 □文化（娱乐、体育）□教育（医疗、卫生、科研） □其他
房屋性质
□国有房产□集体所有房产□私有房产□联营企业房产□股份制企业房产□港澳台胞房产□涉外房产□其他
居住（从业）人数：人
境内：人；境外人；无户口人
贫困户信息采集表完整
务工时间
务工企业名称或务工内容
号码
1
个月
2
个月
3
个月
致贫原因
主要致贫原因(单选)
□因病□因残□因学□因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足
其他致贫原因(最多选两项)
□因病□因残□因学□因灾□因婚□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足
收入情况
工资性收入： 元
元
计划生育金：元
元
退休金：元
元
生产经营性收入：元
元
低保金： 元
元
生态补偿金：元
元
财产性收入： 元
元
五保金： 元
元
其他转移性收入：元
元
转移性收入： 元
元
养老保险金：元
元
生产经营性支出： 元
元
生产生活条件
耕地面积：亩
水田有效灌溉面积： 亩
林地面积：亩
亩
退耕还林面积：亩
亩
林果面积：亩
帮扶开始时间
帮扶结束时间
技术特长
行政级别
性别
政治面貌
学历
证件号码
联系 号
年
年
易地搬迁
是否搬迁户（单选）：□是□否
搬迁方式（单选）：□行政区整体搬迁□自然村（村民小组）整体搬迁□建档立卡贫困户个别搬迁
安置方式（单选）：□集中安置 □分散安置
A19是否军烈属：□是□否
A20是否独生子女户： □是□否
A21是否双女户：□是□否
二、家庭成员信息
序号
A1姓名
A2性别
A3证件号码
A4与户主关系
最新“一标三实”信息采集入户登记表
间
房屋面积
平方米
房屋用途
□住宅 □工业（交通、仓储） □商业（金融、信息） □办公 □文化（娱乐、体育）□教育（医疗、卫生、科研） □其他
房屋性质
□国有房产□集体所有房产□私有房产□联营企业房产□股份制企业房产□港澳台胞房产□涉外房产□其他
居住（从业）人数：人
境内：人；境外人；无户口人
房东姓名
公民身份号码
联系方式
代管人姓名
公民身份号码
联系方式
租赁人姓名
公民身份号码
联系方式
实有单位信息
单位名称
单位类别
□机关团体 □事业单位 □企业单位 □其他
组织机构代码
联系电话
是否有职工宿舍： □是 □否
是否有外来务工人员： □是 □否
法定代表人（负责人）姓名
公民身份号码
证件种类
证件Байду номын сангаас码
联系电话
实有人员信息
“一标三实”信息采集入户登记表
实
有
房
屋
信
息
房屋地址
街路巷门号小区幢单元号
街路巷名称是否为非正式命名：□是□否
门楼牌是否临时编制：□是□否
居住现状
□自用 □租用 □自住/租用 □借用 □空置 ○家庭租住 ○群租
是否签订治安责任书
□是□否
安全设施是否到位
□是□否
房屋类别
□单元（公寓）楼□筒子楼 □别墅 □平房 □自建楼 □四合院 □其他
姓名
公民身份号码
户籍地址
与户主关系
服务处所
联系电话
区（县）乡镇（街道）社区居（村）委会
采集人：采集时间： 年 月 日 审核人：
地名普查培训(表格填写)
图名图号（年版），填该地名所在地形图（1：1万、1：5 万）上的图名图号，均在图的正上方。年版在左下方。
7、“比例尺”栏。
比例尺，填该地名所在图的比例尺（1：1万）。图上没有该 实体名称的则不填写。
地名代码的具体格式
第一段 第二段 第三段
（地名属性 类别代码）
第四段
（附加码）
（县级以上行政 （县级以下行政 区划代码） 区划代码）
口口口口口口———口口口—————口口口口口———口口口口口口 如：瑞安市安阳街道丹枫苑 330381 001 22100 000001
2、“标准名称”栏。
标准名称，指经过地名普查后确定的标准名 称，可认为是当地约定俗成的地名或经过有 关部门审批的地名均为标准名称。使用规范 汉字，不用生僻字（含方言字、土俗字）、 自造字、错别字、旧体字和异体字等。该栏 为必填栏。 容易混淆的概念：行政区域与单位。（应分 别填报）
使用时间，填“现今地名”或“历史地名”。
11、“命名时间”栏。
命名时间，填标准名称经批准命名的日期。
12、“密级”栏。
密级，指该地名及信息的保密范围，分为不保密、秘密、 机密和绝密四种，可选择其中一种。若密级不明确，可选 择"秘密"。
13、“设立年份”、“ 废止年份”栏。
填地名标志的设立、废止时间。
23、“地理实体信息”栏。
概述该地理实体除名称以外的相关属性信息。 该栏为必填栏。
如：慈溪位于东海之滨、杭州湾南岸，东离宁波60公里， 北距上海148公里，西至杭州138公里，是长三角地区 大上海经济圈南翼重要的工商名城，也是国务院批准 的沿海经济开放区之一，杭州湾跨海大桥建成后，已 是宁波北接上海的门户和杭州湾南翼重要交通节点。
浦口区新建农村无害化卫生户厕登记表
填表说明：4—10项在相应栏内打“√”：11项取缔打“√”未取缔打“×”制表人：审核人：村负责人签名（公章）：镇街审核人签名（公章）填表说明：4—10项在相应栏内打“√”：11项取缔打“√”未取缔打“×”制表人：审核人：村负责人签名（公章）：镇街审核人签名（公章）填表说明：4—10项在相应栏内打“√”：11项取缔打“√”未取缔打“×”制表人：审核人：村负责人签名（公章）：镇街审核人签名（公章）填表说明：4—10项在相应栏内打“√”：11项取缔打“√”未取缔打“×”制表人：审核人：村负责人签名（公章）：镇街审核人签名（公章）填表说明：4—10项在相应栏内打“√”：11项取缔打“√”未取缔打“×”制表人：审核人：村负责人签名（公章）：镇街审核人签名（公章）填表说明：4—10项在相应栏内打“√”：11项取缔打“√”未取缔打“×”制表人：审核人：村负责人签名（公章）：镇街审核人签名（公章）填表说明：4—10项在相应栏内打“√”：11项取缔打“√”未取缔打“×”制表人：审核人：村负责人签名（公章）：镇街审核人签名（公章）填表说明：4—10项在相应栏内打“√”：11项取缔打“√”未取缔打“×”制表人：审核人：村负责人签名（公章）：镇街审核人签名（公章）填表说明：4—10项在相应栏内打“√”：11项取缔打“√”未取缔打“×”制表人：审核人：村负责人签名（公章）：镇街审核人签名（公章）填表说明：4—10项在相应栏内打“√”：11项取缔打“√”未取缔打“×”制表人：审核人：村负责人签名（公章）：镇街审核人签名（公章）填表说明：4—10项在相应栏内打“√”：11项取缔打“√”未取缔打“×”制表人：审核人：村负责人签名（公章）：镇街审核人签名（公章）填表说明：4—10项在相应栏内打“√”：11项取缔打“√”未取缔打“×”制表人：审核人：村负责人签名（公章）：镇街审核人签名（公章）填表说明：4—10项在相应栏内打“√”：11项取缔打“√”未取缔打“×”制表人：审核人：村负责人签名（公章）：镇街审核人签名（公章）填表说明：4—10项在相应栏内打“√”：11项取缔打“√”未取缔打“×”制表人：审核人：村负责人签名（公章）：镇街审核人签名（公章）填表说明：4—10项在相应栏内打“√”：11项取缔打“√”未取缔打“×”制表人：审核人：村负责人签名（公章）：镇街审核人签名（公章）填表说明：4—10项在相应栏内打“√”：11项取缔打“√”未取缔打“×”制表人：审核人：村负责人签名（公章）：镇街审核人签名（公章）填表说明：4—10项在相应栏内打“√”：11项取缔打“√”未取缔打“×”制表人：审核人：村负责人签名（公章）：镇街审核人签名（公章）填表说明：4—10项在相应栏内打“√”：11项取缔打“√”未取缔打“×”制表人：审核人：村负责人签名（公章）：镇街审核人签名（公章）浦口区新建农村无害化卫生户厕登记表填表说明：4—10项在相应栏内打“√”：11项取缔打“√”未取缔打“×”制表人：审核人：村负责人签名（公章）：镇街审核人签名（公章）浦口区新建农村无害化卫生户厕登记表填表说明：4—10项在相应栏内打“√”：11项取缔打“√”未取缔打“×”制表人：审核人：村负责人签名（公章）：镇街审核人签名（公章）浦口区新建农村无害化卫生户厕登记表填表说明：4—10项在相应栏内打“√”：11项取缔打“√”未取缔打“×”。
一标三实采集表(最新)
承租（借）人姓名
承租（借）人身份证号码 证件种类及号码
序号
姓名
性别
出生日期
证件种类及号码
民族
文化程度
联系电话
人员身份
人员情况
人口分类 本地户籍人口（人房一致 人房不一致）未落户人员 非本地户籍人口（跨县、市、区跨市、州跨省、直辖市、自治区） 本地户籍人口（人房一致 人房不一致）未落户人员 非本地户籍人口（跨县、市、区跨市、州跨省、直辖市、自治区） 本地户籍人口（人房一致 人房不一致）未落户人员 非本地户籍人口（跨县、市、区跨市、州跨省、直辖市、自治区） 本地户籍人口（人房一致 人房不一致）未落户人员 非本地户籍人口（跨县、市、区跨市、州跨省、直辖市、自治区）
采集单位：
审核人：
采集对象：
填表日期：
年
月
日
实有房屋、实有人口信息采集表
街（路、巷、小区名称） 房屋地址 自然村（队、组、社） 姓名 托管人 门（楼）牌号 （＋附号） 身份证号码 楼(栋号） 联系方式 单元 层 室 临 与房主关系 门（楼）牌号 （＋附号） 楼(栋号) 单元 层 室 临
姓名 房主信息
证件类型及号码
联系方式
房屋租（借）用信息 租（借）用 起使日期 年 月 日 租（借）用终止日期 性别 年 民族 月 日 租用类型 职业 从业单位 合租房 整租房 联系方式 混住房 其他 与房主关系
1
2
3
4
5
填表说明
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
1.人员身份填写选项数字即可：1.人大代表2.政协委员3.民主党派4.宗教人士5.其他； 2.人员情况填写选项数字即可：1.空巢老人2.留守儿童3.上门女婿4.其他； 3.文化程度填写选项数字即可：1.文盲2.小学3.初中4.高中5.中专6.大专 7.大学本科8.硕士9.博士10其他。
副本张庄小学学籍总表
男 女 男 男 男 女 女 女 男 男 女 男 男
龙
10511090012 吴吉鹏 10511090013 唐豆生 10511090014 王雪蓉 10511090015 蔡晴雯 10511090016 蔡昱雯 10511090017 陈金梁 10511090018 陈金柱 10511090019 赵春晶 10511080001 10511080002
2组 1组 5组 5组 6组 10组 10组 3组 10组 5组 6组 7组 3组 7组 1组 3组 6组 6组
张义镇 张义镇 张义镇 张义镇 张义镇 张义镇 张义镇 张义镇 张义镇 张义镇 张义镇 张义镇 张义镇 张义镇 张义镇 张义镇 张义镇 张义镇
农村 健康 农村 健康 农村 健康 农村 健康 农村 健康 农村 健康 农村 健康 农村 健康 农村 健康 农村 健康 农村 健康 农村 健康 农村 健康 农村 农村 健康 健康
620602200603305792 622301200608208093 622301200605158009 622301200603298093 620602200609075799 620602200604215801 62230120060102809X 620602200604115800 62060220061027586X 620602200610045820 620602200610265848 620602200710175797 620602200610265792 620602200611125791
文 斌 孙国杰 唐文静 陈金燕 唐福生 严炜山 严永飞 李晓峰 杨国斌 唐泽生 郭玉梅 唐海桃 唐岳生 文 超 蔡栋山
唐琦生 苏 瑞
622301200207248094 622301200211098092 62230120020510816x 622301200103248102 622301200205108178 622301200203188098 622301200301068110 622301200104068090 622301200204108117 622301200303288096
{培训管理套表}地名普查培训表格填写
（省测绘局，近5年内生产，现势性一般）
几个述语:
二、图上表示的地名
国家地名数据库矢量图和普查成果图上标绘 的内容是：
1.按地名分类将行政区域、区域性群众自治 组织辖区、非行政区域、居民点、纪念地、旅游 胜地、海域、水系、陆地地形等类的标准地名。
2.城区街、路、巷、胡同、里弄等地名，以 普查成果图能表示为原则，选择主要的标绘，其 他具有地名意义的交通运输设施，水利、电力、 通信设施、建筑物、单位名称等地名根据图面承 载情况可选择标绘，也可不标绘图上，未在普查 成果图上标注的地名，也要填写地名成果表，并 录入国家地名数据库。
24、“多媒体信息”栏。
指普查期间搜集的照片、图片、录音、录像等资料。
25、“其他信息”栏。
指对一些在上述栏目中无法填注、又必须加以说明的问题。
26、“资料来源及出处”栏。
指“地名含义”、“历史沿革”和“地理实体信息”栏中所 用的资料，来自何书、何图、文件、档案、文物资料和具体 的单位部门；或者填写这三栏中的结论，是根据何种资料而 来。如资料来源出处较多，可只填写较重要资料的来源出处。
整饰：地名普查成果图处整饰内容包括：成果
图名称、标绘者、检查者、验收者、时间、密级、 编号、单位及印章、单位负责人签字等。
归档：地名普查成果图一式四套， 民政部
（海洋局），省级地名主管部门、地市级地名主 管部门和县、市、区地名主管部门各一套。
九、地名在矢量图上注记 要求
地名在矢量地形图上注记 的位置，点状地名按位置点的右、 上、左、下顺序选位注记，线状 地名按地物走向散列式注记，面 状地名在范围内或中心处注记。 注记不能压盖地名位置图式符号。
由市普查办统一填写） 。
国家免疫规划疫苗常规接种情况报表
2013 年 12 月国家免疫规划疫苗常规接种情况报表（合计）（省、市、县、乡级及接种门诊汇总、上报使用）河南省 商丘 市 夏邑 县（市、区） 火店 乡（镇、街道办事处） 本月应报单位数 34 本月实报单位数 34 报告率 100 %①乡级防保组织每月5日前汇总上月数据上报县级疾病预防控制机构，县级疾病预防控制机松每月10日前录入上报《中国免疫规划监测信息管理系统》（4.0以上版)，市级审核辖区数据并于15日前报告省级。
②HepB为乙肝、BCG为卡介苗、PV为脊灰、DPT为百白破、DT为白破、MCV为含麻疹成分疫苗、MR为麻风、MMR为麻腮风、MM为麻腮、MV为麻疹、MenA为A群流脑、MenAC为A+C群流脑、JE-1为乙脑减毒、HepA-1为甲肝减毒。
③本地：指居住≥3个月的适龄儿童。
填表人：王永光 审核人： 填报单位（印章） 填报日期： 2014 年 01月 02 日河南省疾病预防控制中心印制河南省 商丘 市 夏邑 县（市、区） 火店 乡（镇、街道办事处） 本月应报单位数 34 本月实报单位数 34 报告率 100 %①乡级防保组织每月5日前汇总上月数据上报县级疾病预防控制机构，县级疾病预防控制机松每月10日前录入上报《中国免疫规划监测信息管理系统》（4.0以上版)，市级审核辖区数据并于15日前报告省级。
②HepB为乙肝、BCG为卡介苗、PV为脊灰、DPT为百白破、DT为白破、MCV为含麻疹成分疫苗、MR为麻风、MMR为麻腮风、MM为麻腮、MV为麻疹、MenA为A群流脑、MenAC为A+C群流脑、JE-1为乙脑减毒、HepA-1为甲肝减毒。
③本地：指居住≥3个月的适龄儿童。
填表人：王永光 审核人： 填报单位（印章） 填报日期： 2014 年 01 月 02 日河南省疾病预防控制中心印制河南省 商丘 市 夏邑 县（市、区） 火店 乡（镇、街道办事处） 本月应报单位数 34 本月实报单位数 34 报告率 100 %①乡级防保组织每月5日前汇总上月数据上报县级疾病预防控制机构，县级疾病预防控制机松每月10日前录入上报《中国免疫规划监测信息管理系统》（4.0以上版)，市级审核辖区数据并于15日前报告省级。
入户信息采集表(常住)
采集人：家庭电话手机职业
服务处所姓 名与户主
关系职业服务处所特长户主基
本情况
社区警务室入户走访信息采集表（常住户）
地址： 路（街、小区、村） 号楼（院、组） 号
备注
数量价值贵重物
品名称
颜色型号联系电话、QQ 体表特征家庭其
他成员
常住户口所在地居 民 身 份 证 号填表说明：与户主关系填写户主、妻、子等，职业填写本人所做的具体工作，如记者、科员、厨师、司机、个体卖菜等，特长填写驾驶、绘画、书法、木工、修锁、化验、民族语言等，体表特征填写瞎眼、兔唇、刀疤、纹身等，贵重物品主要登记机动车辆、电脑、金饰品等。
特长QQ 体表特征户主姓名联系电话身份证号常住户口所在地。
张庄初小交证统计表
2013.7
姓名
身份证
医疗保险卡
医疗保险证
医疗保险病厉本
宋灿坤
高恩河
范其金
徐书清
刘沛胜
徐庆昌
宿允芳
秦连祥
夏淑玉
边秀芬
刘根胜
魏文治
景彦波
夏君瑞
李荣生
赵步升
超宪彪
路振胜
王殿君
刘俊元
刘振山
李征荣
周连平
张万仓
王子超
尤洪超
尤其山
张桂阁
张风英
注：刘俊元，离休，有定额包干协议，没有医疗保险卡、医疗保险证。李荣泉自己交安老师。
张庄初小交证统计表（在职）
2013.7
姓名身份证ຫໍສະໝຸດ 医疗保险卡医疗保险证
医疗保险病厉本
刘春生
张红娟
韩玲
张振义
张俊林
刘俊凤
刘艳丽
夏红俊
刘振武
张瑞来
陈金敏
王君山
王春泉
王世俊
李海胜
周桂芹
附表1踏查记录表
附表1 踏查记录表县名称：县代码：乡镇名称：乡镇代码：踏查路线编号：调查面积：填表说明：1. 此表按踏查路线填写，每一踏查路线填写一张表，踏查点是踏查线路上的一个调查点。
2. 县名称和代码:按《中华人民共和国行政区划代码》（GB／T 2260—2007）规定的内容填写。
乡镇名称和代码，按《县以下行政区划代码编码规则》(GB/T10114-2003)执行。
3. 经度：格式为EDDD°FF′MM.M″，其中“E”为“东经”的缩写，DDD为度，FF为分，MM.M为秒；纬度：格式为NDD°FF′MM.M″，其中“N”为“北纬”的缩写，DD为度，FF为分，MM.M为秒；海拔：数据格式为保留1位小数的实数，单位为米（m）。
4.“林分组成”填写此林分的主要树种组成；“有害生物种类”填写在此踏查点发现的林业有害生物种类，可只填中文名，每种填一栏，若未发现有害生物，填“无”；“寄主植物”填写植物的中文名称，寄主植物多时，可加附页；“危害部位”填写“干部、枝梢部、叶部、根部、种实”等；需要设置标准地调查的，在“□”里打√，并记录标准地编号。
5. 若为2003年以后发现的从国（境）外或从省级行政区外传入的林业有害生物，在备注一栏填入其传入地、发现时间、传入途径，以及对当地经济、生态、社会影响等。
附表2标准地调查记录表县名称：县代码：乡镇名称：乡镇代码：标准地编号：标准地所在小班（林班）：标准地面积（亩）：代表面积（亩）：经度：纬度：海拔：填表说明：1. 此表为每一标准地详查所发现的所有林业有害生物记录表。
标准地编号和踏查记录表中的标准地编号一致。
2. 县名称和代码:按《中华人民共和国行政区划代码》（GB／T 2260—2007）规定的内容填写；乡镇名称和代码，按《县以下行政区划代码编码规则》(GB/T10114-2003)执行。
3. 经度：格式为EDDD°FF′MM.M″，其中“E”为“东经”的缩写，DDD为度，FF为分，MM.M为秒；纬度：格式为NDD°FF′MM.M″，其中“N”为“北纬”的缩写，DD为度，FF为分，MM.M为秒；海拔：数据格式为保留1位小数的实数，单位为米（m）。
农村网格化管理基础信息采集表
农村网格化管理基础信息采集表住址：街（乡镇）村网格村民小组（湾）号小区栋单元楼室( 公安部门核定标准地址： )人口信息姓名性别与户主关系与房主关系身份证号/ 户照/军官证政治面貌民族文化程度户籍所在地联系方式婚姻状况是否低保是否参加农村医疗保险工作单位（就读学校）及地址兵役情况人员类别/劳动技能生产生活信息自来水□开通□未开通厕所□有□无机动车□有□无车牌号码：大型农机具品牌名称：购买时间：跨地作业：□是□否土地经营权证土地经营权证编号：实有耕地面积：退耕还林面积：山林林权证山林林权证编号：实有山林面积：退耕还林面积：水面承包经营水面面积：承包起止时间：基础信息房屋类型□自住房□公房□出租房□门面房□空置房□借住房□其他土地使用证房主姓名房屋结构土地使用证编号房屋产权证编号房屋建筑面积土地使用面积未办证原因：不符合规划□未申请□未批先建□一户多宅□其他□危房：□是□否外出人员流出时间：流向市县：流出原因：流入人员流入时间：原籍：居住证办理情况：□办理□未办理留守儿童：姓名性别年龄就读学校是否住读上学交通方式留守妇女：姓名年龄空巢老人：姓名性别年龄代管人姓名联系方式说明：一、人员类别是指：1、残疾人；2、吸毒人员；3、艾滋病人；4、精神障碍患者；5、服刑在教人员；6、刑释解教人员；7、低保；8、社会闲散青少年；9、流浪儿童；10、服刑在教未成年子女；11、边缘青少年；12、社区矫正对象；13、留守妇女；14、留守儿童；15、空巢老人；16、邪教习练人员。
填写时用数字表示人员类别，一人可使用多数字表示多类别。
二、婚姻状况只需填写（未、已、离），是否低保只需填写（是、否），是否参加农村医疗保险只需填写（是，否），方框（□）内填写√。
采集人（网格员）：采集时间：户主签名：初审人（村负责人）：复审（驻村工作组负责人）：。
农村网格化管理基础信息采集表0306
状况
居住
方式
社会
保障
患病程度(轻或重)
监护人姓名
监护人身份证号
监护人
联系电话
采集人：采集时间：年月日审核人：
林权证
林权证编号
实有面积
流转情况
人员分类信息
流动人员
姓 名
流入或
外出
流入或外出原因
流入或
外出时间
当前地址（详细到镇村）
留守儿童
姓 名
监护人
姓名
与儿童关系
联系电话
是否
上学
所在学校
是否住读
空巢老人
姓名
年龄
代管人姓名
联系电话
刑满释放
人员
姓名
释放时间
入狱
事由
亲属姓名
与亲属
关系
亲属联系
电话
备注
精神疾病
患者
姓名
农村网格化管理基础信息采集表
镇（区、办事处）村（分场、社区）组号 网格编号：网格员姓名：
人口信息
户主信息
姓 名
性 别
与户主关系
身份证号
户籍详址
现住详址
联系电话
工作单位及职业/就读学校
平均月收入(元)
家庭成员
农户生产生活信息
管道自来水
开通□
未通□
宽带网
开通□
未通□
天然气
开通□
未通□
通电质量： 好□中□差□
电视机数量：
电脑数量:
冰箱数量：
空调数量：
太阳能热水器数量：
农用动力机数量：
耕牛数量：
能繁母猪数量：
交通工具
摩托车数量： 号牌：型号：有无驾驶证：有□无□
新冠疫苗接种档案信息采集表
登记时间：
基本
信息
姓名： 性别： 年龄：
身份证： 联系电话：
现住地址： 单位:
所属人群
老年人 高血压 糖重： 血压值：
1.吸烟： 否 是喝酒： 否 是
2.是否有食物药物过敏 否 是
3.最近半个月内是否打过其他针（疫苗、胸腺五肽）?
否 是
4.有没有慢性病、恶性肿瘤、免疫缺陷等疾病？
无 有
5..是否在备孕/怀孕/哺乳期 否 是
…………………………………………………………………………
接种后注意事项
1、接种疫苗后，必须在接种单位留观30分钟；
2、本周内避免饮酒，生活规律，避免熬夜；
3、接种疫苗后3天内多饮水，避免剧烈运动和泡温泉或游泳等；
4、第二针与第一针间隔时间为21-56天。