VA--ECMO-龙村
VA-ECMO治疗策略
• 结合了VV-ECMO和 VA-ECMO的优势 • 同时提供呼吸和循环 的支持
降低左心室后负荷
• 血管扩张剂 • IABP： 降低左心室后负荷 提供搏动性血流，改善脑血流 • Impella： 左心室辅助
总 结
• VA-ECMO：让心肺休息
• 充分的前治疗无效，尽早应用
• 左心功能和Harlequin综合症
呼吸循环支持 严重并发症 高病死率
ELSO指南中关于成人循环衰竭 • 充分的容量复苏后仍出现低心输出量和低 血压为特征的灌注不足的表现。 • 充分的升压/强心药物应用以及IABP支持下 仍有休克。
• 充分的ECMO前治疗：容量；药物；IABP
及时应用ECMO改善预后
• 适量正性肌力药物及IABP支持辅助下，CI 仍持续低于2.0L/min.m2时，应考虑使用 ECMO[1] • 心脏术后低心排患者此时进行ECMO支持， 生存率可提高40%以上[2]
VA-ECMO（上半身插管）
• 优点：适用于心脏功能不全同时合并肺功 能不全的情况，对主动脉弓各分支及远端 提供良好灌注。
• 缺点：多用于婴幼儿，非搏动灌注成分较 多，提高主动脉内压力，增加心脏后负荷， 插管拔管操作较复杂
VA ECMO（中心插管）来自• 改善心脑氧供 • 创伤大，适合术 中应用
三插管（VAV-ECMO）
成人体外膜氧合循环辅助专家共识
• 患者处于难以纠正的心源性休克（CS）状 态，且无ECMO辅助禁忌证时，建议尽早 行ECMO辅助。
• 医院内心脏骤停（IHCA）患者，常规CPR 抢救持续10min仍未能恢复有效自主循环， 且无ECMO辅助禁忌证时，可立刻启动 ECPR抢救流程。
充分的ECMO前治疗是前提
ECMO的基本方式
最新ECMO-ECMO定义及发展
对于一些心肺功能没有恢复可能的病 例，仍能通过日益强大的移植技术来 脱离ECMO达到康复。这就使一些被 认为是禁忌症的疾患仍可延伸使用 ECMO技术，并与移植技术结合形成 一个理想的救治过程，甚至促进了移 植技术的发展。这也很容易理解并形 成了一个趋势——人工脏器在移植技 术中的重要地位。
结束语
定的生命支持，缩短器官缺氧时间。呼吸功能衰竭 需要支持时间长，一般选择V-V转流，氧合器首选 硅胶膜式氧合器。对于肺挫伤首选V-A转流方法， 可减少肺血流，同时可应对可能发生的肺出血。
4、各种严重威胁呼吸循环功能的疾患、 酸碱电解质重度失衡、重症哮喘、溺 水、冻伤、外伤、感染。这些是常见 的ECMO治疗适应症。有的虽然心肺 功能尚好，但心肺功能随时可受原发 病影响。可导致功能下降甚至丧失。 出于保障可预见性地实施ECMO支持， 或准备随时实施。
手术或冠状动脉脉支架植入术是可迅 速恢复心功能的。此治疗路径的关键 是：①确认排除脑损伤引起的心跳骤 停；②迅速有效的心肺复苏，迅速的 ECMO启动，保护重要脏器功能；③ 及时的后续治疗。由于脑功能的丧失 使一切治疗失去意义，在这一临床路 径中脑功能的确定丧失，是终止 ECMO的重要指征之一。
2、急有心跳骤停的可能。ECMO可改善其他 器官及心脏本身的氧合血供，控制了心跳骤 停的风险。常见于重症爆发性心肌炎、心脏 外科手术后、急性心肌梗塞。需要进一步治 疗，必要时进行手术治疗。在ECMO实施同 时可实施主动脉内球囊反搏(IABP)可减轻心 脏后负荷，改善冠脉循环，改善微循环，减 轻肺水肿，促进心功能恢复。同时主动脉内 球囊反搏(IABP)可作为脱离ECMO系统的过 渡措施。
而在病情的变化过程中还可能不断更 改转流方式。例如在心肺功能衰竭急 救过程中选择了V-A转流方法，经过治 疗心功能恢复而肺还需要时间恢复。 为了肺功能的快速恢复，转为V-V模式。 不合理的模式选择则可能促进原发症 的进展，
VA-ECMO患者的血流动力学监测
乳酸监测乳酸是厌氧糖酵解的代谢产物，也是供氧不⾜的指标。
⼀般认为危重病患者⾎清乳酸⽔平升⾼，主要是由于循环衰竭引起的缺氧所致。
休克初期的⾼乳酸⾎症可能反映组织灌注不⾜，并与死亡率升⾼有关。
ECMO使⽤后早期⾎清乳酸⽔平升⾼与死亡率增加有关。
此外，乳酸清除率也有助于监测对治疗的反应情况。
越来越多的证据表明，使⽤ECMO后乳酸⽔平的变化是重要的预后因素。
然⽽，值得注意的是，供氧不⾜或灌流不⾜并不是⾼乳酸⾎症的唯⼀原因。
外源性⼉茶酚胺、应激或肝功能受损也会影响乳酸⽔平。
此外，乳酸清除率低表明存在严重的微⾎管功能障碍。
混合静脉⾎氧饱和度和中⼼静脉⾎氧饱和度来⾃肺动脉的SvO2，作为组织氧合的间接指标，是感染性和⼼源性休克死亡率的独⽴预测因⼦。
ScvO2作为替代与SvO2密切相关。
尽管ScvO2作为感染性休克复苏的靶点仍然存在争议，但在不同的临床环境中，监测ScvO2⽔平仍然被认为是评估氧输送和消耗平衡的⼀种简单⽅法。
ScvO2<70%表明氧供和氧耗的不匹配。
感染性休克患者早期低的ScvO2与死亡率相关。
对于VA-ECMO患者，ECMO回路提供了⼀个实时、连续分析静脉⾎氧饱和度的平台。
ECMO回路的膜前饱和度接近ScvO2，反映了VA-ECMO上组织氧合的充分性。
低ScvO2⽔平是氧⽓供应不⾜的重要警告信号。
⼀些报告显⽰低ScvO2⽔平与VA-ECMO患者的死亡率相关。
ScvO2降低的原因是氧输送减少或摄取量增加。
氧输送减少是由于⼼源性休克时的低⼼输出量或呼吸衰竭时的严重缺氧所致。
通过增加ECMO流量，维持⾜够的MAP、氧合、⼼输出量和⾎红蛋⽩⽔平，可以增加氧⽓供应。
氧耗增加的主要原因是代谢率增加或脓毒症。
可能需要采取包括镇静和降温在内的降低代谢的⽅法。
区域组织氧饱和度(RStO2)接受ECMO的患者有神经系统并发症，包括缺⾎性/出⾎性中风或癫痫发作，这些并发症与更长的住院时间和更⾼的死亡率相关。
由于患者通常在VA-ECMO⽀持期间使⽤镇静剂，传统的临床神经学检查并不总是可⾏。
成人体外膜肺氧合支持过程中高胆红素血症的发生率、危险因素及结局
成人体外膜肺氧合支持过程中高胆红素血症的发生率、危险因素及结局吕琳;胡强;姚婧鑫;高国栋;龙村;黑飞龙;吉冰洋;刘晋萍;于坤;胡金晓【摘要】目的探讨成人体外膜肺氧合(ECMO)患者高胆红素血症的发生率、危险因素及结局.方法回顾分析阜外医院89例接受ECMO辅助支持的成人心脏病患者.所有患者分成正常组、高胆红素组、严重高胆红素组.进行多元线性回归分析时,非正态分布变量需要进行对数转换.结果高胆红素血症的发生率为73％,其中高胆红素组30例,严重高胆红素组35例.多元线性回归模型显示,lg(最高TBIL+1)和lg(最高天冬氨酸转氨酶+1)(P=0.001)、lg(最高游离血红蛋白+1)(P=0.003)、ECMO支持前TBIL(P=0.009)有相关性.二元相关系数分析显示,最高TBIL和ECMO支持前TBIL(P=0.011)、最高天冬氨酸转氨酶(P=0.004)、最高游离血红蛋白(P<0.001)具有线性相关.严重高胆红素组在ECMO辅助期间血小板数量低,且院内存活率低于其他2组.结论高胆红素血症在ECMO辅助期间比较常见.严重高胆红素血症与血小板数量下降和高院内死亡率有关.溶血、肝功能障碍、ECMO前高TBIL是ECMO辅助期间高胆红素血症的危险因素.%Objective To explore the incidence rate,risk factors and outcome of hyperbilirubinemia in adult cardiac patients supported by extracorporeal membraneoxygenation(ECMO).Methods Clinical data of 89 adult cardiac patients with ECMO in Fuwai Hospital were retrospectively analyzed.All patients were divided into normal group,high bilirubin group and severe high bilirubin group.In a multiple linear regression analysis,logarithmic transformation was performed for non-normally distributed variables.Results The incidence rate of hyperbilirubinemia was 73％,including 30 cases in highbilirubin group and 35 cases in severe high bilirubin group.A multiple linear regression analysis showed that lg(peak TBIL+1)was significantly associated with lg(peak AST+1)(P=0.001),lg(peak free hemoglobin+1)(P=0.003)and TBIL before ECMO(P=0.009).There was also a linear correlation between peak TBIL and TBIL before ECMOsupport(P=0.011),peak AST(P=0.004)and peak free hemoglobin during ECMO(P<0.001).The patients in severe high bilirubin group had lower platelets during ECMO,and the survival rate was the lowest.Conclusion Hyperbilirubinemia remains common in patients with ECMO,and is associated with low platelet and a high rate of in-hospitalmortality.Hemolysis and liver dysfunction during ECMO support and high bilirubin level before ECMO are risk factors of hyperbilirubinemia.【期刊名称】《实用临床医药杂志》【年(卷),期】2017(021)013【总页数】5页(P56-60)【关键词】体外膜肺氧合;高胆红素血症;危险因素【作者】吕琳;胡强;姚婧鑫;高国栋;龙村;黑飞龙;吉冰洋;刘晋萍;于坤;胡金晓【作者单位】国家心血管病中心北京协和医学院中国医学科学院阜外医院体外循环中心,北京,100037;国家心血管病中心北京协和医学院中国医学科学院阜外医院体外循环中心,北京,100037;国家心血管病中心北京协和医学院中国医学科学院阜外医院体外循环中心,北京,100037;国家心血管病中心北京协和医学院中国医学科学院阜外医院体外循环中心,北京,100037;国家心血管病中心北京协和医学院中国医学科学院阜外医院体外循环中心,北京,100037;国家心血管病中心北京协和医学院中国医学科学院阜外医院体外循环中心,北京,100037;国家心血管病中心北京协和医学院中国医学科学院阜外医院体外循环中心,北京,100037;国家心血管病中心北京协和医学院中国医学科学院阜外医院体外循环中心,北京,100037;国家心血管病中心北京协和医学院中国医学科学院阜外医院体外循环中心,北京,100037;国家心血管病中心北京协和医学院中国医学科学院阜外医院体外循环中心,北京,100037【正文语种】中文【中图分类】R563.8体外膜肺氧合(ECMO)广泛应用于难治性心/肺衰竭患者的支持。
郑大二附院进修总结 - 副本
经口气管插管的固定
精密集尿袋 防逆流集尿袋
02 ECMO的介绍
(extracorporeal membrane oxygenation)
ECMO是体外膜肺氧合 (extracorporeal membrane oxygenation) 它是走出心脏手术室的体外循环技术。 ECMO是中短期心肺辅助技术，它在危重症心肺功能衰竭中疗效肯定。
简单地说， ECMO 治疗是先将体内静脉血液引流至体外， 然后由离心泵 将血泵入氧合器， 经过特殊材质人工心肺旁路即膜肺将血液氧合排出二氧化碳 ( CO2 ) 并加温后再通过另一路管道回 输患者体内， 起到部分心肺功 能替代作用， 维持人体脏器组 织氧合血供 ，为心肺功能恢复 赢得宝贵时间。
(extracorporeal membrane oxygenation)
后期管理（5天后）：ECMO撤机问题，撤机前需经过严密的评估，了解有无影 响撤机的因素存在（基础疾病的控制、心肺功能恢复的情 况等），逐步降低ECMO的支持条件，做撤机试验。
1·全国ECMO病例统计的数据是8000多例，河南，2019年，全省 超过了1/10，走在了全国的前列。
2·目前ecmo设备在全国是400多台，其中分布在300家医院。 3·郑二设备20台，目前全国单病区最多的。
其中博士学位3名，硕士学位9名,医生共40余人。护士120余 人，副主任护师2名，ECMO灌注师5名，主管护师15名。 床位医护比例接近 1:1:3
刘小军 主任医师 教授 硕士研究生导师 郑州大学第二附属医院重症医学科主任 河南省ECMO首席专家 中华医学会重症医学分会 全国委员 中国医师协会重症医师分会 全国委员 河南省医学会重症医学分会 副主任委员 河南省医师协会重症医师分会 副会长 河南省生命关怀协会体外生命支持专业委员会 主任委 员 中国医师协会体外生命支持分会 全国委员 全国“卫生计生系统先进工作者” 河南省首届“医德医风标兵” 河南省台前县人民医院名誉院长
VA-ECMO的建立和管理概述-云阜
Anti-Xa
0.3～0.7U/ml
Fibrinogen
> 100mg/dL
Platelet
> 50～80×109/L
ATⅢ activity
> 80% or > 0.5u/ml
Heparin CONC 0.2～0.4U/ml
TEG、Sonoclot、 null ROTEM
频度 每 2～4H
每12～24H
ECMO管理概述
流量：2.5L以上，70%全流量支持 通气：气血比 1:1-1：1.5，FiO2 50%-100% 抗凝：24h内可不抗凝 ACT-LR 160-180s APTT 50-70s 温度：35-36℃
ECMO管理
早期辅助 1-2 天
调整内环境、还氧债
前24h不抗凝
ECMO 70%以上全流量或2.5L/min以上
ECMO禁忌症
• 年龄>75 岁
• 肝、肺、肾慢性衰竭
• 严重脑损伤
• 恶性肿瘤患者 • 心搏停止
相对！
• CPR>60min 自主心律未恢复>60min
• 肺高压>主动ຫໍສະໝຸດ 压• 未修复的夹层• 中重度 MI、 AI
• 心源性休克（至少 3 项） Lac>15、皮肤发花、无尿>4h、 INR>4.5 or ALT/AST>2000
继续支持 差
增加血管 活性药物
增强呼吸机 支持条件
心功能
恢复
逐渐减低流量 （0.5L/2h）
至 1L/min
心功能 仍较差
超声评估
维持 35~36℃
复温至 36.5℃
改善内环境 (Hb>10g/dl、
体外膜肺氧合支持疗法(ECMO)--龙 村
(04,12 ---06,01， 18例)
• 脱机率 46 • 出院率 33
• 脱机率 86 • 出院率 58
建立ECMO前必须慎重考虑
•功能可复性
脑，心Байду номын сангаас肺
•经济有能力
时机的判断
瞳孔 意识 乳酸 尿量 活性药
ECMO代表医院的水平 靠某人某科难承担
治疗过程示意图
ECMO ECMO
心 衰
内 科 药 物 支 持 治 疗
严 重 心 律 失 常 和 心 衰
支 持 治 疗
心 律
撤
失离
常
心
衰
缓
解
继 续 等 待 移 植 心 脏
心 脏 移 植
新动向
低温ECMO
•保护重要器官 •减轻血液破坏 •注意凝血功能 •慎重选择患者
适应症的扩大
终末期心脏病 终末期肺脏病 心脏畸形矫正
谢谢各位的聆听
ECMO对心脏的作用
1。支持:
2. 休息:
维持有效循环 减少心脏做功 减少药物应用
心脏辅助ECMO效果
成人 33% 小儿 45% 原因 并发症高
患者不可恢复性
ECMO 结果
• 世界
（85-05，ELSO,7348例)
• 阜外医院
(04,12 ---06,05 36例)
• 脱机率 46-58 • 脱机率
66
• 出院率 30-40 • 出院率
52
ECMO 结果(小儿）
• 世界
（85-04，ELSO,6854例)
• 阜外医院
(04,12 ---06,05 18例)
• 脱机率 57-58 • 脱机率
50
• 出院率 38-43 • 出院率
中国成人经股动脉VA-ECMO治疗期间下肢缺血防治专家共识(2023)解读PPT课件
家属教育
向家属普及疾病知识和护 理技能，提高家属的照护 能力。
康复期锻炼指导与随访安排
锻炼指导
根据患者的具体情况，制定个性 化的康复锻炼计划，指导患者进
行适当的运动锻炼。
随访安排
建立随访制度，定期对患者进行随 访，了解康复情况，及时调整治疗 方案。
健康宣教
加强健康宣教，提高患者对疾病的 认识和自我保健能力。
下肢缺血原因分析
01
动脉插管因素
VA-ECMO治疗时，动脉插管会阻断股动脉血流，导致下肢缺血。插管
的直径、插入深度、插管时间等因素均可能影响下肢缺血的发生。
02 03
患者自身因素
患者的年龄、基础疾病、血管状况等因素也可能增加下肢缺血的风险。 例如，老年患者和血管疾病患者的血管弹性较差，更容易发生下肢缺血 。
治疗相关因素
VA-ECMO治疗期间的抗凝治疗、血压控制等也可能影响下肢缺血的发 生。抗凝不足可能导致血栓形成，进而引发下肢缺血；而血压控制不佳 则可能加重下肢缺血的症状。
下肢缺血临床表现与诊断
临床表现
下肢缺血的临床表现包括下肢疼痛、感觉异常、皮肤苍白或发绀、皮温降低、足背动脉搏动减弱或消失等。随着 缺血的加重，患者可能出现下肢坏死、截肢等严重后果。
加强多学科合作和团队建设
下肢缺血的防治需要多学科合作和团队建设，未来需要加强相关学科 之间的交流和合作，共同提高下肢缺血的防治水平。
提高患者和公众的认知度
加强患者和公众对下肢缺血问题的认知度，促进他们积极参与防治工 作，也是未来需要面临的挑战之一。
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
目的阐述
本共识旨在规范经股动脉VA-ECMO 治疗期间下肢缺血的防治策略，提高 救治成功率，改善患者生存质量。
VA-ECMO原理与生理,2017西安培训课件
VA-ECMO外周插管-股动静脉
VA-ECMO中心插管-主动脉-腔静脉
VA-ECMO的适应症：
① 无法脱离体外循环 ② IABP无法有效支持 ③ 高风险的PCI患者 ④ 低心排患者（心肌病、心肌缺血） ⑤ 急性可逆性的右室功能衰竭（肺栓塞、右心室心肌梗死） ⑥ 等待心脏移植的重型慢性肺动脉高压患者 ⑦ 顽固性心律失常（药物与消融均无效时） ⑧ 感染性休克 ⑨ 不明原因的急性心衰 ⑩ 传统CPR无效时
感谢聆听
VA-ECMO基本原理 降低肺血流 主动脉根部 血流减少
混合动静脉血
心脏射血 泵血流
中空纤维：膜肺（人工肺）
膜肺气体交换
Maquet
VA-ECMO的生理状态
心肺转流 -右心室前负荷降低 -肺血流降低 -搏动血流降低 全身灌注增加 -心脏输出量+泵输出量
灌注的不均衡 -动脉插管位置决定 -异向血流，交界平 面 -局部灌注不足（下 肢远端） 心室后负荷增加 -心室扩张
VA-ECMO的禁忌症：
① 主动脉瓣返流 ② 不可逆性心肺疾病 ③ 成人严重的外周血管病变 ④ 急性大动脉出血 ⑤ 重型或急进型慢性肺损伤 ⑥ 疾病终末阶段
VA-ECMO的撤机：
① 最大程度的功能恢复 ② 超声心动图评价心功能是否恢复 ③ 血管活性药物与正性肌力药物依赖度降低 ④ 逐步恢复心肌负荷 ⑤ 降低流量，观察MVO2、乳酸、pH以及精神状态等 ⑥ 维持患者合适的Hb ⑦ 尝试停机后，观察无异常即可撤除ECMO
VA-ECMO的功能
暂时性替代心肺功能（心肺转流） 部分性替代（常见） -血流量：心脏输出量+泵输出量 -气体交换：肺+膜肺 完全性替代（不常见）
VA-ECMO期间的血流动力学
VAECMO静脉-动脉体外膜肺氧合撤离护理课件
定期更换敷料，消毒穿刺口， 保持穿刺口清洁卫生。
并发症的预防与处理
预防出血
密切观察患者是否有出血 症状，及时采取止血措施。
预防感染
严格执行无菌操作，定期 检查患者体温等指标，及 时发现感染征象。
预防血栓形成
适当使用抗凝药物，定期 检查凝血功能，预防血栓 形成。
04
vaecmo理的注意事
护理人员的培训与资质
清洁消毒
定期对vaecmo设备进行清洁和消毒， 以防止感染和交叉污染。
患者的教育与沟通
教育
向患者及家属介绍vaecmo治疗的目的、过程和注意事项，提高他们的认知和理解。
沟通
与患者及家属保持良好沟通，及时解答他们的问题和疑虑，增强他们的信任和配 合度。
05
vaecmo静脉-脉体外 膜肺氧合的未来展望
个体化治疗
根据患者的具体情况和需求，制定个体化的治疗 方案。
联合治疗
与其他治疗手段结合，如药物治疗、手术治疗等， 提高治疗效果。
成本与可及性的考量
降低制造成本
通过技术创新和规模化生产，降低设备的制造成本。
培训与普及
加强医护人员的培训和教育，提高其在临床应用中的技能和经验。
政策支持
争取政府和社会各界的支持，提高设备的可及性和普及率。
培训
vaecmo护理需要专业的培训，包括理论知识和实践操作，以确保护理人员具 备足够的技能和知识。
资质
具备相关资质的护理人员才能从事vaecmo护理工作，并需定期进行资质认证和 更新。
设备的管理与维护
设备检查
维保养
每次使用前应对vaecmo设备进行检 查，确保其正常运转。
定期对vaecmo设备进行维护保养， 确保其长期稳定运行。
ECMO治疗与管理2024
C MO治疗与管理2024其实E C MO不是神器，E C MO也不能治病。
那ECMO能做什么呢？ECMO 只是代替了呼吸功能(vv)和或心肺功能(V A)，而且只能是短时间的，并不能完全取代我们的肺或心脏。
C MO的作用ECMO就是应用血泵产生动力经过静脉插管建立血管通路，把血引出，然后经过膜肺（也就是常说的＇人工肺').,膜肺在连接氧气后，氧就能弥散到血，二氧化碳也能通过膜肺排出，膜肺把静脉血变成动脉血。
这动脉血再通过血管插管的建立的灌注通路，回到人体。
＠保障全身有效的血液灌注；＠作为对病变心脏的有效辅助方法，为心脏的进一步诊治恢复嬴得宝贵时间；＠充当心脏移植的桥梁＇，等待移植供体；＠用千器官捐献者等待移植受体。
VV C MO和VA C MO的区别就在千灌注血管选择的不一样。
VV C MO的灌注血管是静脉。
C MO起到的作用是把有心里的静脉血变成动脉血，代替的仅仅是肺的功能。
VA E CMO的灌注血管是动脉。
VA ECMO是把静脉血引出来，经过膜肺变成动脉血，灌注到动脉系统。
代替的是心肺功能。
ECMO转流包括V-A模式、V-V模式、混合模式。
1)V-A ECMO：插管方式包括外周置管和中心置管。
外周置管涉及股静脉－股动脉置管、股静脉－腋动脉置管、股静脉－颈总动脉置管。
中心置管主要为右心房－升主动脉置管。
2)V-V ECMO：是以呼吸支持为主的转流方式，常见插管方式包括股静脉－颈内静脉置管、颈内静脉－股静脉置管、股静脉－股静脉置管、双腔静脉置管。
(3)混合模式：VV-A、V-AV、VV-AV、VVV-A等。
V-A E CMO能够提供循环和氧合支持功能，部分回流血不经过肺循环而降低肺动脉压，可用千右心功能衰竭患者，较低流量可以获得更高的Pa02, ECMO循环与心肺并连。
V-V ECMO能够提供氧合支持，回流血经过肺循环，因其可以提高全身氧合，间接改善心脏功能，但需要较高的体外血流量，ECMO循环与心肺串联。
浅谈“终极武器”ECMO的插管两三事
浅谈“终极武器”ECMO的插管两三事导语ECMO是生命延续的终极武器，快速高效的心肺支持系统，为危重症患者的救治提供有效的帮助和生存的机会。
ECMO系统如何进行工作完成心肺支持，谨以此文分享对ECMO的浅表理解。
有幸将ECMO 管路进行了充分的拆解，只为更好的掌握和学习ECMO到底怎么回事？ECMO插管危重患者进行ECMO治疗，首先要为患者建立血液通路(插管），无论是进行V-V ECMO的肺功能支持，还是进行V-A ECMO的心肺功能支持，还是ECMO+CRRT的心肺肾功能的支持，或者进行CRRT单纯的肾功能支持都需要建立通畅的血液通道。
CRRT（静脉血液净化治疗）治疗可以建立单针双腔的12F或以上的中心静脉导管即可满足治疗的需要，因为CRRT治疗的血流速不会超过300ml/min，标准开口的中心静脉导管正常连接即可有效减少控制再循环，保证CRRT可以开始完成治疗。
成人ECMO的血流量至少在2L/min以上，需要高的血流量，所以ECMO的血液通路的建立要求更加的严格，标准更加的高。
不同的模式需要建立不同的位置，不同深度的血液通路。
ECMO血管通路如何插管？VV-ECMO:静-静脉ECMO从大的静脉引流缺氧的血液，在体外装置氧化和脱二氧化碳，回到右心房。
氧合的血液进入肺循环部和全身，为机体供氧，使肺休息。
静脉-静脉ECMO通常使用股静脉和颈内静脉作为血管通路，前者用引流和后者用于回流。
V-V ECMO需要建立两条中心静脉血液通路，一般首选右侧颈内静脉或左右股静脉置管，引血通路建议在左侧或者右侧股静脉进行置管，尖端在下腔静脉至右心房的入口处，不可过深，回血管路建议右侧颈内静脉置管深度建议尖端在上腔静脉右心房入口处，两者皆可作为引血回血管路，在ECMO的治疗过程中再循环是不可避免的，为了提高治疗的效率我们可以通过导管尖端的位置及治疗的血流量将再循环控制在可以接受的范围，目前也有单针双腔的ECMO静脉导管，建议首选右颈内静脉。
va-ecmo的定义和原理
va-ecmo的定义和原理VA-ECMO的定义VA-ECMO是一种通过体外循环装置来替代心脏和肺功能的技术。
它主要用于治疗急性心脏衰竭、心肌梗死、心源性休克和心脏手术后的循环支持。
与传统的心脏辅助设备相比，VA-ECMO不仅可以提供足够的氧合和循环支持，还可以为患者提供持久的机械循环支持。
VA-ECMO的原理VA-ECMO系统由静脉插管、动脉插管、体外循环设备和氧合器组成。
当患者出现严重心脏衰竭时，血液无法得到足够的氧合和循环支持，此时可以通过将患者的血液引出体外，经过氧合器进行氧合后再注入患者的主动脉内，从而维持患者的氧合和循环功能。
VA-ECMO的使用需要进行相应的手术操作，首先需要进行静脉插管和动脉插管，然后将血液引流至体外循环设备，通过氧合器进行氧合后再注入患者的主动脉内。
在整个过程中，体外循环设备会监测患者的血压、心率和氧合情况，并及时调整氧合器的氧合参数，以保证患者得到足够的氧合和循环支持。
VA-ECMO的适应症VA-ECMO主要用于治疗急性心脏衰竭、心肌梗死、心源性休克和心脏手术后的循环支持。
通常情况下，当患者出现严重心脏衰竭，需要进行心脏辅助设备支持时，可以考虑使用VA-ECMO。
具体的适应症包括但不限于：心肌梗死伴有休克，心源性休克，心室颤动/心室颤动持续超过30分钟，需要进行心脏手术的患者，心脏术后出现休克等。
VA-ECMO的操作方法VA-ECMO的操作方法需要经过相应的培训和经验，通常由具有丰富经验的心脏外科医生和心脏重症监护医生来操作。
操作VA-ECMO的关键是要确保插管和氧合器的位置正确，并及时进行各项检查和调整。
操作VA-ECMO的步骤包括但不限于：1. 静脉插管：将静脉导管插入患者的颈部或鼠蹊部的大静脉中，将血液引流至体外循环设备。
2. 动脉插管：将动脉导管插入患者的动脉中，将氧合后的血液注入患者的主动脉内。
3. 体外循环设备：确保体外循环设备和氧合器的运行正常，并及时处理设备故障和血流量异常。
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病历讨论
病程
返回恢复室5小时： Bp52/33且不稳定，CVP12，LAP14，脉搏氧90%，PaO2 61mmHg， 无尿，乳酸10.5mmol/l 行床旁超声示：左心胀满，运动幅度减低 床旁胸片示右肺大片渗出影 返回PICU 6小时：
脉搏氧有继续下降趋势，血压波动明显，收缩压难以维系，心律 不齐，起搏心律与自主心律交替，乳酸快速上升
病历讨论
辅助检查
B超诊断：右房室扩大，右室壁增厚，左心内径24mm，室壁运 动正常，房间隔完整，室间隔膜部缺损12mm，升主动脉骑跨 50%，右室流出道梗阻。肺动脉瓣增厚开放受限，压差 64mmHg.主肺动脉及左右肺动脉发育差。 MPA13mm,LPA6mm,RPA6mm。余瓣膜及主动脉弓降部正常 。冠状动脉窦扩张。 X-胸片：胸片：两肺血少，未见实变，主动脉结不宽，肺动脉段 平直，心室大，心胸比0.64 造影：右心室造影可见肺动脉和主动脉同时显影，主动脉增宽， 跨骑于室间隔上，肺动脉狭窄，有较多细小体肺侧枝形成
AV—ECMO周围插管
AV—ECMO中心插管
插管考虑的问题
成人尽量关胸
尽量不要CMO的奇特现象
• Flow competition in the aorta
– Recovering Heart vs. ECMO pump
• If pulmonary function is impaired
氧耗
氧供
左心减压方法
IABP在ECMO中的作用
增 加 心 肌 供 血
降 低 后 负 荷
减 轻 心 脏 胀 满
左心减压方法
左心减压方法
房间隔开放
左心引流
左心减压方法
怎样让心脏休息
心脏空
充分引流
左心引流
减负荷
血压偏 低
保证基 本代谢
有尿 SvO2>60%
心率慢
减少正性 肌力药
多巴，多巴酚<5 正肾，付肾<0.05
临界闭合压的意义
( MAP) 28 - ( CVP ) 7 ( MAP) 40 - ( CVP ) -1
> ( CPP ) 17 = ( CPP ) 41
ECMO中血流动力学的调整
MBP:成人>50mmHg, 小儿> 40mmHg, 高龄，高血压，冠脉支架患者可稍高 流量:成人30-50ml/kg, 小儿60-100ml/kg 正肾付肾<0.05u , 多巴多酚<5 u
– Right hand/right ear lobe/Right radial artery
• Switch to VV ECMO if persistent lung failure
心肌损伤的分类和处理原则
静力性
• 以心肌能量产生 和利用障碍为特 征的损伤 • 以过度牵拉对心 肌结构造成的损 伤
病历讨论
处理
C. 增加左心吸引
Bp 50-60mmHg，HR160 ECMO：2900rpm，1100-1250ml/min
（ECMO辅助第二天清晨胸片可见透光度 改善）
病历讨论
ECMO辅助第三天
胸片可见肺部渗出明显减少。患儿眼眶凹陷
Bp 45mmHg，脉压差15 mmHg ，HR150，CVP3 mmHg 无尿量，胶体渗透压 26 mmHg， HCT 34%。 副肾 0.05 ug/kg/min，多巴胺 5 ug/kg/min ECMO：转数：2900rpm，流量：1000-1100ml/min 最佳处理：1.增加流量 2. 升压药 3. 补胶体 4. 补晶体
IABP
增加心 肌供血
ECMO中血流动力学的概念
静息状态 流量为主，药物为辅 保证组织灌注为根本 以SvO2, 乳酸为判断
大量缩血管药的影响
长时间大量活性药
细胞调亡
心室重构
缩血管
弊病
多脏器衰竭
心律失常
CPB中脑血流的变化
临界闭合压的意义
( MAP) 28 - ( CVP ) 7
> ( CPP ) 17
病历讨论 ECMO辅助第7天
辅助第7天，肺功能改善，胸片可见片状 影明显减少消失，经超声评估心功能后顺 利撤除ECMO 术后12天拔除气管插管 术后22天顺利出院，无明显并发症
病历讨论
小结
对于左心发育偏小，侧枝较多的法四患儿， 术后应引起足够的重视 有效的CPR和及时平稳的床旁转流是患儿恢 复的关键，尤其是对神经系统恢复。 高胶体渗透压可导致无尿，低血压 对于侧枝丰富的患者，建立ECMO时应直接 连接左心引流
病历讨论
查体资料
T：36.8 P：130次/分，R：32次/分，BP：86/60mmHg, 神清，两肺未及罗音，心尖搏动：第五肋间，左锁骨 中线外0.5cm，震颤：未触及，心脏杂音：胸骨左缘第 2-3肋间可闻及2/6级收缩期杂音。动脉饱和度：左上 82%，右上84%，左下80%，右下84%。 化验：血色素168克/L 血小板383*109个/L 尿素氮： 2.0mmol/L 肌酐33.0umol/L 肝功能：SGPT：26iu/L GOT 44iu/L
– “Blue head”: deoxygenated blood directed to the upper part of the body – “Red legs”: oxygenated blood in the lower part of the body
• SpO2 probe, blood gases on
不适合ECMO的患者
（阜外体外循环科建议）
• • • •
心脏畸形未矫正 CPB全流量BP低 严重出血 无经济能力
• • • •
严重心梗 体肺分流 瞳孔不等大无反射 家属不配合
心脏术后左心衰的处理流程
IABP
是
血管通畅 否
是
冠脉血流低 否 低心排 大量药物反应无
搭桥 大量药物反应差 ECMO
长期心脏辅助（VAD）
SvO2>60%, 乳酸逐渐下降或<3,有尿
VA ECMO 的管理流程
SvO2<60% 增加 ECMO 流量
SvO2 <70% % 稳定 :
不稳定 :
查看静脉引流是否通畅 查看是否有疼痛或紧张
查看BP , CO 低 查看HCT
高
利尿 镇痛，镇静 扩张血管
抬高床位，调整体位
查看是否为低血容量： (如低血压，低灌注，少尿， 低心排，快心率，脉压小。)
<35%
>35%
红细胞 10-15cc/kg
查看是否为心包填塞:
(如少尿，低心排，快心率， 脉压小。X片，超声)
5% 白蛋白 10cc/kg
血浆 10cc/kg
查看PO2
查看容量负荷
循环功能的判断
血流动力学 流量适应 氧代谢
心脏功能的估计
正性肌 力药 流量 EF值
脉压
Sv02
房压
呼吸功能的判断
病历讨论
胸片可见肺部渗出加重 Bp 40mmHg，无脉压差， HR150 尿量3-4ml/h
ECMO辅助第一天
ECMO： 转数：2900rpm 流量：10001100ml/min
病历讨论
怎样处理？
A. 加强利尿脱水（超滤/腹
透/CRRT……）
B. 增加呼吸机条件（增加参
数/HFOV）
C. 增加左心吸引
吸痰，痰多，血水痰
病历讨论
怎样处理？
A. 增加血管活性药物
B. HFOV
C. 床旁转机
D. V-V ECMO E. V-A EMCO
病历讨论
处理
C. 床旁转机
患儿循环有恶化趋势，难以维持，出现频发室 早，继而室颤，紧急床旁转机，缓解缺氧，恢复循 环，调整内环境 E. V-A ECMO 床旁转机160min，乳酸降至3.4mmol/l，代酸纠 正，但减流量循环仍难以维持，考虑到患儿左心偏 小，侧枝较多，未继续尝试停机，直接过渡至V-A ECMO辅助
心跳要慢
阻力要小
心腔要空
谢 谢
TV，PIP，PEEP，FiO2
超声心动图
ECMO脱机理想指标
泵流量<心输出量的10％
脉压>20, LVP<15 CVP<10
心电图恢复正常 SvO2>65 多巴,多酚<5,正,付肾<0.05
EF >40%
病历讨论
术前情况：
患儿，男，3岁，12kg 出生后查体发现心脏杂音，哭闹后伴口唇紫绀 ，当地医院诊断为法洛氏四联症，平素偶有感 冒，喜蹲踞，无抽搐晕厥史，喂养差，喜出汗 ，哭闹活动后紫绀加重，当地医院住院期间有 缺氧发作，来我院进一步诊治 临床诊断：先天性心脏病，法洛四联症，动脉 导管未闭
病历讨论
病程
全麻中低温低流量下行根治术，术中回血多，术程基本顺 利，术后右室-肺动脉测压，压差约为25mmHg 停机情况：
药物：多巴胺5ug/kg/min，副肾0.06ug/kg/min 呼吸机：PEEP 4，FiO2 70% 循环：Bp65/42mmHg，HR170bpm，CVP5，LAP8-9，脉搏氧97% 少量还血：血压升高不明显，收缩压55-65，左房压增长较快 药物：增加多巴胺至10ug/kg/min，副肾0.1ug/kg/min 呼吸机：PEEP 6，FiO2 100% 少量还血后，血压70/51mmHg，HR164bpm，CVP8，LAP11-12，脉搏氧100%
ECMO血管活性药使用原则是什么？
0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 ADR MILRINON GLONOIN
NADR
1.保障组织灌注，2. 维持血压，3。维持心脏兴奋性