社会心理服务重点人群筛查登记表

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学生心理健康状况登记表

学生心理健康状况登记表
学生心理健康状况登记表
班级：________ 班主任：________ 班长：________
本班学生心理动向
在填写《学生心理健康状况登记表》时，班主任老师应注意保密原则。

同时，需要关注以下几个方面：
1.简述本班最近开展的活动、发生或将发生的重大事件，以及同学们对该活动和事件的态度和看法；
2.简述学校最近发生的与本班学生有关的活动和事件，以及同学们对该活动和事件的态度和看法；
3.简述同学们关注的社会热点问题以及对该问题的态度和看法；
4.其他。

最近发生问题
填写本班发生的一些需要关注的问题，如班级矛盾、小组矛盾、宿舍矛盾、人际关系等。

如果填写个别同学的问题，请注明该生的姓名。

特别关注对象
1.因家庭经济困难、研究困难而出现心理、行为异常的学生；
2.因各种原因受处分、留级、休学后复学、经常旷课、缺寝或经常联系不上的学生；
3.患严重身体疾病，治疗周期长，个体感觉痛苦，仍在校坚持研究的学生；
4.迷恋上网、酗酒、赌博或养成其他不良惯的学生；
5.遭遇突发事件，如家庭发生重大变故、个人或家人发生不幸，或身边同学遭遇突发事件的学生；
6.人际关系失调或个人感情受挫后出现心理、行为异常的学生；
7.适应不良，如研究适应、生活适应、自我适应、交往适应等问题，导致心理、行为异常的学生。

填表人应遵守保密原则，勿将此表交与其他同学。

如果同学中出现心理上的紧急情况，班主任及班长需及时与心理健康教育与咨询中心联系。

幼儿园教师的心理健康跟踪表

幼儿园教师的心理健康跟踪表一、基本信息1. 教师姓名：____________________2. 性别：____________________3. 年龄：____________________4. 教龄：____________________5. 所在幼儿园名称：____________________6. 联系方式：____________________二、心理健康状况评估1. 情绪状态：（1）焦虑指数：____________________（2）抑郁指数：____________________（3）压力指数：____________________2. 心理状况自评：（1）是否存在以下症状：a. 睡眠质量差 [ ]b. 食欲不振 [ ]c. 疲劳无力 [ ]d. 注意力不集中 [ ]e. 情绪波动大 [ ]f. 社交回避 [ ]（2）自评心理状况描述：____________________三、心理健康干预措施1. 放松训练：（1）方法：____________________（2）频率：____________________（3）时长：____________________2. 心理咨询：（1）咨询方式：面对面/线上 [ ]（2）咨询频率：每周/每月 [ ]（3）咨询时长：每次____________________3. 团队支持：（1）团队活动频率：每月/季度 [ ]（2）团队活动形式：座谈会/团建活动/专业培训 [ ]4. 个人成长计划：（1）目标：____________________（2）计划：____________________四、心理健康跟踪记录1. 日期：____________________2. 情绪状态：____________________3. 心理状况自评：____________________4. 干预措施实施情况：____________________5. 效果反馈：____________________五、备注1. 教师本人签名：____________________2. 监护人签名（如有）：____________________3. 跟踪表填写日期：____________________请根据实际情况填写以上内容，本跟踪表旨在关注幼儿园教师的心理健康状况，以便及时发现和解决问题，为教师提供心理支持。

社会心理服务重点人群筛查登记表.pptx

B 类表现 □自伤自残 □伤害或攻击他人 □行为异常 □不当行为或习惯 □偏执行为 □强迫行为 □反社会行为
C 类表困扰的问题
□学习问题
□工作问题
□婚恋问题
□情绪问题
□个性问题
□子女问题
□其他问题： □严重程度：
近期重大创伤事件
□失恋 □离异 □丧偶 □亲人逝世 □交通事故 □重大疾病 □财产损失 □失业 □自己休辍学 □子女休辍学 □其他问题：
学海无涯
社会心理服务重点人群筛查表
日期:
来源：
负责人：
姓名学历电话
性别职业
年龄宗教地址
身份证 □未婚 □已婚 □分居
婚姻 □离异 □再婚 □孤寡
心理状态
A 类表现 □情绪低落 □容易伤心，经常哭泣 □暴躁，容易被激怒 □情绪阴晴不定，有时低落有时兴奋暴躁 □敏感 □性格孤僻，不与人交流，不出门 □为人狭隘，斤斤计较 □性格忽然转变（由好到坏） □焦虑，焦躁不安 □恐惧，担心害怕 □失眠 □头痛
创伤事件中有情绪失控或行为失常
□否 □是详细说明：
□人际关系 □疾病困扰
曾因心理原因求助于
□辅导老师 □心理咨询师 □精神科医师 □社区工作者 □其他：
曾因心理问题住过院
□否 □是何时：哪家医院：住院多久：
是否正在服药
曾接受戒毒治疗
有何生理疾病并服药
□否 □是何种药物：
学海无涯
服务
后续社会心理服务援助
安排
备注
注：此表格为每个社区或单位负责人根据了解的情况进行填写。
是否想过自杀
□否
□有想法 □有意向
□有计划
□有行动（未遂）

心理健康教育登记表

心理健康教育登记表
《心理健康教育登记表》
心理健康教育登记表是用于记录个体心理健康状况和提供相应帮助的重要工具。

它可以帮助专业人士更好地了解个体的心理健康问题，从而为其提供相应的帮助和支持。

心理健康教育登记表通常包括个人基本信息、心理健康状况、生活状况、社会关系等方面的内容。

通过填写这些内容，专业人士可以更全面地了解个体的心理健康状况，从而制定相应的心理健康教育计划。

登记表中的内容可以涉及到个体的情绪状况、自我意识、自尊和自信、情绪调节能力、应对压力的能力等方面。

通过这些内容的填写，专业人士可以更好地了解个体的心理健康问题，从而为其制定相应的心理健康教育计划。

值得注意的是，填写心理健康教育登记表需要谨慎和认真对待，个体应该如实填写相关内容，以便专业人士能够更好地了解自己的心理健康状况，从而为其提供更为有效的帮助和支持。

总的来说，心理健康教育登记表是重要的心理健康教育工具，它可以帮助专业人士更好地了解个体的心理健康问题，从而为其提供更为有效的帮助和支持。

个体在填写登记表时应该如实填写相关内容，以便专业人士能够更全面地了解自己的心理健康状况。

河南省社会心理服务中心规范化化建设指导手册

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图例 3：
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基本版面内容 4： “五到位”运行机制 1、普及宣传到位。通过开展“六进”活动，普及心理健康知识，正确认识心理问题，提高广大群众参与社会心理服务工作的积极性。 2、培训学习到位。积极开展和动员参与社会心理服务基础培训班、实战培训班、考证培训班，提升工作人员专业素质。 3、排查筛查到位。积极组织动员基层专业力量和社会力量，广泛开展“双百工程”干部包村入户走访活动，充分发挥网格化管理底座作用，采取集中排查、重点排查、软件筛查等形式，坚持村（社区）每周、乡镇（街道）每半月排查筛查一次，排查筛查重点人员，确保重点人员底数清、情况明、不漏管、不失控。 4、联动处置到位。乡镇（街道）每半月召开一次分析研判会，每月召开一次联席会议。对排查出的重点关注人员，组织发动“心理疏导员”队伍，采取相应心理疏导措施。对不能解决的报上级，由专业“心理疏导师”解决，同时做好相应稳控措施。 5、考核奖惩到位。把社会心理服务体系建设工作纳入综治平安建设年度考核重要内容，实行月通报、季考评、半年总结、年终奖惩。对工作措施不落实、发生重大问题的，上报上级综治委予以惩戒和查究。
组
长：××× 县（市、区）委常委、政法委书记
副组长：××× 县（市、区）人民政府副县长
××× 县（市、区）人民法院院长
××× 县（市、区）人民检察院检察长
成
员：××× 县（市、区）相关部门分管副职
领导小组下设办公室，办公室主任由县（市、区）综治办主
任×××兼任。
—7—
图例 1：
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基本版面内容 2：县（市、区）社会心理服务工作中心组成人员主任：××× 县（市、区）综治办主任副主任：××× 县（市、区）妇联分管副职

中小学生心理危机干预管理全套档案表格材料汇总

中小学生心理危机干预管理全套档案表格材料汇总我校心理辅导站于年月日至月日对我校年级学生进行了心理健康普查工作，并向您汇报普查情况。

该普查包括了中学生心理健康综合测量和90项症状自评量表。

中学生心理健康综合测量包含了8个方面的100个测验题目，可以帮助学生更深入地了解自己，帮助自己保持良好心态。

若分数超过65分，则表明被试可能存在一定的心理困扰，需要身边人给予更多的理解与支持。

90项症状自评量表则可以帮助学生更全面地了解自己的心理状况。

我们将根据普查结果，为学生提供相应的心理干预和支持。

表格4学生心理危机预警登记表学生姓名：性别：年级：班级：联系紧急联系人：与学生关系：联系危机预警信号：危机发生时间：危机发生地点：危机发生原因：危机处理措施：处理结果：备注：我们制定了学生心理危机预警登记表，旨在及时发现和处理学生的心理危机事件。

该表格包括学生的个人信息、紧急联系人信息、危机预警信号、危机发生时间、地点、原因，以及处理措施和结果等内容。

我们将根据该表格提供相应的心理干预和支持，确保学生的心理健康和安全。

该测验旨在从多个角度评估一个人的心理症状及其严重程度，包括感觉、情感、思维、意识、行为、生活惯、人际关系、饮食睡眠等方面。

如果总分超过160分，则表明被试可能存在一定的心理障碍。

该量表仅根据最近一周的感觉，结果仅反映短期内的心理健康状态。

如果能给予重视和正向关注，则相对容易进行调整。

在该测试中，共有多名学生参加，其中有效测试为份。

心理预警预备名单中列出了一些可能存在心理问题的学生，他们的MHT总分≥65或SCL-90总分≥或SCL-90因子分≥。

班主任需要对这些学生多加积极关注和肯定鼓励，并将需要重点关注对象的基本情况填入学生心理危机预警登记表中，并及时上报给学校心理辅导中心。

如果有必要，可以推荐这些学生做心理辅导。

需要注意的是，本次测验结果仅供参考，不能作为心理问题诊断的依据，请班主任注意对学生保密。

心理健康状况排查问题学生登记表样表

心理健康状况排查问题学生登记表
注：1后附学生心理问题参照类型；2、所填信息涉及学生的个人隐私，故不公开；3、本表一式两份，交学生处心理咨询室一份，系部留存一份。

填表人：主管领导签字：填表日期：年月日
附：学生心理问题参照类型
1. 严重应激：遭遇突发事件而出现心理或行为异常的学生，如家庭发生重大变故、失恋、受到自然或社会意外刺激的学生；
2. 自杀倾向：既往有自杀未遂史或家族中有自杀者的学生；
3. 严重心理疾病：如抑郁症、恐惧症、强迫症、精神分裂症等疾病的学生；
4. 严重身体疾病：个人很痛苦、治疗周期长的学生；
5. 适应：严重环境适应不良等导致心理或行为异常的学生；
6. 学业：学习压力过大、学习困难而出现心理异常的学生，尤其是有不及格科目的学生；
7. 经济：家庭经济贫困、负担重、深感自卑的学生；
8•性格：性格过于内向、孤僻、缺乏社会支持的学生；
9. 人际：人际关系失调后出现心理或行为异常的学生；
10. 危机：由于身边同学出现个体危机状况而受到影响，产生恐慌、担心、焦虑困扰的学生；
11. 就业与发展：对自己将来的发展产生焦虑的学生；
12. 沉迷网络：过度迷恋网络与网络成瘾的学生；
13. 情绪困扰：有情绪困扰、行为异常的学生，如失恋导致的情绪、行为失常等；
14. 家庭问题：与家庭成员交往过程中遇到的问题，以及成长经历带来的负面影响，如父母离异，严重缺乏家庭温暖或父母教育方式存在严重问题，或由他人抚养长大，少有人关注等的学生。

（注：文档可能无法思考全面，请浏览后下载，供参考。

可复制、编制，期待你的好评与关注）。

健康咨询登记表

健康咨询登记表随着现代生活节奏的加快，人们的身体健康问题日益凸显。

为了更好地了解您的健康状况并提供个性化的健康建议，我们特此设计了一份“健康咨询登记表”。

通过填写此表，您可以为我们提供宝贵的信息，以便我们为您提供专业的健康咨询服务。

（5）是否吸烟或饮酒：是 /否 /已戒烟/已戒酒（6）饮食习惯：__________（偏好高热量/高脂肪/高糖/高盐等）（7）运动习惯：每周运动几次，每次多长时间（1）是否有焦虑、抑郁等心理问题：是 /否（2）遇到压力时，通常如何应对：__________（如寻求社交支持、进行运动等）（1）您希望得到哪方面的健康咨询服务：__________（如饮食指导、运动建议、疾病预防等）（2）您希望多久接受一次健康咨询服务：__________（如每月一次、每季度一次等）（1）您希望通过哪种方式接受健康咨询服务：__________（如面对面咨询、咨询、在线视频咨询等）（2）您是否愿意参与健康相关的研究项目：是 /否（3）您是否同意分享您的健康数据，以便我们为您提供更准确的建议：是 /否我们会严格遵守相关的隐私保护规定，确保您的个人信息不会被泄露或用于不当用途。

同时，我们会采取措施保护您的数据安全，防止数据泄露或损坏。

请您将此登记表完整填写后，通过以下方式提交给我们：（请在相应选项前打勾）A.现场提交：请在方便的时间来到我们的咨询中心进行登记。

B.在线提交：请将填写完整的登记表拍照或扫描后通过电子邮件发送至我们的邮箱：。

为确保信息安全，请在邮件主题中注明“健康咨询登记表”。

C.提交：如果您不方便前来咨询中心或在线提交，可致电我们的咨询热线进行登记。

号码为：123-456-7890。

工作人员将会协助您完成登记表的填写。

特别提示：请您在提交登记表前确保所填信息的真实性和准确性。

如有需要，我们可能会与您核实所提供信息的准确性或进行进一步的沟通。

感谢您的配合！教师是教育事业中的重要力量，他们的健康状况直接影响着教学质量和学生的学习效果。

心理健康状况排查问题学生登记表

贵定四中心理健康状况排查问题学生登记表
注： 1 、后附学生心理问题参照类型；2、所填信息涉及学生的个人隐私，故不公开。

填表人：主管领导签字：填表日期：年月日
附: 学生心理问题参照类型
11、严重应激：遭遇突发事件而出现心理或行为异常的学生，如家庭发生重大变故、失恋、受到自然或社会意外刺激的学生；
2、自杀倾向：既往有自杀未遂史或家族中有自杀者的学生；
3、严重心理疾病：如抑郁症、恐惧症、强迫症、精神分裂症等疾病的学生；
4、严重身体疾病：个人很痛苦、治疗周期长的学生；
5、适应：严重环境适应不良等导致心理或行为异常的学生；
6、学业：学习压力过大、学习困难而出现心理异常的学生，尤其是有不及格科目的学生；
7、经济：家庭经济贫困、负担重、深感自卑的学生；
8、性格：性格过于内向、孤僻、缺乏社会支持的学生；
9、人际：人际关系失调后出现心理或行为异常的学生；
10、危机：由于身边同学出现个体危机状况而受到影响，产生恐慌、担心、焦虑困扰的学生；
11、就业与发展：对自己将来的发展产生焦虑的学生；
12、沉迷网络：过度迷恋网络与网络成瘾的学生；
13、情绪困扰：有情绪困扰、行为异常的学生，如失恋导致的情绪、行为失常等；
14、家庭问题：与家庭成员交往过程中遇到的问题，以及成长经历带来的负面影响，如父母离异，严重缺乏家庭温暖或父母教育方式存在严重问题，或由他人抚养长大，少有人关注等的学生。

心理咨询预约登记表

心理咨询预约登记表尊敬的消费者：如果您或您的子女有与同年龄段大多数人不太一致的表现，且在医院又查不出任何器质性病变，建议您或您的子女进行心理咨询。

如：1.儿童多动、发脾气、说谎、外逃、偷窃及被要求上学就出现呕吐、发烧等生病情况等等；2.中小学生厌学、精力不集中、考试焦虑、早恋、网瘾等等学习心理咨询。

如果您或您的子女心理上有疑惑，自己解不开心结，以致影响了自己的情绪、人际关系及工作，建议您或您的子女进行心理咨询。

如：1.精神抑郁，失眠，自卑，自闭，猜忌，怀旧，嫉妒，疑病等等心理咨询；2.健康，保健，抗衰老，减肥，婚姻等等心理咨询。

如果您需要心理咨询师的帮助，请按要求填写下面的内容，我们会根据您留下的联系方式及时给您回复，这个表的内容不对外公开，您放心！我们绝对为您保密。

为了提高咨询的效率请根据您的具体情况如实填写（您可以使用化名、您可以隐瞒其他当事人的名字、您可以隐瞒自己的工作单位），收费标准据我县经济状况当面咨询暂定为：每50分钟x元，在您预交咨费之后，在约定的时间、地点开始正式咨询。

谢谢您对我的信任！我将竭诚为您服务，我的“心理咨询师”全国通用资格证书编号为：xxxxxxxxxxx（中华人民共和国劳动和社会保障部颁发）。

心理咨询是以协议式的特殊的人际合作关系进行的。

您诚实合作的态度及了解自己、改变自己的强烈意愿，对于咨询效果的好坏，扮演了非常重要的因素。

咨询协议如下：1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。

2.咨询时间从___年___月___日___时___分起到___时___分止，咨询地点由双方商定。

每次咨询50分钟，每周最多咨询一次。

3. 保密原则（它是双方相互信任的咨询关系的前提，也是咨询活动顺利开展的基础。

他要求：心理咨询师在没有得到消费者同意的情况下，不得将咨询场合下对方的言行随意泄漏给任何人或机关，包括消费者的单位领导、同学、父母、配偶等，只有当消费者有自杀意图的情况下例外）。

社区服务记录表

社区服务记录表
注：本表作为每次参与社区服务的登记表，高中阶段累记参加社区服务的时间不少于10天，认定2学分，要求学校在高一、高二学年完成。

社区服务评价与学分认定
班级：高二4 姓名：林曼
说明:1、自评、服务对象评价、综合评定均采取等级制，评定等级为：优、良、合格、不合格。

2、本表作为每学年学生在社区服务方面获得学分的认定表，每学年社区服
务时间不少于五天，认1分，高中阶段总计2学分（毕业要求），学校
要求学生在高一、高二学年完成。

3、社区综合评定由班主任根据被服务者的评价意见评定。

社会实践活动记录表
班级：高二（4）姓名：林曼
注：本表作为每次社会实践活动登记表，高中阶段每学年活动时间不少于一周、认定2学分，三年总计6学分。

社会实践活动评价与学分认定表
班级：高二（4）姓名：林曼
说明：1、自评、组织者评价、综合评定均采取等级制，评定等级为：优、良、合格、不合格。

2、本表作为每学年社会实践学分认定表，高中阶段每学年活动时间不少
于一周，认定2学分，三年总计6学分。

3、社会实践活动综合评定由班主任根据组织者的评价意见。

研究性课题模版。

重点危险人员登记表

重点危险人员登记表在维护社会安全的过程中，对重点危险人员的识别和管理是至关重要的。

他们可能具有威胁社会安全、危害公共利益或煽动暴力的行为，因此需要被特别和管理。

本文将详细介绍重点危险人员登记表的重要性、内容以及应用。

一、重点危险人员登记表的重要性重点危险人员登记表是社会安全管理中的重要工具。

它可以帮助相关部门更好地了解和管理那些可能对社会安全构成威胁的人员。

通过这张表格，我们可以记录每个危险人员的详细信息，包括他们的姓名、性别、年龄、教育背景、职业、行为模式、犯罪记录等。

这些信息对于预测和防止潜在的危险行为具有重要的参考价值。

二、重点危险人员登记表的内容重点危险人员登记表通常应包含以下内容：1、个人信息：包括姓名、性别、出生日期、号码等基本信息。

2、教育背景：记录该人员的受教育情况，如学校名称、学历、专业等。

3、职业信息：记录该人员的职业和工作地点。

4、家庭状况：包括家庭成员的信息和关系等。

5、社会关系：记录该人员在社会中的交往关系，如朋友、同事、恋人等。

6、行为记录：记录该人员的违法犯罪行为和可能导致社会危险的行为。

7、心理健康状况：对有精神疾病或心理问题的人员进行评估和记录。

8、其他相关信息：如该人员在社交媒体上的活动、言论等。

三、重点危险人员登记表的应用重点危险人员登记表广泛应用于社会安全管理中，它可以帮助相关部门更好地预测和管理危险人员。

以下是它的应用：1、在线查询：相关部门可以通过登录相关网站或使用专用APP来查询危险人员的详细信息，以便更好地了解他们的背景和行为。

2、风险评估：根据登记表中的信息，对危险人员进行风险评估，确定他们的危险等级，以便采取相应的措施进行管理。

3、预防措施：根据登记表中的信息，相关部门可以采取相应的预防措施，如加强监控、限制活动等，以避免潜在的危险行为发生。

4、决策支持：登记表中的信息可以为相关部门的决策提供支持，如是否批准某人的移民申请、是否给予某人的社会福利等。

0～6岁儿童心理行为发育初筛异常登记表

附件5
0～6岁儿童心理行为发育初筛异常登记表
省市（州）县（市、区）乡（镇、街道）机构
序号
编号
儿童姓名
性别
家长姓名
联系电话
家庭住址
初筛日期
初筛结果
1
1预警征象筛查异常
2语言功能障碍或倒退
3社会交往能力障碍或倒退
2
1预警征象筛查异常
2语言功能障碍或倒退
3社会交往能力障碍或倒退
3
1预警征象筛查异常
2语言功能障碍或倒退
3社会交往能力障碍或倒退
…Байду номын сангаас
1预警征象筛查异常
2语言功能障碍或倒退
3社会交往能力障碍或倒退
注1.该表用于记录0～6岁儿童心理行为发育初筛结果异常的儿童，由乡镇卫生院、社区卫生服务中心工作人员填写。
2.初筛结果可以多选。

《心理咨询预约登记表》心理咨询(疏导、辅导)服务常用表格

心理咨询预约登记表您好！非常欢迎您来到我们的xxxxx中心。

在此预约登记表中填写您的个人信息，旨在更好地安排咨询时间和提供高效的服务，为您节约时间和精力。

我们非常重视您的隐私，会严格遵循保密原则，保证您的个人信息得到严格保密。

请您确保所填写的信息真实有效，并根据实际情况进行填写。

如果您有任何疑问或需要进一步了解，我们的咨询师随时愿意为您解答和提供帮助。

为确保您的咨询体验，请提前至少三天进行预约。

我们承诺，我们的咨询师会基于专业和严谨的理论和技术为您提供心理支持。

再次感谢您的选择和信任，我们期待着与您见面并共同处理您遇到的心理问题。

1.姓名：___________ 年龄：联系电话：____________ 职业：________________电子信箱：____________________________您希望预约的咨询时间是：_________年______月________日时【注】至少提前3天预约；2.您目前的居住地址（或联系方式）是：_____________________________________________3.您目前来我们工作室的咨询属于：__________A 初次预约咨询B 再次预约咨询4.您是否需要指定的咨询师________A 不需要B 需要，我指定的咨询师是：_____________5.性别__________A 男B 女6.您的身份是：___________A 社会人员B 在校学生7.学历___________A 博士B 硕士C 本科D 大专E 中专F 高中G 初中H 小学8.婚姻状况___________A 已婚B 未婚C 离异9.您来咨询的问题主要是___________A 学习问题B 人际关系C 适应D 性格问题E 自我认知F 恋爱问题G 情绪困扰 H 睡眠 I 个人发展 J 强迫 K 焦虑 L 抑郁M 其它___________________10.您的家庭情况（请简要介绍您的家庭关系和成长经历等情况，有助于咨询师了解您的情况，推进咨询进程）11.您的问题描述（请简要描述您的问题、主要症状和发生的过程等，有助于咨询师更快了解您的情况，推进咨询进程）12.您的咨询目的（说明您想通过咨询达到的效果和目的）（最少10字）13.您以前有无做过心理咨询，结果如何？（最少1字）14.您以前有无做过心理测试，结果如何？（最少1字）。

一老一少关爱服务对象登记表

一老一少关爱服务对象登记表摘要：1.关爱服务对象登记表的意义和背景2.关爱服务对象登记表的内容和结构3.如何填写关爱服务对象登记表4.关爱服务对象登记表的作用和重要性正文：一、关爱服务对象登记表的意义和背景随着社会的快速发展，我国老龄化问题日益严重，老年人口的快速增长使得养老服务需求不断扩大。

为了更好地满足老年人的养老需求，政府和社会各界都积极投身于养老事业的发展。

在这个过程中，关爱服务对象登记表应运而生，旨在对老年人的养老服务需求进行详细的统计和分析，为政策制定和养老服务资源配置提供依据。

二、关爱服务对象登记表的内容和结构关爱服务对象登记表主要包括以下几个部分：1.基本信息：包括服务对象的姓名、性别、年龄、身份证号码、联系电话等基本信息。

2.健康状况：记录服务对象的健康状况，包括患病情况、残疾等级等。

3.居住情况：描述服务对象的居住环境，包括居住地、住房性质、居住面积等。

4.家庭成员情况：列举服务对象的家庭成员信息，包括家庭成员姓名、与服务对象的关系、年龄、职业等。

5.养老需求：详细记录服务对象的养老需求，包括生活照料、医疗护理、心理关爱等方面。

6.社会保障情况：包括服务对象的养老保险、医疗保险、低保等社会保障情况。

7.志愿者服务情况：记录志愿者为服务对象提供的服务内容、时间等信息。

三、如何填写关爱服务对象登记表在填写关爱服务对象登记表时，应确保信息真实、准确、完整。

具体操作如下：1.首先，仔细阅读表格的各项内容，了解表格的结构和填写要求。

2.其次，根据服务对象的实际情况，如实填写各项内容。

3.在填写过程中，注意保持字迹清晰，避免涂改。

4.完成填写后，应认真检查表格内容，确保无误。

四、关爱服务对象登记表的作用和重要性关爱服务对象登记表的建立，对于了解老年人的养老需求、提高养老服务质量具有重要意义。

具体表现在以下几个方面：1.为政策制定提供依据：通过统计分析关爱服务对象登记表中的数据，政府部门可以更加准确地了解老年人的养老需求，从而制定更加科学合理的养老政策。

中小学社交健康排查表

中小学社交健康排查表一、基本信息
- 学校名称：
- 年级：
- 班级：
- 姓名：
二、家庭环境
1. 家庭成员关系和睦，有无亲友关系紧张情况：
2. 家庭经济状况：
3. 家长对学生的期望和关注程度：
4. 家庭成员是否经常共同参与社交活动：
三、学校环境
1. 学校氛围是否积极向上：
2. 学校是否提供多样化的社交活动：
3. 学生间是否存在排斥、欺凌等问题：
4. 学校对学生的社交健康有何相关政策或指导：
四、个人社交能力
1. 在班级和校园中，学生是否能够良好地与他人进行交流和合作：
2. 学生是否有朋友圈子，能否与同学建立良好的友谊关系：
3. 学生是否乐意参与不同类型的社交活动：
4. 学生是否有健康的社交网络，是否有不良社交媒体使用情况：
五、身心健康
1. 学生是否有充足的睡眠时间和良好的生活饮食惯：
2. 学生是否有体育锻炼的机会和兴趣：
3. 学生是否经常感到孤独、焦虑或沮丧：
4. 学生是否积极参与自我保护、体验和放松的活动：
六、总结和建议
请根据以上排查内容，对学生的社交健康情况进行总结，并提供适合的建议和措施，帮助学生更好地发展社交能力，促进其身心健康发展。

七、签字确认
教师：
日期：。