心理咨询师表格1

心理咨询师表格1
来访者登记表
下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。

您并且不必担心内容被泄漏，
因为你的登记表内容是被严格保密的。

编号:
姓名: 性别: 年龄: 民族生活状况
现住地: 职业: 学历: 籍贯:
通讯地址电话
来访原因(详细内容)
当前问题的历史
医疗及及心理咨询史
日时间期
咨询师初诊接待记录表,首次,
姓名: 性别: 年龄: 编号: 日期:
来访者对其不适的主观描述(S)
咨询师对求助者的服饰、外貌等的描述(O)
咨询师对咨询过程的要点记录(A)
本次咨询作业和下次咨询的计划(P)
咨询师签字:
第,,次咨询记录表
日期: 会谈次数编号: 来访者姓名:
.
是否施测心理测验及其结果
本次咨询讨论主题
本次咨询师咨询目的
本次会谈要点
家庭作业
下次会谈计划主题
咨询师本次咨询的感触及内心活动
会谈接连作业表
1(上个会谈我们讨论了哪些重要的问题,你从中学到了什么,(1,3句话)
2(上个会谈有什么事情使你烦恼,你有什么事不愿讲吗,
3(你的这一周怎么样,与其他周相比，你这一周的心境如何,(1,3句话)
4(这周有无什么重要的事发生并需要讨论,(1,3句话)
5(你想要将什么问题列入日程,(1,3句话)
6(你做了或没做什么家庭作业,
( 第次咨询您的编号是 : )
心理咨询协议
1. 协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。

2. 协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。

3. 咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点_________。

每次咨询____分钟，每周咨询___次。

4. _____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可以咨询____次。

如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元收费，剩余费用可以退回。

特殊情况下的费用,由协议双方协商。

5. 来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。

来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。

6. 来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。

7. 来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。

费用从预先约定的时间起算。

咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。

8. 在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。

9. 如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则。

10、在咨询途中来访者和咨询师，其中任何一方认为咨询可以停止，就可以终止咨询协议。

剩余费用按第4条规定退回。

来访者签字:
咨询师签字:
______年__月__日
咨询终结记录表来访者姓名: 性别 : 咨询师: 编号:
受理时间:
咨询开始时间咨询结束时间: 咨询总次数:
咨询结束原因
结束时的状态
咨询过程中的变化
求助者的变化
1(求助者自己的评估: 2(前后心理测验的比对: 3(求助者周围人士的评估4(社会适应的现实:
5(咨询师的评估:
今后注意事项及建议
谢谢品读～。