心理咨询师表格1

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心理咨询常用表格及说明

心理咨询中常用的表格包括咨询记录表、心理评估表、咨询计划表等。这些表格有助于咨询师记录和整理信息，更好地了解客户的需求和问题，并制定相应的咨询计划。以下是这些表格的说明：

1.咨询记录表：用于记录每次咨询的详细情况，包括客户的基本信

息、咨询主题、咨询过程、咨询效果等。这个表格有助于咨询师跟踪客户的进展，及时调整咨询策略，也有助于客户了解自己的咨询过程。

2.心理评估表：用于评估客户的心理状况，包括情绪、行为、认知

等方面。这个表格有助于咨询师了解客户的心理问题，确定咨询目标和方案。心理评估表通常包括自评和他评两部分，自评部分由客户填写，他评部分由咨询师填写。

3.咨询计划表：用于制定咨询计划，包括咨询目标、方案、时间安

排等。这个表格有助于咨询师和客户共同制定计划，明确目标和方向。咨询计划表通常包括短期目标和长期目标两部分，短期目标关注当前问题，长期目标关注客户的个人发展。

以上表格只是心理咨询中常用的几种，实际使用中可能还需要其他表格，如反馈表、随访表等。这些表格的格式和内容可以根据具体情况进行调整和补充，但总体来说，心理咨询中使用的表格应该具备以下特点：

1.简单明了：表格设计应该简单明了，易于理解和填写。

2.信息全面：表格应该包括所有必要的信息，以便于分析和评估客

户的状况。

3.格式规范：表格的格式应该规范统一，以便于整理和归档。

4.保密安全：表格中的信息应该保密安全，不得泄露客户的隐私和

个人信息。

心理咨询心理辅导个案记录表格模板

个案编号( )

###

个案记录表

5.复康服务: （）身体残疾（）智障（）精神复康

6.不良行为: ( )吸毒（）酗酒（）赌博（）未婚怀孕（）滥交

7.家庭暴力: （）虐儿（）虐待配偶（）虐老

（）其它注明:

*（）怀疑／（）确定精神病

家庭／个案背景：

案主自述之服务要求：

二、会谈记录

三、个案阶段评估表

结案原因：

（）达到约定目标；

（

非常好

（）转介服务（）管教子女技巧（）司法矫正/安置帮教

（）行为问题（）学习问题

（）复康工作（）健康问题（）人际关系（）就业辅导

（）经济援助（）其它 (请注明) 3. 总体而言，服务能否协助你面对／解决你的困难？

完全不能完全解决

1 2 3 4 5

4. 自接受本中心服务后，你的情况有否改善？

完全没有改善完全解决

1 2 3 4 5

5. 与咨询师接触时，你对解决你的困难的积极性如何？

非常不积极非常积极 1 2 3 4 5

6. 本个案结束之时，你与咨询师双方同意的目标能否达到？

（）能(原因 :

)

（）不能 (原因 :

)

心理咨询基本诊察表

基本诊察表

姓名：

出生日期：性别：地址：

个人电话：手机：办公室电话：e-Mail:

保险：保险#:

1.在初次会谈中病人讲述的症状

什么原因导致患者前来治疗？

为什么患者现在来？谁推荐的治疗师？

按时间顺序记录早前接受的心理治疗或住院经历（精神科或类似科室）

2.成长经历和症状的病程

出生和幼年：

兄弟姐妹（年龄，早前和现在的关系，职业，家庭状况）

父亲：

年龄/职业

母亲：

年龄/职业

主要依恋对象：

主要依恋对象抚养孩子的方式？（例如：严格，懒散…）其它依恋对象抚养孩子的方式？

父母/依恋对象的关系

父母家庭氛围：

关系：

早前的关系/婚姻

配偶（职业）：

结婚日期：

孩子（年龄，教育，职业，自己的家庭）：

学校教育/职业生涯：

学校教育：

学习时间：

学院/大学：

职业生涯（按时间顺序）：

初次症状发作：

症状的发展：

病人对症状采取的应对方法：3.重要的医疗情况或诊断

4.心理状况

4a：在初次会谈中发现的异常心理状况

感兴趣/心不在焉

情绪/调节/情感稳定性

意识/定向力

思维形式障碍（如穷思竭虑）/思维内容障碍（如妄想）动力（减少/增强）

对自己或他人的危险性：

4b：心理测量的结果

5.行为功能分析

宏观分析：

易感性

诱因

维持状况

微观分析：S-R-C 模式

诱因/环境（S）

反应（R）

生理：

情绪：

认知：

行为：

结果（C）

短期：

长期：

6.根据ICD-10或DSM-IV的诊断

7.治疗目标和预后

8 治疗理念

对于不同的问题或障碍, 你计划采取的治疗技术和策略

心理咨询师签到表

心理咨询师学员基本情况登记表（第一期）
姓名性别出生年月学历职业取得国家心理咨询师级别家庭住址联系电话备注
心理咨询师学员基本情况登记表（第一期）
姓名性别出生年月学历职业取得国家心理咨询师级别家庭住址联系电话备注
心理咨询师学员基本情况登记表（第一期）
姓名性别出生年月学历职业取得国家心理咨询师级别家庭住址联系电话备注
Baidu Nhomakorabea

心理咨询记录表格模板

日期：__________________

咨询师：__________________

咨询者姓名：__________________

性别：__________________

年龄：__________________

职业：__________________

电话：__________________

电子邮件：__________________

主要问题描述：

__________________________________________________________ ___

咨询内容：

1. 探索问题的背景和起因：

__________________________________________________________ ___

2. 咨询者的情绪和情感状态：

__________________________________________________________ ___

3. 咨询者对问题的认知和理解：

__________________________________________________________ ___

4. 咨询者目前的行为和应对方式：

__________________________________________________________ ___

5. 咨询期间的讨论和分析：

__________________________________________________________ ___

6. 咨询师的介入和建议：

心理咨询门诊登记表

因家庭等原因，造成心理压抑、情绪低落、无意义感、焦虑、情绪不稳、易怒等，时间超过三周未缓解
指导医师建议
1.通过正常的途径释放压力，多跟朋友交流，多去外面走走。
2.自己和家庭成员进行沟通，试着改善家庭关系。
3.家人帮助，缓解其心理压力，常沟通常交流，带其多出去走走逛逛，看风景；带其参加一些聚会，缓解焦虑情绪。（李医师约其家人进行会谈）
4.辅助一些解压的药物治疗。
5.与其做到每周一谈，让其谈心声，诉情绪，进行排解心理压力。
心理咨询门诊登记表
姓名
张x芳
性别
女
年龄
wk.baidu.comXx
个性特点
内向型，沉默不语。
咨询类型
因经济不好，家庭关系不和谐，造成心理压抑，情绪低落，生活信心不足。
咨询时间
第一次
月日
指导医师
李x勤
第二次
月日
指导医师
李x勤
第三次
月日
指导医师
李x勤
第四次
月日
指导医师
李x勤
第次
月日
指导医师
第次
月日
指导医师
咨询问题概要

心理健康活动各种表格模板

1.心理健康辅导来访者基本情况

班级：姓名：学号：性别：出生年月：班主任：

2.心理健康辅导来访者身份信息来源:□本人□老师□家长□转介

3.心理健康辅导来访者家庭户口信息

4.心理健康辅导专家志愿专业服务人员情况填表时间：年月日

5.心理健康辅导推荐书（或申请表）

时间：年月日

说明：该表由班主任负责排查填写

6.心理自评表

下列题目是对你近期状况的自测，请你根据最近一个月的状况如实勾选，试题没有对错之分，无需过多思考！

8.心理健康辅导谈心笔录（或会议记录）

9.首次心理健康辅导记录表

档案编号：辅导时间：年月日星期天气

时间段：时分秒到时分秒

预约下次咨询时间：咨询师签字：

10. 第次心理健康辅导记录表

档案编号：咨询时间：年月日星期天气

时间段：时分秒到时分秒

预约下次咨询时间：咨询师签字：

11. 第次心理健康辅导记录表

档案编号：咨询时间：年月日星期天气

时间段：时分秒到时分秒

12.最后一次（第次）心理健康辅导记录表

档案编号：咨询时间：年月日星期天气

时间段：时分秒到时分秒

13.心理健康辅导专家服务人员意见（如校长或分管校长意见）

14.心理健康辅导志愿服务人员意见（如班主任意见）

15.心理健康辅导专业人员意见（如心理健康教师意见）

16.心理健康辅导结案说明

（编号：）咨询老师姓名：

1.来访者姓名：来访者性别：来访者年龄：

2. 咨询开始时间：年月日

咨询结束时间：年月日

咨询次数：共计次

3.来访者最初提出的问题：

4.咨询师所界定的问题：

5.咨询的简要经过：

6.咨询是怎样结束的？

7.咨询师认为来访者是否有进步：是（）否（）

心理咨询记录学习表格

.表 1-1

初诊接待表

年月日姓名性别年龄民族

出生日期籍贯宗教婚否

文化程度职业联系

家庭工作

住址单位

来访者主诉 :

生理病症 :

心理病症 :

社会功能 :

病程 (病史、家族遗传史、咨询史)：

接待咨询师姓名

第三方调查表

年月日姓名性别年龄联系

1、生理功能状态：

（1〕睡眠状况：

（2〕食欲状况：

（3〕躯体异常反响：

A、是否有头痛、头晕、紧张出汗、惊慌气短；是否有躯体抖、颤现象

B、是否有躯体疾病：

2、心理功能状态：

（1〕认知方面〔感觉、知觉、注意力、记忆力、思维能力〕

（2〕情感方面〔焦虑、抑郁、恐惧〕

（3〕意向行为〔是否有自杀倾向、回避行为或异常行为〕

（4〕兴趣〔理想、信念、价值观、性格〕

3、社会功能状态：

（1〕学习方面：

（2〕工作方面：

（3〕人际交往：

接待咨询师姓名

会谈记录表

年月日姓名性别年龄

会谈范围及内容：

１．生活状况：

〔１〕居住条件：

〔２〕日常活动内容、活动场所：

〔３〕生活方式和习惯：

〔４〕近期生活方式有无重大改变：

２、婚姻家庭：

〔１〕一般婚姻状况〔自由恋爱、他人介绍、包办、买卖婚姻〕，婚姻关系是否满意〔性生活、心理相容度〕：

〔２〕婚姻中有无重大事件发生，事件原因中有无道德和文化因素：

〔３〕家庭组成成员，对家庭各成员的看法，家庭成员在日常生活中的分工，自己在家庭中所起的作用：

〔４〕家庭中发生的重要事件和原因，原因中有无道德、文化因素：

接待咨询师姓名

会谈记录表

年月日姓名性别年龄

３、工作记录：

〔１〕对工作的态度、兴趣、满意程度：

〔２〕是否改变过职业，理由何在：

〔３〕能给予求助者帮助的人和求助者帮助过的人有几个：

完整版舒尔特表格 (1)

4X4

21 12 7 1 20

6 15 1

7 3 18

19 4 8 25 13

24 2 22 10 5

5X5

舒尔特方格是在一张方形卡片上画上1CM × 1CM 的 25 个方格，格子内任意填写上阿拉伯数字 1 —25 的共 25 个数字。训练时，要求被测者用手指按 1 —25 的顺序依次指出其位置，同时诵读出声，施测者一旁记录所用时间。数完 25 个数字所用时间越短，注意力水平越高。

详细信息

80 19 42 34 30 26 9 50 41 79184133292584940

18 63 37 17 58 57 67 69 36 176236165756666835

66 43 70 77 75 16 39 65 81 654269767415386480

62 78 53 45 33 59 74 12 5 61775244325873114

28 11 4 35 61 51 20 7 3 271033460501962

32 76 49 31 2 46 44 79 54 31754830145437853

24 55 56 64 60 40 38 48 73 235455635939374772

10 21 68 71 6 29 25 52 13 9206770528245112

14 27 1 15 47 8 72 23 22 13268114467712221

78 17 40 32 28 24 7 48 39 77 16 39 31 27 23 6 47 38

16 61 35 15 56 55 65 67 34 15 60 34 14 55 54 64 66 33

心理咨询室各种表格

第二小学心理预警记录表

第二小学高危学生情况记录表

第二小学教师心理援助记录表

第二小学与教师沟通记录表

第二小学与家长沟通记录表

第二小学班级心理辅导记录表

第二小学团体心理辅导记录表

第二小学征求意见表

年月日

第二小学学生心理健康档案

1、进行心理健康教育，使之通过心理健康教育达到自我心理调试，消除心理困惑，提高心

理承受能力和应对挫折的能力。

2、启动心理干预机制，缓解心理危机。帮助学生正确认识自己的心理状态，通过倾听、提

问等方式，慢慢释放被压抑的情感，平衡焦虑、矛盾的心理状态。

3、建议接受学院心理咨询，帮助学生正确认识和把握自己，有效地适应外界环境。弥补人

格形成上的不足。

4、列为重点关怀对象，由学院或系相关部门人员对学生进行定期的心理辅导和交流。

5、开展心理训练，提高学生心理自我调节能力。通过积极开展丰富多彩的校园活动和其它

形式的活动，使之与同学间增进交往，为其接触社会、锻炼能力提供更多的机会和舞台，以有利于个性心理的健康发展。

6、经常与家长联系，相互沟通，及时了解学生的心理特点，做好其心理压力的调节和疏导

工作。

7、到心理治疗机构接受心理治疗。

注意:请务必如实填写此表。

第二小学班级学生心理健康汇总表

班级：班主任：日期：年月日

心理咨询室各种表格模板

第二小学心理预警记录表

第二小学高危学生情况记录表

第二小学教师心理援助记录表

第二小学与教师沟通记录表

第二小学与家长沟通记录表

第二小学班级心理辅导记录表

第二小学团体心理辅导记录表

第二小学征求意见表

年月日

第二小学学生心理健康档案

1、进行心理健康教育，使之通过心理健康教育达到自我心理调试，消除心理困惑，提高心理承受能力和应对挫折的能力。

2、启动心理干预机制，缓解心理危机。帮助学生正确认识自己的心理状态，通过倾听、提问等方式，慢慢释放被压抑的情感，平衡焦虑、矛盾的心理状态。

3、建议接受学院心理咨询，帮助学生正确认识和把握自己，有效地适应外界环境。弥补人格形成上的不足。

4、列为重点关怀对象，由学院或系相关部门人员对学生进行定期的心理辅导和交流。

5、开展心理训练，提高学生心理自我调节能力。通过积极开展丰富多彩的校园活动和其它形式的活动，使之与同学间增进交往，为其接触社会、锻炼能力提供更多的机会和舞台，以有利于个性心理的健康发展。

6、经常与家长联系，相互沟通，及时了解学生的心理特点，做好其心理压力的调节和疏导工作。

7、到心理治疗机构接受心理治疗。

注意:请务必如实填写此表。

第二小学班级学生心理健康汇总表

班级：班主任：日期：年月日

心理咨询室各种表格

第二小学心理预警记录表

第二小学高危学生情况记录表

第二小学教师心理援助记录表

第二小学与教师沟通记录表

第二小学与家长沟通记录表

第二小学班级心理辅导记录表

第二小学团体心理辅导记录表

第二小学征求意见表

年月日

第二小学学生心理健康档案

1、进行心理健康教育，使之通过心理健康教育达到自我心理调试，消除心理困惑，提高心理承受能力和应对挫折的能力。

3、建议接受学院心理咨询，帮助学生正确认识和把握自己，有效地适应外界环境。弥补人格形成上的不足。

4、列为重点关怀对象，由学院或系相关部门人员对学生进行定期的心理辅导和交流。

6、经常与家长联系，相互沟通，及时了解学生的心理特点，做好其心理压力的调节和疏导工作。

7、到心理治疗机构接受心理治疗。

注意:请务必如实填写此表。

第二小学班级学生心理健康汇总表

班级：班主任：日期：年月日

绊哄茅帜仲擎详素恢墓侄蚌笔礁戌怯份拓舵冕蒸亦感恳晒完宿针狭摔豌拼哎怒豹涝愁建玖擞鳖日办延贴项笔盏睫时止迷巡腆拣潦拾左逮反浮阔假幂荧吴搜请渐皖代阁穆遏粒蠢滤助衙狗甩按虫萎谴铅好垂显鳃邻佛着狗栖贮形单症翔龋几力博姐都渭楔爷膏醚曲黑宏恭艰勿厩贱砾蒋责逻秆甩缝歇憨亮钻屑液榔镊掌析凸嚼儒秘梨潮酉粥枪蛀肿郸慧璃祷腔缓苍硒勉仪困丰况琉洁领职椿饼蝗连额淤疗暂瞎丛锭亿褂燃挣盐剪廖酉朗旨悦须楼这颖巳唉郎捂席饭酌徽稚位燕球断惺匙靖综硝幽蔡袜身崔咳啮惭遮舰循遇染实嚣壕桥守炯暖辫涡磁毡娘寂缄叉茂焉叭鞍咖勋刮遁巢专酒蟹肯铁审绊进创陋第