安全生产监督申请书(范本)

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建设工程安全监督备案申请书.doc

建设工程安全监督备案申请书监督备案号建设工程安全监督备案（建筑工程）申报表工程名称建设单位申报单位（盖章）申报日期联系人联系电话南京市建邺区住房和建设局制申报说明一、申报程序1、申报单位（建设单位）到建邺区住房和建设局领取本表，按要求填报；申报资料须装订成册。

在领取施工许可证或开工报告前办结安全监督备案手续。

2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料应为原件并携带加盖公章的复印件。

3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。

4、未办理安全监督备案及不具备安全生产条件的不得擅自开工。

▲ 建设工程安全监督备案申报表、建设工程安全监督通知书均一式四份，建邺区住房和建设局、建设单位、监理单位、施工单位各一份。

二、填报说明1、工程类别及等级划分见附表（一）。

2、项目专职安全员配备应符合建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法要求，即总承包单位1万m2以下（或工程合同价在5千万元以下）工程至少1人；1-5万m2（或工程合同价5千万元-1亿元）的工程至少2人；5万m2及以上（或工程合同价1亿元及以上）的工程至少3人，且按专业配备。

分包单位专业承包单位应当配备至少1人，并根据所承担的分部分项工程的工程量和施工危险度增加；劳务分包单位施工人员在50人以下的，应配备1名，50人200人，应配备2名，200人及以上的应配备3名以上。

3、申报单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称；并对申报材料的真实性负责。

4、建设单位、监理单位及施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。

建设工程安全监督备案申请书（安监机构）今有我单位建设的工程，按照建设工程安全生产管理条例、建筑工程施工许可证管理办法、建筑工程安全生产监督管理工作导则等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。

检验复检申请书范本

检验复检申请书范本尊敬的食品安全监督管理部门：您好！我是某食品生产经营者，在近期的一次食品安全抽检中，我司的产品被检出不合格，对此我司表示遗憾并表示诚挚的歉意。

我司对该检验结果持有异议，因此特此向贵部门提出复检申请，望贵部门给予审查和支持。

一、申请复检的产品及检验项目1. 产品名称：XXX（具体名称）2. 生产日期：XXXX年XX月XX日3. 生产批次：XXXXXX4. 检验项目：XXX（具体项目）二、申请复检的理由1. 检验方法是否存在问题：根据我司对产品的了解，我们认为检验过程中可能存在方法不当、操作不规范等问题，导致检验结果不准确。

2. 检验样本是否具有代表性：我司质疑抽检的样本是否随机抽取，是否存在人为干预，样本是否具有代表性等问题。

3. 是否存在检验过程中的失误：在检验过程中，可能由于检验人员的操作失误、设备故障等原因导致检验结果出现误差。

4. 产品实际情况：我司产品在生产过程中，严格遵循国家相关法律法规和标准，确保产品质量。

同时，我司在销售过程中，也注重产品的储存、运输等环节，确保产品在市场上的质量稳定。

因此，我司对此次抽检结果表示怀疑。

三、申请复检的依据1. 《中华人民共和国食品安全法》2. 《食品安全抽样检验管理办法》3. 《食品安全抽检实施细则》四、申请复检的方式我司愿意按照贵部门的要求，提供相关资料，配合复检工作的进行。

同时，我司将承担复检过程中产生的相关费用。

五、申请复检的时间根据《食品安全抽检实施细则》的规定，我司在收到检验结论之日起7个工作日内提出复检申请。

六、请求事项1. 贵部门依法审查我司的复检申请，并给予支持。

2. 安排相关复检工作，对我司的产品进行重新检验。

3. 在复检结果出来后，及时通知我司，并依法作出处理。

我司郑重承诺，如复检结果仍不合格，我司将依法承担相应的法律责任，并采取措施加强产品质量管理，确保产品安全。

特此申请！申请单位：（盖章）联系人：（签名）联系电话：（电话号码）申请日期：XXXX年XX月XX日。

施工安全监督注册申报书.doc

施工安全监督注册申报书工程名称：建设单位：（公章）申报日期：年月日注册编号：晋安监填报说明1、建设单位提交的申报资料应装订成册。

2、工程类型：新建、扩建和改建的房屋建筑工程和市政基础设施工程。

3、建设单位应如实、逐项填写本表，各方安全责任主体的单位名称应填写全称并对报送资料的真实性、有效性负责。

4、注册编号由监督机构依据附录“施工安全监督注册编号使用说明”填写。

5、《施工安全监督注册申报书》一式两份，监督机构、建设单位各一份。

特别提醒：根据住房和城乡建设部《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》（建质〔2014〕153号）第七条规定，建设单位应当在取得施工许可证后，正式开工建设之前，及时书面告知我单位。

我单位于五个工作日内组织有关单位召开施工安全监督告知会议后，开始进入施工现场实施安全监督。

一、工程概况四、设计单位五、施工单位六、监理单位七、危险性较大的分部分项工程清单八、超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单九、安全防护、文明施工措施费支付情况表十、其他需要审验的资料1、施工中标通知书2、施工合同3、施工单位安全生产许可证4、项目负责人、专职安全员安全生产考核合格证5、建筑施工特种作业人员操作资格证6、施工组织设计及安全技术措施、临时用电方案7、建设、监理、施工单位项目负责人的法定代表人委托书8、建设单位与勘察、设计、施工、监理及其他与工程建设有关的单位签订安全生产责任书建筑工程项目安全生产承诺书工程项目建筑工程项目安全生产承诺书：（监督机构）为切实做好工程项目的安全生产工作，建设单位、勘察单位、设计单位、施工单位、监理单位参建五方做出以下郑重承诺：保证目标：1、生产安全事故死亡人数为0；2、杜绝发生重大火灾事故；3、杜绝发生重大食品安全事故。

创建目标：项目安全生产标准化考评达到合格（或优良）。

（一）依法落实安全生产主体责任，认真贯彻落实和执行国家、省有关安全生产的法律、法规、标准、规范、规程，搞好本项目的安全生产工作。

(完整)工程终止施工安全监督申请书

工程终止施工安全监督申请书
_宣威市__建设工程安全监督站：
由 _南宁市政工程集团有限公司_ （公司）承建、昆明建设咨询监理有限公司(公司）监理的宣威市西一环道路工程第Ⅴ标段_项目（安全报监备案编号： __ __)，现已经施工完毕(或已终止施工）.根据住房和城乡建设部《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》和《云南省房屋建筑和市政基础设施工程安全监督机构及人员管理和考核办法》等规定,特申请终止施工安全监督。

附件:工程竣工项目施工安全工作报告
建设单位（章）: 宣威市西一环道路工程建设指挥部
年月日
工程竣工项目施工安全工作报告
安全报监备案编号:
注:本表一式四份,建设、施工、监理单位和安监机构各一份。

工程安全生产标准化自评报告（竣工阶段)
安全报监备案编号：
说明:1、本表由施工单位填写.有专业分包单位的，项目应成立由施工总包及专业分包单位组成的项目安全生产标准化自评机构，依据《建筑施工安全检查标准》
（JGJ59-2011）等开展安全生产标准化自评工作。

2、本表一式四份，一份验收时交监理单位和建设单位，一份留存,一份存入工程安全监督档案。

安全生产认证评审申请(范版)

附件一：企业安全生产标准化评审申请申请企业： XXXXXXXX申请行业：专业：申请性质：初次评审等级：三级申请日期： 2012 年月日国家安全生产监督管理总局制一、基本情况表申请企业地址企业性质安全管理机构员工总数人专职安全管理人员人特种作业人员人固定资产万元主营业务收入万元倒班情况□有□没有倒班人数及方式法定代表人郭贵雄电话传真联系人电话传真手机电子信箱本次申请■初次评审□延期□一级□二级■三级本次申请前本专业曾经取得的标准化等级：□一级□二级□三级■无本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业、等级和时间：无如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：本企业安全生产标姓名所在部门职务/职称电话备注组长成员准化自评小组主要成员二、企业重要信息表1．企业概况：2.近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病的发生情况：无。

3.安全管理状况（主要管理措施及主要绩效）：公司按照国家安全生产相关法律法规的要求成立了安全生产领导小组，由总经办具体负责全公司的安全和环保工作，内设专职安全管理人员1人。

公司建立比较完善的安全生产管理制度体系，制定了总经理、部长、职工、安全生产管理人员及各部门的安全生产职责。

公司对办公场所进行了合理分区，工作现场整洁，保障了安全有序的工作环境，办公场所安全通道宽敞，设有2安全出口，标志明显，对突发事故的人员疏散，由公司主要领导、各部门负责人、安全管理员负责，保证职工的安全。

公司在办公场所根据消防要求配置了大量灭火器，制定了《消防安全管理制度》，职责明确，确保了应急器材的性能良好。

公司制定了《安全生产检查制度》，总经办每星期进行一次拉网式安全检查，查出问题，下发“事故隐患整改通知书”，明确整改责任部门，限期整改，下发检查通报。

各部门每周上报安全隐患，存在问题立即整改，在每周的安全例会上通报，责任单位汇报整改情况。

申请解除安全监督申请书

申请解除安全监督申请书尊敬的_______（监督部门或单位名称）：申请人：_______（申请人姓名或单位名称）地址：_______联系人：_______职务：_______联系：_______一、背景说明1. 我/我单位自_______年_______月起，接受贵单位的安全监督和管理。

2. 在此期间，我/我们严格遵守国家有关安全生产的法律法规，认真执行各项安全生产措施，确保了生产和工作环境的安全。

3. 至今，我/我们未发生重大安全事故，安全生产记录良好。

二、申请解除安全监督的理由1. 根据《中华人民共和国安全生产法》及相关规定，我/我们已达到解除安全监督的条件。

2. 我/我们单位已建立健全安全生产自我约束机制，具备自我管理和自我监督的能力。

3. 解除安全监督将减轻我/我们单位的行政负担，提高工作效率，同时也有利于优化资源配置。

三、解除安全监督后的自我管理措施1. 我/我们将继续严格按照国家安全生产法律法规和标准要求，加强安全生产管理。

2. 定期组织安全生产培训和演练，提高员工的安全意识和应急处理能力。

3. 建立健全安全生产责任制度，明确各级管理人员和员工的安全生产职责。

4. 加强安全生产设施设备的维护保养，确保设备正常运行。

5. 定期进行安全生产自查，及时消除安全隐患。

四、申请内容基于上述情况，我/我们正式向贵单位申请解除对我/我们单位的安全生产监督。

五、申请结果期待我/我们期待贵单位能够充分考虑我/我们的申请，并在审查后给予批准。

如需我/我们提供其他相关资料，我/我们将积极配合。

六、感谢贵单位长期以来对我/我们单位安全生产工作的关心和支持。

我/我们承诺将继续严格遵守国家安全生产法律法规，确保生产安全。

此致敬礼！申请人（或单位盖章）：_______申请日期：_______。

(A4)建设工程安全监督备案申报表--四份可正反打印

一建设工程安全监督备案申报表监督备案号：建设工程安全监督备案申报表工程名称：生产车间1#~6#建设单位：太仓市昊安电子有限公司（盖章）(申报单位)申报日期：太仓市雪良土木建筑有限公司江苏省建筑安全监督总站制申报说明1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。

2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。

4、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《建设工程安全监督通知书》。

5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。

6、专职安全生产管理人员的配备按照建质〔2008〕91号文件要求填写。

7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。

8、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。

9、《建设工程安全监督备案申报表》一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。

1-1 建设工程安全监督备案申请书太仓市安监站（安监机构）：今有我单位建设的生产车间1#-6# 工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。

联系人：建设单位（盖章）：联系电话：年月日1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况1-3 建设工程开工安全生产条件审查表工程名称：车间1#-6# 建设单位：太仓市昊安电子有限公司公司施工单位：太仓市雪良土木建筑有限公司项目经理：凌震监理单位：项目总监：1-4 施工现场平面布置图施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。

公路工程质量安全监督申请书

（项目名称）公路工程质量安全监督申请书申请单位：（盖章）申请时间：年月日填写说明1．本申请书由工程项目建设单位在办理施工许可前填报，一式两份送大同市交通建设工程质量监督站办理工程质量、安全监督手续；2．本申请书由申请单位统一使用A4号纸按规定的格式打印填写，要有目录及页码，装订要整齐；3．申请单位必须填报申请书中全部内容，如果必要可增加附页，内容要真实、可靠。

公路工程质量安全监督申请书XX工程质量监督站：工程项目开工前各项准备工作已完成。

按照交通部《公路工程质量监督规定》、《公路工程质量管理办法》和《公路水运工程安全生产监督管理办法》的要求，现提供该工程项目相关资料（见附件），申请对工程质量、安全进行监督，请予以办理有关手续。

附件一：建设依据，工程概况，主要结构及构造物情况，项目法人、设计单位概况，监理单位和施工单位一览表，监理单位情况，施工合同段划分及主要工程数量及安全生产监控重点，施工单位现场主要人员备案登记表。

附件二：其它资料申请单位：（全称、盖章）年月日注：附件二的其它资料为：①初步设计批复文件、施工图设计批复文件复印件；②设计文件（阅后退还）、施工及监理合同副本；③建设、设计、施工、监理单位质量、安全保证体系组织机构框架及工作流程图；④设计、施工、监理单位资质证明材料。

⑤公路建设从业单位质量责任登记汇总表。

⑥施工单位安全生产许可证复印件。

⑦建设、监理、施工单位安全生产领导机构设立文件及机构主要人员身份证、毕业证、职称证复印件。

⑧施工单位三类人员安全生产考核合格证复印件及汇总表；监理单位安全环保监理工程师培训证复印件。

⑨施工单位意外伤害保险合同等资料复印件。

附件一：表1建设依据附件一：表2工程概况附件一：表3主要结构及构造物情况一、隧道工程二、桥梁工程注：表中桥梁工程包括分离立交工程。

三、互通立交四、路面工程五、交安工程六、机电工程七、房建工程注：路面、交安、机电、房建工程招标完成后，及时补充完善。

质量安全监督申请书【最新范本模板】

(项目名称)公路工程质量安全监督申请书申请单位:（盖章）申请时间：年月日大同市交通建设工程质量监督站制填写说明1．本申请书由工程项目建设单位在办理施工许可前填报,一式两份送大同市交通建设工程质量监督站办理工程质量、安全监督手续；2．本申请书由申请单位统一使用A4号纸按规定的格式打印填写，要有目录及页码,装订要整齐;3．申请单位必须填报申请书中全部内容,如果必要可增加附页，内容要真实、可靠.公路工程质量安全监督申请书大同市交通建设工程质量监督站：工程项目开工前各项准备工作已完成.按照交通部《公路工程质量监督规定》、《公路工程质量管理办法》和《公路水运工程安全生产监督管理办法》的要求,现提供该工程项目相关资料（见附件)，申请对工程质量、安全进行监督,请予以办理有关手续。

附件一：建设依据，工程概况，主要结构及构造物情况,项目法人、设计单位概况,监理单位和施工单位一览表，监理单位情况，施工合同段划分及主要工程数量及安全生产监控重点，施工单位现场主要人员备案登记表.附件二：其它资料申请单位：（全称、盖章）年月日注：附件二的其它资料为：①初步设计批复文件、施工图设计批复文件复印件;②设计文件（阅后退还）、施工及监理合同副本；③建设、设计、施工、监理单位质量、安全保证体系组织机构框架及工作流程图；④设计、施工、监理单位资质证明材料。

⑤公路建设从业单位质量责任登记汇总表.⑥施工单位安全生产许可证复印件。

⑦建设、监理、施工单位安全生产领导机构设立文件及机构主要人员身份证、毕业证、职称证复印件。

⑧施工单位三类人员安全生产考核合格证复印件及汇总表；监理单位安全环保监理工程师培训证复印件.⑨施工单位意外伤害保险合同等资料复印件.附件一：表1建设依据附件一：表2工程概况附件一：表3主要结构及构造物情况一、隧道工程二、桥梁工程注：表中桥梁工程包括分离立交工程。

三、互通立交四、路面工程五、交安工程六、机电工程七、房建工程注：路面、交安、机电、房建工程招标完成后,及时补充完善。

安全生产隐患整改复查申请书安全生产

安全生产隐患整改复查申请书1、安全生产责令限期整改指令书未按期限整改完毕申请延期最多几天?一般是不能延期的，没有按时整改到位会被安监部门行政处罚的。

如果确实无法按时整改，可以向安监部门打报告，说明原因或者理由，并提出整改期限的计划。

2、安全生产隐患排查治理包括哪些内容？隐患排查治理专项行动的范围主要包括：煤矿、金属非金属矿山、石油、化工、烟花爆竹、冶金、有色、建筑施工、民爆器材、电力等工矿企业；道路交通、水运、铁路、民航等交通运输企业；渔业、农机、水利等单位；人员密集场所；以及其他行业和领域近年来发生重特大事故的单位。

隐患排查治理是指对高危行业等重点行业的排查治理。

按照国务院的通知，在重点行业和领域开展安全生产隐患排查治理专项行动。

通过开展隐患排查治理专项行动，进一步落实企业的安全生产主体责任。

(2)安全生产隐患整改复查申请书扩展资料企业隐患排查治理的工作流程可分为：1.新隐患填报（自查、互查、安环部检查）2.隐患整改3.隐患复查4.隐患签转与撤销5.隐患统计、报表、给上级主管部门上报数据企业隐患排查治理现在基本上已经引入信息化手段，其中北京首安等国内厂商分别都有隐患排查治理软件或者移动隐患排查治理软件。

企业隐患排查治理软件提供对隐患按照上报、整改与复查的闭环管理，在流程中对“整改措施、责任、资金、时限和预案”五到位进行严格控制管理，管理人员可以在平台中即时查询隐患的发现和治理情况，对发现的问题进行复查；系统可以输出符合国家安监系统要求的隐患报告单和统计报表，帮助企业实现23号文件对隐患排查治理的相关要求。

系统一般都符合：1.由发现（评估）、整改、复查三个主干节点构成的隐患排查治理业务流程，重点实现隐患的闭环管理；2.实现隐患排查信息及时上报，整改批复及时下达，加速信息周转效率3.建立隐患排查全企业一本动态台帐4.实时数据和历史数据的图形化的统计，为管理者提供决策依据；5.规范的隐患通知单打印；6.符合国家要求的隐患排查治理报表生成。

建设工程终止施工安全监督申请书

建设工程终止施工安全监督申请书监督备案号：AJ320581120190658常熟市建筑安全监督站（安监机构）：我单位建设的（项目名称）常熟广播电视发射塔重建塔身幕墙设计工程、常熟市广播电视发射塔重建及配套工程-幕墙工程（公转直）工程，目前已施工完毕，特向你单位提交《建设工程施工结束证明》及《建设工程安全生产标准化工作竣工自评报告》，申请办理终止对该工程的安全监督。

建设单位：（公章）年月日监督机构签收人：联系电话：注：本告知书一式二份，安监机构、建设单位各一份。

建设工程施工结束证明监督备案号：AJ320581120190658常熟市建筑安全监督站（安监机构）：由我单位建设的常熟广播电视发射塔重建塔身幕墙设计工程、常熟市广播电视发射塔重建及配套工程-幕墙工程（公转直）（工程名称），由苏州工业园区科特建筑装饰有限公司负责施工、苏州市平安建设工程项目管理有限公司负责监理，现本工程施工许可所列内容已实施完毕，本工程已施工结束。

特此证明。

建设单位意见：项目负责人(签字)：建设单位（盖章）：年月日施工单位意见项目经理（签字）：施工单位（盖章）：年月日监理单位意见：总监理工程师（签字）：监理单位（盖章）：年月日注：1、本证明一式二份，安监机构、建设单位各一份；2、本证明仅作为建设单位应当向监督机构申请办理终止施工安全监督手续所用，不作为其它用途的凭证。

十七建设工程安全生产标准化竣工自评报告建设工程安全生产标准化竣工自评报告工程名称：常熟广播电视发射塔重建塔身幕墙设计工程、常熟市广播电视发射塔重建及配套工程-幕墙工程（公转直）建设单位：常熟市广播电视总台；常熟市城市经营投资有限公司（代建）监理单位：苏州平安建设工程项目管理有限公司施工单位：苏州工业园区科特建筑装饰有限公司报告时间：2020年7月常熟市建筑安全监督站制填报须知一、申报要求项目完工后办理竣工验收前，施工企业应当向监督机构主体提交项目安全生产标准化自评材料。

天河区安全生产监督管理局安全生产许可证办理指南

天河区安全生产监督管理局安全生产许可证办理指南亲爱的朋友们，欢迎来到办理安全生产许可证的天地，我是你们的引导者，一名有着多年工作经验的幼儿相关工作者。

今天，我将带领大家走进天河区安全生产监督管理局，详细了解如何办理安全生产许可证。

让我们一起开启这段奇妙之旅吧！一、办理条件1.申请人必须是依法设立的企业、事业单位、社会团体、个体工商户等生产经营单位。

2.申请人必须符合国家安全生产法律法规规定的安全生产条件。

3.申请人必须有健全的安全生产管理制度和可靠的安全生产措施。

二、办理材料1.申请书：申请人向天河区安全生产监督管理局提出的书面申请，内容包括单位名称、单位地址、法定代表人（负责人）姓名、申请事项等。

2.企业法人营业执照副本或者登记证书副本复印件。

3.法定代表人（负责人）身份证明复印件。

4.安全生产管理人员身份证明复印件。

5.安全生产规章制度和操作规程。

6.安全生产条件说明材料。

7.其他有关材料。

三、办理流程1.申请人向天河区安全生产监督管理局提出申请，提交申请书、企业法人营业执照副本或者登记证书副本复印件、法定代表人（负责人）身份证明复印件等材料。

2.天河区安全生产监督管理局对申请人提交的申请材料进行审查，对符合条件的，依法作出准予许可的书面决定；对不符合条件的，依法作出不予许可的书面决定，并说明理由。

3.申请人收到许可决定后，符合条件并决定予以许可的，应当领取安全生产许可证；不符合条件并决定不予许可的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

4.天河区安全生产监督管理局对取得安全生产许可证的单位进行监督检查，发现不符合安全生产条件的，应当依法撤销其安全生产许可证。

四、办理时限天河区安全生产监督管理局应当在收到申请材料之日起15日内作出许可或者不予许可的决定。

五、注意事项1.申请人应当保证申请材料的真实性、合法性、有效性。

2.申请人应当在取得安全生产许可证后，严格遵守国家安全生产法律法规，加强安全生产管理，确保生产安全。

安全生产监督申请书

附件1：
交通建设工程安全生产监督
申请书
工程项目：乌弄口至李坑公路建设工程建设工程
申请单位：（盖章）
负责人：（签字）
年月日
关于对
安全生产监督的申请
松阳县交通工程质量、安全监督站：
松阳县乌弄口至李坑公路建设工程项目即将申请开工报告，按照国务院《建设工程安全生产管理条例》、《公路水运工程安全生产监督管理办法》和《浙江省交通建设工程质量和安全生产管理办法》的规定，现提供该工程概况和有关资料，申请办理工程安全生产监督手续，请予以办理。
附件：1、工程基本情况一览表
2、建设单位安全组织机构情况表
3、监理单位安全组织机构情况表
4、施工单位安全组织机构情况表
5、交通建设工程施工现场安全生产条件检查表
6、项目施工安全风险评估报告
7、交通建设危险性较大分部分项工程清单登记表
8、初步设计、施工图批复文件
9、设计、施工、监理等合同文件（包括安全生产合同）
K0+000～K4+200，K0+000～K5+550
周志远
设计单位
负责人
备注
浙江省交通勘察设计研究院
松阳县交通勘察设计所
廖向东
检测单位
负责人
备注
丽水中恒工程检测有限公司
何伟军
填报人：夏俊负责人：包海鹰填表日期：年月日
10、从业单位的资质证明材料（包括安全生产许可证）
申请单位：（章）
年月日
表1：
工程基本情况一览表
第页共页
项目名称
松阳县乌弄口至李坑公路建设工程
建设单位
松阳县乌弄口至李坑公路建设工程指挥部
地址
松阳县安民乡大潘坑村东背儿

安全生产监督申请书(范本)

公路水运工程施工安全生产监督申请书金乡县县乡公路建设管理中心：工程项目已具备开工条件，申请办理工程安全生产监督手序。

联系人：联系电话：传真：电子邮件：单位地址：邮政编码：申请单位：（公章）年月日附件： 1. 有关部门批复该工程项目的文件；2.施工.监理合同副本；3.施工单位项目经理部组织机构，安全管理组织机构和安全管理人员及资质情况，施工单位安全许可证，安全文明生产施工组织计划；4.监理单位安全工作计划，安全管理体系；5.建设单位安全管理体系，建设项目计划进度安排。

注：本申请书由建设单位填写。

——1——附表一公路水运工程施工安全生产监督申请书编号：工程名称施工标段施工单位监理单位主要问题序号检查内容检查情况1施工单位三类人员.特种作业人员持证上岗情况好2施工特种设备检验.验收情况中3员工的安全培训教育情况好4水上水下作业许可.航行通告等办理情况中5施工单位安全生产管理制度的建立与落实情况好6施工单位安全生产管理机构或专职安全员的设置和履行职责情况中7施工组织设计中的安全技术措施.危险性较大工程专项施工方案好8临时用电方案好9危险源识别评估.监控情况中10应急预案制定与演练情况好11消防和危险品管理情况好12安全生产费用使用及意外伤害保险办理情况中13施工驻地建设情况中14安全监理责任制落实情况好15安全监理计划的制定与落实情况好16施工组织设计和专项方案审查情况好17督促隐患整改情况中18安全监理台帐和安全监理日志好建设单位意见；符合工程要求，请给予办理监督手续（公章）年月日注：1. 本表由建设单位组织检查填写后，连同与检查内容相关的资料一并报送公路水运工程安全生产监督管理部门存档。

2.检查情况以“好.中.差”评价，“好.中.差”分别对应符合安全生产条件；尽管尚有少量不完善的地方，但不影响施工现场安全生产；不符合安全生产条件。

3.本表一式二份，建设单位.公路水运工程安全生产监督管理部门各存一份。

安全生产监督申请书(范本)

建设工程安全监督备案申请书.doc

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施工安全监督注册申报书.doc

(完整)工程终止施工安全监督申请书

安全生产认证 评审申请(范版)

申请解除安全监督申请书

(A4)建设工程安全监督备案申报表--四份可正反打印

公路工程质量安全监督 申请书

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