质量安全监督申请书

（项目名称）

公路工程质量安全监督

申请书

申请单位：（盖章）

申请时间：年月日

大同市交通建设工程质量监督站制

填写说明

1．本申请书由工程项目建设单位在办理施工许可前填报，一式两份送大同市交通建设工程质量监督站办理工程质量、安全监督手续；

2．本申请书由申请单位统一使用A4号纸按规定的格式打印填写，要有目录及页码，装订要整齐；

3．申请单位必须填报申请书中全部内容，如果必要可增加附页，内容要真实、可靠。

公路工程质量安全监督申请书

大同市交通建设工程质量监督站：

工程项目开工前各项准备工作已完成。按照交通部《公路工程质量监督规定》、《公路工程质量管理办法》和《公路水运工程安全生产监督管理办法》的要求，现提供该工程项目相关资料（见附件），申请对工程质量、安全进行监督，请予以办理有关手续。

附件一：建设依据，工程概况，主要结构及构造物情况，项目法人、设计单位概况，监理单位和施工单位一览表，监理单位情况，施工合同段划分及主要工程数量及安全生产监控重点，施工单位现场主要人员备案登记表。

附件二：其它资料

申请单位：（全称、盖章）

年月日

注：附件二的其它资料为：①初步设计批复文件、施工图设计批复文件复印件；②设计文件（阅后退还）、施工及监理合同副本；③建设、设计、施工、监理单位质量、安全保证体系组织机构框架及工作流程图；④设计、施工、监理单位资质证明材料。⑤公路建设从业单位质量责任登记汇总表。⑥施工单位安全生产许可证复印件。⑦建设、监理、施工单位安全生产领导机构设立文件及机构主要人员身份证、毕业证、职称证复印件。⑧施工单位三类人员安全生产考核合格证复印件及汇总表；监理单位安全环保监理工程师培训证复印件。⑨施工单位意外伤害保险合同等资料复印件。

附件一：表1

建设依据

附件一：表2

工程概况

附件一：表3

主要结构及构造物情况一、隧道工程

二、桥梁工程

注：表中桥梁工程包括分离立交工程。

三、互通立交

四、路面工程

五、交安工程

六、机电工程

七、房建工程

注：路面、交安、机电、房建工程招标完成后，及时补充完善。

项目法人概况

设计单位概况

附件一：表6-1

监理单位和施工单位一览表

附件一：表6-2

监理单位情况

附件一：表6-3

施工合同段主要工程数量及重大危险源清单

附件一：表6-4

施工单位现场主要人员备案登记表

附件

工程质量责任登记表

中华人民共和国交通运输部

工程质量责任登记表填写说明

1、本意见所附工程质量责任登记表格由项目法人、代理建设管理单位、勘察单位、设计单位、施工单位、监理单位、试验检测单位和专业分包单位分别填写，填表单位要盖公章，各责任人要签字。

2、本工程质量责任登记表为参考格式，具体表格和内容由项目法人负责提供。项目法人应根据有关法律法规和规章制度的规定，结合工程建设实际情况，详细划分责任单位各岗位、各环节责任人的具体职责。其中，施工单位的质量责任应分解到分项工程。工程质量责任登记表中的责任人所承担的质量责任内容应能够覆盖整个工程建设，不得缺漏。项目法人对质量责任登记表的完整性负责。

3、项目法人在成立后填写工程质量责任登记表。其他从业单位在签订工程合同前，根据项目法人提供的工程质量责任登记表，结合所承担的工程合同内容填写。对于工期比较长的项目，从业单位个别作业内容难以确定责任人的，该作业责任人可在实施前填报。

公路建设从业单位工程质量责任登记汇总表

项目名称：签章：

填报人：年月日注：本表由项目法人组织统一填报，内容可增加，可另附页。

公路建设项目法人工程质量责任登记表

项目名称：签章：

填报人：年月日注：本表由项目法人填报，内容可增加。

公路建设项目代理建设管理单位工程质量责任登记表

项目名称：签章：

填报人：年月日注：本表适用于代建项目，由项目代理建设管理单位填报，内容可增加。

项目名称：合同段号：签章：

填报人：年月日注：本表由勘察单位填报，内容可增加。如有分包，勘察单位应填写本单位负责该分包工程管理的责任人。

填报人：年月日注：本表由设计单位填报，内容可增加。如有分包，设计单位应填写本单位负责该分包工程管理的责任人。

公路建设项目施工单位工程质量责任登记表

填报人：年月日注：本表由施工单位填报，内容可增加。如有分包工程（专业分包或劳务分包），施工单位应填写本单位负责该分包工程管理的责任人。

公路建设项目监理单位工程质量责任登记表

项目名称：合同段号：签章：

填报人：年月日注：本表由总监理单位和驻地监理按照各自职责分别填报，内容可增加。

公路建设项目试验检测单位工程质量责任登记表

填报人：年月日注：本表由试验检测单位负责填报，内容可增加。

公路建设项目专业分包单位工程质量责任登记表

项目名称：合同段号：签章：

填报人：年月日注：本表由各专业分包单位分别填报。填表人为施工分包单位时需监理单位初审。内容可增加。