应用建设项目竣工验收申请表

核技术应用建设项目竣工环境保护

验收申请表

（编写环境影响报告表的项目）

项目名称

建设单位(盖章)

项目地点

法人代表

联系人

联系电话

邮政编码

E-mail地址

国家环境保护总局制

说明

一、本验收申请表根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》

（国家环境保护总局令第13号）制定。

二、本申请表为建设单位申请建设项竣工目环境保护验收的必

备材料之一，需在正式申请验收前至少二个月由建设单位按要求填写。

三、表格中未尽事宜可另加附页说明。

四、在封面页上建设单位需加盖公章。

五、本表一式5份。

六、本申请表主送负责建设项目竣工环境保护行验收的环境保

护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。

七、处理放射性伴生矿的建设项目不属于核技术应用

建设项目，该类建设项目竣工环境保护验收可参照

使用本格式，但不填写只有核技术应用建设项目才

需填写的内容。

表1 建设项目概况表

其他项目总量单位与负责验收的环境保护行政主管部门临时商定。

2.废气中放射性污染物总量的单位为Bq/a，废气中非放污染物的浓度以

m g /m3或常用单位填写。

表4

表5 验收组成员名单