建设工程消防设计备案申报表(2013最新)
建设工程消防设计审核申报表(范本)
范本建设工程消防设计审核申报表
工程名称×××× 商业中心
建设单位××××有限公司（印章）
填表日期201×年11月1日
中华人民共和国公安部制
说明
1.此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，应由其负责人签名。填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》和《建设工程消防监督管理规定》，确知享有的权利和应尽的义务。
2.建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。
3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。
4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设单位的法定代表人或主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。未确定施工单位、监理单位的，不填写相应栏目。
5.表格中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。
6.提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，其中“证明文件”均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。
建设工程消防设计备案申报表.doc
建设工程消防设计备案申报表建设单位（印章）：填表日期年月日
法定代表人/
建设单位
主要负责人
工程名称联系人联系电话
工程地址开工日期计划竣工日期
类别□新建□扩建□改建（□装修□建筑保温□改变用途）使用性质工程投资额（万元）施工许可文号
单位类别单位名称资质等级法定代表人/
主要负责人
联系人联系电话
设计单位施工单位监理单位
单体建筑名称结构类型耐火等级
2 层数建筑高度占地面积）
建筑面积（m
2
地上地下）地上地下
（m）（m
设置位置总容量（m
3）
储罐设置型式
浮顶罐（□外□内）□固定顶罐□卧式罐
球形罐（□液体□气体）可燃气体储罐（□干式□湿式）□其他储存形式□地上□半地下□地下储存物质名称
堆
场
储量储存物质名称
材料类别□A □B1 □B2 保温层数
□建筑保温
使用性质原有用途
装修部位□顶棚□墙面□地面□隔断□固定家具□装饰织物□其他
□装修工程装修面积
2
（m
）
装修层数使用性质原有用途
□室内消火栓系统□室外消火栓系统□火灾自动报警系统□自动喷水灭火系统消
防□气体灭火系统□泡沫灭火系统□其他灭火系统
设
□疏散指示标志□消防应急照明□防烟排烟系统□消防电梯施
□灭火器□其他：
其他需要说明的情况：
说明
1.此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，由其负责人签名。填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》和《建设工程消防监督
管理规定》，确知享有的权利和应尽的义务。
2.建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。
3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文
建设工程消防设计备案申报表(范本)
建设工程消防设计备案申报表
建设单位(印章）: 填表日期年月日
说明
1。此表由建设单位填写并加盖印章,没有单位印章的，由其负责人签名。填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》和《建设工程消防监督管理规定》，确知享有的权利和应尽的义务。
2.建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实,否则将承担相应的法律后果。
3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改.
4.表格设定的栏目,应逐项填写;不需填写的，应划去。建设单位的法定代表人/主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写.未确定监理单位的,不填写相应栏目。表格中的“□”,表示可供选择，在选中内容前的“□"内画√.
5。申报建设工程消防设计备案，应同时提交下列材料:
（1）建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件；
（2）设计单位资质证明文件；
（3）消防设计文件;
（4）施工许可文件；
（5)法律、行政法规规定的其他材料。
依法需要办理建设工程规划许可的，应提供建设工程规划许可证明文件;依法需要城乡规划主管部门批准的临时性建筑，属于人员密集场所的，应提供城乡规划主管部门批准的证明文件；有《建设工程消防监督管理规定》第十六条所列情形之一的，应提供特殊消防设计文件，或者设计采用的国际标准、境外消防技术标准的中文文本,以及其他有关消防设计的应用实例、产品说明等技术资料；按照建设部门的有关规定进行施工图审查的，应提供施工图审查机构出具的审查合格文件。
提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，其中“证明文件”、“许可文件"、“合格文件”均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。
建设工程消防设计备案申报表(范本)
建设工程消防设计备案申报表
建设单位（印章): 填表日期年月日
说明
1.此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的,由其负责人签名。填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》和《建设工程消防监督管理规定》，确知享有的权利和应尽的义务。
2。建设单位应如实填写各项内容,对提交材料的真实性、完整性负责,不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。
3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印,字迹清楚，文面整洁，不得涂改.
4.表格设定的栏目，应逐项填写;不需填写的，应划去。建设单位的法定代表人/主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。未确定监理单位的,不填写相应栏目。表格中的“□”,表示可供选择,在选中内容前的“□”内画√。
5。申报建设工程消防设计备案，应同时提交下列材料：
(1)建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件；
（2）设计单位资质证明文件；
（3)消防设计文件;
(4)施工许可文件;
(5）法律、行政法规规定的其他材料。
依法需要办理建设工程规划许可的，应提供建设工程规划许可证明文件；依法需要城乡规划主管部门批准的临时性建筑，属于人员密集场所的,应提供城乡规划主管部门批准的证明文件；有《建设工程消防监督管理规定》第十六条所列情形之一的，应提供特殊消防设计文件,或者设计采用的国际标准、境外消防技术标准的中文文本,以及其他有关消防设计的应用实例、产品说明等技术资料;按照建设部门的有关规定进行施工图审查的，应提供施工图审查机构出具的审查合格文件。
提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，其中“证明文件”、“许可文件"、“合格文件”均为复印件,经申请人签名确认并注明日期,并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。
建设工程消防设计备案表
个人总结，仅供交流学习，精品资料
建设工程消防设计备案表
备案时间年月日
说明
一、在填表前，应当阅读《中华人民共和国消防法》和公安部《建设工程消防监督管理规定》，并确知享有的权利和应尽的责任。
二、表格设定的栏目，要逐项填写；不需填写的，要划去。未确定施工单位、监理单位的，不填写相应栏目。“备案人”、“联系人”、“联系电话”必须填写有效的联系方式。
三、表格中出现多个“□”，表示有多个内容可供选择，在选中内容前的“□”内打√。
四、“工程简要说明”应包括建设工程所处位置、满足防火间距的情况和工程总指标等内容。
建设工程消防设计备案申报表(范本)
建设工程消防设计备案申报表
建设单位（印章）：填表日期年月日
说明
1.此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，由其负责人签名。填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》和《建设工程消防监督管理规定》，确知享有的权利和应尽的义务。
2.建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。
3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。
4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设单位的法定代表人/主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。未确定监理单位的，不填写相应栏目。表格中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。
5.申报建设工程消防设计备案，应同时提交下列材料：
（1）建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件；
（2）设计单位资质证明文件；
（3）消防设计文件；
（4）施工许可文件；
（5）法律、行政法规规定的其他材料。
依法需要办理建设工程规划许可的，应提供建设工程规划许可证明文件；依法需要城乡规划主管部门批准的临时性建筑，属于人员密集场所的，应提供城乡规划主管部门批准的证明文件；有《建设工程消防监督管理规定》第十六条所列情形之一的，应提供特殊消防设计文件，或者设计采用的国际标准、境外消防技术标准的中文文本，以及其他有关消防设计的应用实例、产品说明等技术资料；按照建设部门的有关规定进行施工图审查的，应提供施工图审查机构出具的审查合格文件。
提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，其中“证明文件”、“许可文件”、“合格文件”均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。
《建设工程消防设计备案申报表》填写模板
建设工程消防设计备案申报表
（一）适用范围
建设工程消防设计备案申报表是建设单位申报消防设计消防设计备案时所使用的文书。
（二）程序要求
公安部119号令《建设工程消防监督管理规定》第二十五条规定：对确定为检查对象的，公安机关消防机构应当在二十日内按照消防法规和国家工程建设消防技术标准完成图纸检查，制作检查记录。检查结果应当向社会公告，检查不合格的，还应当书面通知建设单位。
（三）制作要求
本文书属单联式填充性文书，包括申报表和填表说明两部分。
1、申报表。由工程项目基本信息和工程项目申报内容基本信息组成。此联由建设单位根据申报工程的设计情况如实填写。
（1）工程项目基本信息。
“工程名称”按照建设项目批准文件名称填写；“建设单位”填写负责工程项目开发建设的单位名称并加盖行政公章，建设单位为个人时（未取得营业执照或只取得名称预先核准通知书）则填写个人姓名；申报日期以建设单位将申报资料收集并送达受理窗口当日日期；法定代表人：按照开发建设单位营业执照或组织机构代码证的法定代表人名称填写；工程名称和工程地址：按照项目立项批准单位出具的有效文件如实填写，或按照工商出具的名称预先核准通知书如实填写；计划开工日期和竣工日期：由建设单位按照项目建设进度填写；设计、施工和监理单
位的内容要按照各单位营业营业执照或组织机构代码证的法定名称填写；工程使用性质部分则按照实际施工的类型和量勾选。
（2）单体建筑基本情况一栏，项目涉及的建筑如果有多栋则需分别填写，如果其中部分建筑结构、层数、高度、面积等信息一致，则可按一栏填报，如“XX区1-5栋”，该栏基本信息需按照设计单位设计图纸如实填写。储罐、堆场、建筑保温和装修工程涉及的表内内容必须按照设计单位的设计图如实填写，消防设施同样按照工程涉及的部分勾选，材料提交勾选栏按照建设单位自己提交的材料进行勾选，因工程类别不同则部分材料不需要提供。其他需要说明的内容可以在尾栏进行填报。
建设工程消防设计备案申报表[001]
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建设工程消防设计备案申报表
建设单位（印章）：填表日期年月日
说明
1.此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，由其负责人签名。填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》和《建设工程消防监督管理规定》，确知享有的权利和应尽的义务。
2.建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。
3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。
4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设单位的法定代表人/主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。未确定监理单位的，不填写相应栏目。表格中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。
5.申报建设工程消防设计备案，应同时提交下列材料：
（1）建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件；
（2）设计单位资质证明文件；
（3）消防设计文件；
（4）施工许可文件；
（5）法律、行政法规规定的其他材料。
依法需要办理建设工程规划许可的，应提供建设工程规划许可证明文件；依法需要城乡规划主管部门批准的临时性建筑，属于人员密集场所的，应提供城乡规划主管部门批准的证明文件；有《建设工程消防监督管理规定》第十六条所列情形之一的，应提供特殊消防设计文件，或者设计采用的国际标准、境外消防技术标准的中文文本，以及其他有关消防设计的应用实例、产品说明等技术资料；按照建设部门的有关规定进行施工图审查的，应提供施工图审查机构出具的审查合格文件。
提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，其中“证明文件”、“许可文件”、“合格文件”均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。
消防设计备案申报表
建设工程消防设计备案申报表
建设单位（印章）：填表日期年月日
建设单位宁海县恒升建设有限公司法定代表人/
主要负责人
杨继森
联系电
话
65577099
工程名称联系人褚云松联系电
话
65577003
工程地址宁海县跃龙街道开工日期计划竣工日期
类别■新建□扩建□改建（□装修□建筑保温□改变用途）使用性
质
住宅
商业
工程投资额（万元）施工许可文号
单位类别单位名称资质等级法定代表人/主要
负责人
联系人联系电话
设计单位施工单位监理单位
单体建筑名称结构类型耐火等级
层数建筑高度
（m）
占地面积
（m2）
建筑面积（m2）地上地下地上地下
储罐设置位置总容量（m3）
设置型式
浮顶罐（□外□内）□固定顶罐□卧式罐
球形罐（□液体□气体）可燃气体储罐（□干式□湿式）□其他储存形式□地上□半地下□地下储存物质名称
堆
场
储量储存物质名称
□建筑保温材料类别□A ■B1 □B2保温层数使用性质原有用途
□装修工程装修部位□顶棚□墙面□地面□隔断□固定家具□装饰织物□其他装修面积
（m2）
装修层数
使用性质原有用途
消防设施■室内消火栓系统■室外消火栓系统■火灾自动报警系统■自动喷水灭火系统
□气体灭火系统□泡沫灭火系统□其他灭火系统
■疏散指示标志■消防应急照明■防烟排烟系统□消防电梯
■灭火器□其他：
—1—
说明
1.此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，由其负责人签名。填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》和《建设工程消防监督管理规定》，确知享有的权利和应尽的义务。
2.建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。
建设工程消防设计备案表
建设工程消防设计备案表
1. 项目基本信息
项目名称建设单位项目地址设计单位
2. 设计方案及计划
•设计方案概述：
•设计方案包括以下内容：
1.消防设施布置及设置方案；
2.消防通道及疏散设施设计方案；
3.建筑物消防水系统设计方案；
4.建筑物消防自动报警及联动控制系统设计方案；
5.建筑物防排烟系统设计方案；
6.建筑物消防电源及配电系统设计方案；
7.其他相关消防设计方案。
•计划时间表：
设计阶段开始日期完成日期
方案设计
施工图设计
材料采购
设备安装
施工验收
竣工验收
3. 相关材料与图纸
•设计院出具的消防设计文件；
•建筑施工图纸及相关技术资料；
•相关设备及材料供应商提供的技术参数及质量证明文件；
•其他与消防设计相关的材料及图纸。
4. 设计单位资质
设计单位资质等级：
5. 相关法规和标准
本设计遵循以下法规和标准：
•《建筑设计防火规范》(GB 50016-2014)
•《建筑消防设施设计规范》(GB 50045-2015)
•《建筑室内设计防火规范》(GB 50052-2019)
•《建筑电气设计防火规范》(GB 50053-2013)
•《建筑物防排烟系统技术规范》(GB 50081-2019) •其他相关法规和标准。
6. 申请备案流程
1.建设单位提交消防设计文件及相关资料备案申请；
2.消防设计单位进行审核，并发现问题及时沟通修改；
3.消防设计单位出具最终的消防设计备案表，加盖公章；
4.建设单位将备案表提交至相关消防主管部门备案；
5.消防主管部门对备案材料进行审核，如符合要求则予以备案；
6.完成备案手续后，消防主管部门将备案表归档。
建设工程消防设计备案申报表(范本)
建设工程消防设计备案申报表
建设单位（印章): 填表日期年月日
说明
1.此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，由其负责人签名。填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》和《建设工程消防监督管理规定》,确知享有的权利和应尽的义务.
2。建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实,否则将承担相应的法律后果.
3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印,字迹清楚,文面整洁,不得涂改.
4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去.建设单位的法定代表人/主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。未确定监理单位的，不填写相应栏目。表格中的“□"，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√.
5.申报建设工程消防设计备案,应同时提交下列材料:
（1）建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件；
（2）设计单位资质证明文件;
（3）消防设计文件;
（4）施工许可文件;
（5）法律、行政法规规定的其他材料。
依法需要办理建设工程规划许可的，应提供建设工程规划许可证明文件；依法需要城乡规划主管部门批准的临时性建筑，属于人员密集场所的，应提供城乡规划主管部门批准的证明文件；有《建设工程消防监督管理规定》第十六条所列情形之一的，应提供特殊消防设计文件，或者设计采用的国际标准、境外消防技术标准的中文文本，以及其他有关消防设计的应用实例、产品说明等技术资料；按照建设部门的有关规定进行施工图审查的，应提供施工图审查机构出具的审查合格文件。
提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，其中“证明文件”、“许可文件”、“合格文件”均为复印件,经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。
《建设工程消防设计备案申报表格模板》填写模板
建设工程消防设计备案申报表
（一）适用范围
建设工程消防设计备案申报表是建设单位申报消防设计消防设计备案时所使
用的文书。
（二）程序要求
1
码证的法定代表人名称填写；工程名称和工程地址：按照项目立项批准单位出具的有效文件如实填写，或按照工商出具的名称预先核准通知书如实填写；计划开工日期和竣工日期：由建设单位按照项目建设进度填写；设计、施工和监理单位的内容要按照各单位营业营业执照或组织机构代码证的法定名称填写；工程使用性质部分
则按照实际施工的类型和量勾选。
（2）单体建筑基本情况一栏，项目涉及的建筑如果有多栋则需分别填写，如果其中部分建筑结构、层数、高度、面积等信息一致，则可按一栏填报，如“XX区1-5栋”，该栏基本信息需按照设计单位设计图纸如实填写。储罐、堆场、建筑保温和装修工程涉及的表内内容必须按照设计单位的设计图如实填写，消防设施同样按照工程涉及的部分勾选，材料提交勾选栏按照建设单位自己提交的材料进行勾选，因工
2
1
2
3
4
需在其他相关情况内作说明。
5、建筑设计院的消防设计资质等级分为甲级、乙级、丙级。部分消防公司具有消防设计资质，消防公司的设计资质等级分为壹级和贰级。部分装修公司具有装修设计和施工资质，装修资质等级分为甲级、乙级、丙级。
建设工程消防设计备案申报表
建设单位（印章）：填表日
期2013年x月x 日
建设工程消防设计备案申报表
建设单位（印章）：填表日
期2013年x月x 日
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建设工程消防设计备案申报表
1.此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，由其负责人签名。填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》和《建设工程消防监督管理规定》，确知享有的权利和应尽的义务。
2•建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。
3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。
4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设单位的法定代表人/主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。未确定监理单位的，不填写相应栏目。表格中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的
“□”内画"。
5.申报建设工程消防设计备案，应同时提交下列材料：
(1)建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件；
(2)设计单位资质证明文件；
(3 )消防设计文件；
(4 )施工许可文件；
(5)法律、行政法规规定的其他材料。
依法需要办理建设工程规划许可的，应提供建设工程规划许可证明文件；依法需要城乡规划主管部门批准的临时性建筑，属于人员密集场所的，应提供城乡规划主管部门批准的证明文件；有《建设工程消防监督管理规定》第十六条所列情形之一的，应提供特殊消防设计文件，或者设计采用的国际标准、境外消防技术标准的中文文本，以及其他有关消防设计的应用实例、产品说明等技术资料；按照建设部门的有关规定进行施工图审查的，应提供施工图审查机构出具的审查合格文件。
提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，其中“证明文件”、“许可文件”、“合格文件”均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。
6.通过网上申报备案的，应按要求提交全部电子申报材料。请注意领取备案文书。
建设工程竣工验收消防备案申报表
说明
1.此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，由其负责人签名。填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》和《建设工程消防监督管理规定》，确知享有的权利和应尽的义务。
2.建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。
3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。
4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设单位的法定代表人/ 主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。未确定监理单位的，不填写相应栏目。表格中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的
“□”内画"。申报局部验收的，在“其他需要说明的情况”中注明。
5.申报建设工程竣工验收消防备案的，应同时提交下列材料：
（1）工程竣工验收报告和有关消防设施的工程竣工图纸；
（2）消防产品质量合格证明文件；
（3）具有防火性能要求的建筑构件、建筑材料（含建筑保温材料）、装修材料符合国家标准或者行业标准的证明文件、出厂合格证；
（4）消防设施检测合格证明文件；
（5）施工、工程监理、检测单位的合法身份证明和资质等级证明文件；
（6 ）建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件；（7）法律、行政法规规定的其他材料。
提交的材料请使用国际标准A4 型纸打印、复印或按照A4 型纸的规格装订，其中“证明文件”、“合格证”均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。
6.通过网上申报备案的，应按要求提交全部电子申报材料。请注意领
取备案文书
现有消防设施： □火灾自动报警系统 □机械防烟系统 □自动喷水灭火系统 □机械排烟系统 □气体灭火系统 □消防控制室 □泡沫灭火系统 □室内消火栓 □室外消火栓 □疏散指示标志
□消防电梯 □其他消防设施:
□应急广播
□应急照明
消防安全检查申报表
□安全出口数量：
□灭火器 种类、型号和数量: 其他需要说明的情况:
申请人（印章）：
年 月 日
填表日期:
1.本表适用于公众聚集场所申请投入使用、营业前消防安全检查时填写。
2.申请人应如实填写，内容准确、完整，并对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。
3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。
4.申报表应由申报单位加盖印章，没有单位印章的，应由场所的法定代表人或主要负责人签名。
5.文书中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画"。
6.“建筑结构”填写木结构、砖木结构、砖混结构、钢筋混凝土、钢结构等类型。“使用层数”填写场所实际使用建筑楼层号。
7.“场所所在建筑情况”一栏中分别填写所在建筑的名称、建筑面积、建筑层数和建筑高度。如场所独自使用一栋或多栋建筑的，则无需填写该栏。
8.“其他需要说明的情况” 填写附送的材料目录及其他情况；场所使用多栋建筑的，在此处逐一说明。
9.申请消防安全检查，应同时提交下列材料：
（1）营业执照或工商行政管理机关出具的企业名称预先核准通知书；
（2）依法取得的建设工程消防验收或竣工验收消防备案的法律文书；
（3）消防安全制度、灭火和应急疏散预案、场所平面布置图;
（4）员工岗前消防安全教育培训记录、自动消防系统操作人员取得的消防行业特有工种职业资格证书；
（ 5 ）法律、行政法规规定的其他材料。依照《建设工程消防监督管理规定》不需要进行竣工验收消防备案的公众聚集场所申请消防安全检查的，还应提交下列材料：（1）场所室内装修消防设计施工图；
（2）消防产品质量合格证明文件；
（3）装修材料防火性能符合消防技术标准的证明文件、出厂合格证。
提交的材料请使用国际标准A4 型纸打印、复印或按照A4 型纸的规格装订，其中“营业执照” 、“法律文书”、“资格证书”、“合格证”、“证明文件”等均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。