急诊复习思考题总结--09七

【题型】单选1’x20，多选2’x10，填空1’x10，问答10’x3，病案20’x1内容较多，不一定都是重点，不一定是标准答案，自己把握，参考图片上相关题目。

祝成功！一、急性左心衰病因、临床表现、诊治（大题可能）急心衰是各种心脏病变在不同诱因影响下发生急性心功能不全，导致心输出量减少、组织器官灌注不足、肺毛细血管楔压增加和急性淤血的临床综合征。

（一）病因1.急性弥漫性心肌损害：心肌收缩无力，如急性心肌炎、广泛性心肌梗死等；2.急起的机械性阻塞：心脏压力负荷过重，排血受阻，如血压急剧升高、严重的瓣膜狭窄、心室流出道梗阻、心房内球瓣样血栓或黏液瘤嵌顿、动脉总干或大分支栓塞等；3.急起的心脏容量负荷加重：如外伤、急性心肌梗死或感染性心内膜炎－瓣膜损害、腱索断裂、乳头肌功能不全、间隔穿孔、主动脉窦动脉瘤破裂入心腔，以及静脉输血或输入含钠液体过快或过多；4.急起的心室舒张受限制：急性大量心包积液或积血、快速异位心律等；5.严重的心律失常：心室颤动以及其他严重的室性心律失常、心室暂停、显著的心动过缓等，使心脏暂停排血或排血量显著减少；6.其它因素：对慢性心功能不全治疗缺乏依从性，感染，大型手术，肾功能减退，哮喘，药物滥用，酒精滥用等。

（二）临床表现1.病史：有基础心脏疾病的病史如冠心病、高血压心律失常、急性重症心肌炎、扩张型心肌病、心脏瓣膜及慢性心衰等病史。

2.症状：1）呼吸困难：阵发性夜间呼吸困难、劳力性呼吸困难、端坐呼吸、心源性哮喘2）咳嗽、咯血：大量泡沫样血痰（粉红色泡沫痰）3）其他伴随症状：可有失眠、心悸、乏力、头晕、嗜睡、反应迟钝，甚者意识丧失、抽搐等。

3.体征：1）休克：面色灰白或苍白，口、唇、四肢末端出现发绀，皮肤湿冷、紫色条纹，四肢冰凉；血压明显下降，收缩压低于90mmHg，或原有高血压者收缩压降低60mmHg；2）呼吸：频率增快，可达30～50次/分，端坐呼吸，两肺满布湿啰音和哮鸣音，危重时见陈-施（Cheyne-Stokes）呼吸；3）心脏：左心室增大，心率>110次/分，心尖部收缩期杂音、闻及室性或房性舒张期奔马律、肺动脉瓣区第二心音（P2）亢进，脉搏细弱或呈交替脉；4）尿量：显著减少（<20ml/h），甚至无尿。

4.实验室检查：1）心电图2）血、尿常规，电解质，血糖，肝肾功能，动脉血气分析，心肌酶谱，B 型尿钠肽（BNP）或N末端B型钠尿肽原（NT-proBNP），高敏C反应蛋白（hs-CRP）3） X线胸片心影增大，肺门有蝴蝶形大片阴影并向周围扩散4）超声心动图、放射性核素检测。

5.常见危重并发症：心脏骤停、心室纤颤以及晕厥等。

（三）诊治急救处理：1.体位取端坐位，双下肢下垂。

2.矫正缺氧高浓度、高流量鼻导管吸氧4-8L/min，急性肺水肿有泡沫痰时，可在湿化瓶内加入40%-70%的乙醇或有机硅消泡剂，有利于改善肺泡通气。

3.建立静脉通道静脉内置套管以保证静脉通路，立即抽取动脉气血、血尿素氮或肌酐、血糖、心肌生化标记物、电解质以及血常规等各种血标本。

4.检测包括生命体征检测、指脉氧监测、心电监测，及时发现致死性心律失常。

5.急救药物给予镇静、强心、利尿、扩血管等对症等处理，必要时抗心律失常治疗。

6.中成药可选用参附注射液回阳救逆、益气固脱;生脉注射液益气养阴、复脉固脱。

西医治疗：1.一般处理（1）体位：患者取坐位或半卧位、双腿下垂，以减少静脉回流，降低心脏前负荷。

（2）四肢交换加压（3）有效吸氧（4）必要时深静脉穿刺置管，CVP监测。

（5）饮食：适当限制钠盐量，用袢利尿剂情况下不要过分限制可以适当放宽。

（6）出入量管理：严格限制饮水量和控制静脉输液速度，每日摄入量一般宜在1500ml 以内，量出而入2.药物治疗：（1）镇静剂吗啡（2）氨茶碱（3）利尿剂呋塞米（4）扩血管药物硝酸甘油、硝普钠（5）正性肌力药西地兰、多巴胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦（6）糖皮质激素3.非药物疗法：包括主动脉内球囊反搏、无创性或气管插管呼吸机辅助通气和血液净化等4.病因、诱因及并发症处理高血压——降血压二尖瓣严重狭窄——二尖瓣球囊成形术或二尖瓣分离术严重心律失常——抗心律失常中医辨证论治：中医诊断：暴喘、心水、心衰证型：1.痰饮阻肺——泻肺化痰——葶苈大枣泻肺汤2.阳虚水泛——温阳利水——真武汤合葶苈大枣泻肺汤3.气虚血瘀——益气活血——人参养荣汤合桃红四物汤4.阳衰气脱——益气固脱，回阳救逆——参附龙牡汤合真武汤加减（旧版西医急救治疗方案，可结合来看，回答时原则上不错误答到点就可以了。

）1.基础治疗：1）取坐位，双腿下垂，减少静脉回流；2）控制感染：有感染指征应及时应用抗生素；3）控制血糖：应停止使用常规降糖药，根据多次血糖监测使用胰岛素；4）注意代谢情况：能量消耗过多和负氮平衡；5）预防肾功能衰竭：必须反复检查肾功能。

对于合并肾衰病人在选择治疗方案时应首先考虑保护肾功能。

２.吸氧和辅助通气：首先保证气道通畅，其次应给予较高的吸氧浓度，从而保证 SaO2在正常范围（95%～98%）。

３.药物治疗：1）吗啡：在严重的急性心衰特别是伴有焦虑和呼吸困难的病人，应早期应用吗啡；2）血管扩张剂：在大多数急性心衰中作为一线药物使用，应用的前提是保证收缩压在100mmHg 以上：硝酸盐类；硝普钠；奈西立肽；乌拉地尔）3）利尿剂：急性心力衰竭或心力衰竭急性失代偿，有液体潴留症状的病人应常规使用利尿剂。

（袢利尿剂——呋塞米、噻嗪类、螺内酯）4）正性肌力药：有外周低灌注的表现（低血压，肾功能减退）伴或不伴充血及肺水肿的病人，在利尿剂和血管扩张剂正规治疗无效时，可以应用。

（多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦、血管升压药、肾上腺素、去甲肾上腺素、洋地黄类正性肌力药）二、急性呼吸衰竭临床表现、处理（填空、选择）（一）临床表现1.呼吸频数、呼吸困难：呼吸频率超过25次/min，或吸气时出现“三凹征”2.发绀：SaO2低于80%，PaO2＜50mmHg时，可在血流量较大的口唇口腔黏膜出现发绀3.精神神经症状：缺氧和CO2潴留都会引起精神神经症状，如烦躁、神志恍惚或淡漠、昏迷、抽搐（肺性脑病是CO2潴留的典型临床表现，出现神志淡漠，肌肉震颤，间歇抽搐，嗜睡，昏迷等）4.血液循环系统的症状：心动过速、心律不齐、心室颤动、心跳骤停等；高碳酸血症可见外周浅表静脉充盈，皮肤湿润潮红，血压增高，心搏量增多，搏动性头痛等。

5.消化和泌尿系统症状：肝细胞缺氧变性坏死，或肝脏淤血、GPT增高；血尿素氮增高，出现蛋白尿、尿中红细胞或管型6.水电解质和酸碱平衡失调体征：原发病体征+呼吸频率增快，节律改变（潮式、间歇式或抽泣样呼吸，甚至点头呼吸或抬肩呼吸），唇甲发绀，出现“三凹征”，听诊可闻及异常呼吸音实验室检查：血气分析：Ⅰ型呼衰：PaCO2正常或下降，PaO2＜60mmHgⅡ型呼衰：PaCO2＞50mmHg，PaO2＜60mmHg（二）处理：1.通畅气道、维持有效通气：呼吸停止后4～6分钟是抢救成功的关键时间2.合理氧疗：吸入氧浓度以动脉血氧饱和度大于90%为标准，避免氧中毒发生。

i. 通气不足患者，只需吸入低浓度氧（＜30%）可提高 P A O2纠正缺氧；ii. 弥散功能障碍的患者，应吸入较高浓度的氧（＞35%~45%），才能改善缺氧。

3.增加有效肺泡通气量，改善高碳酸血症（1）呼吸兴奋剂：临床上不主张过度应用呼吸兴奋剂。

存在中枢性呼吸抑制时可酌情使用。

常用的有尼可刹米（可拉明）、山梗菜碱（洛贝林）（2）机械通气4.纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱5.抗感染治疗呼吸道感染是呼衰的诱因，也是其常见的并发症6.合并症的防治呼衰可合并消化道出血、心功能不全、休克、肝肾功能障碍7.病因治疗三、肝性脑病概念、治疗（一）肝性脑病：又称肝昏迷，是肝功能衰竭或门体分流引起的中枢神经精神综合征。

其主要临床表现为人格改变、行为失常、扑翼样震颤，到意识障碍、昏迷，严重的导致死亡。

引起肝性脑病的主要病因是各型肝硬化（以病毒性肝炎导致的肝硬化最多见）及改善门脉高压的门体分流手术。

其次为重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝病和原发性肝癌。

较少见的病因有妊娠急性脂肪肝、严重胆道感染等。

治疗：（二）西医急救治疗：1.消除诱因2.减少肠内毒物的生成和吸收3.促进体内氨的代谢清楚（鸟氨酸门冬氨酸）4.纠正氨基酸代谢紊乱（支链氨基酸）5. GABA/BZ复合受体拮抗剂（氟马西尼）6.外科治疗（肝移植）四、急性肾衰各期临床表现、肾前性急性肾衰的治疗（选择、填空）（一）临床表现：1.起始期：患者常遭受一些已知ATN的病因，但尚未发生明显的肾实质损伤；2.维持期（少尿期）：（1）尿量减少：少尿（24小时尿量少于400ml，或每小时尿量少于17ml）或无尿（24小时尿量少于100ml）（2）进行性氮质血症；（3）水、电解质平衡紊乱：水过多，高钾血症，代谢性酸中毒，尚有低钠、低钙、高磷等；（4）循环系统症状：高血压、心力衰竭及肺水肿表现，电解质紊乱、酸中毒引起的各种心律失常；（5）消化系统症状：食欲减退、恶心、呕吐、呃逆或腹泻，严重者出现消化道出血；（6）神经系统症状：轻者无神经系统症状，部分患者早期出现疲倦、精神差。

严重者意识障碍，躁动、谵妄、抽搐甚至昏迷；（7）呼吸系统症状：除感染的并发症外，因过度的容量负荷，尚可出现呼吸困难、咳嗽、憋气、胸痛等症状；（8）血液系统症状：出血倾向及轻度贫血现象。

3. 恢复期（多尿期）每日尿量可达3000～5000ml（二）肾前性急性肾衰的治疗：（选择题，参考图片）五、MODS的治疗原则、常见原因。

（一）治疗原则：西医急救治疗：1.病因治疗：积极防治引起 MODS的原发疾病，尽可能纠正诱发因素。

如控制感染、脓肿引流、抗休克等。

2.器官支持：(1)循环支持: 维持有效血容量和心排血量。

经积极液体复苏后如血压不恢复可应用正性肌力药或血管活性药物。

(2)呼吸支持：供氧是基本的支持治疗措施。

部分ARDS 病人可吸入一氧化氮，能明显改善氧合作用。

必要时采用机械通气，PEEP 采用2～12cmH20。

(3)肝脏支持：禁用有肝损害的药物，予肝脏营养支持；如肝损害出现凝血功能障碍，予补充维生素K 或新鲜冰冻血浆。

有条件者可行体外人工肝支持。

(4)肾脏支持：维持水、电解质和酸碱平衡。

急性肾衰和 ARDS体水过多患者可行血液净化技术。

血浆置换能清除血液中的内毒素、TNF、IL等炎性介质，清除免疫复合物，阻断疾病微型循环。

(5)胃肠道保护：胃肠功能恢复前应予全胃肠外营养，胃肠功能恢复后改为肠内营养。

及早行肠内营养可减少胆汁淤积，维持胃黏膜功能完整性、预防应激性溃疡和减少细菌移位。

(6)脑功能保护: 纠正脑功能障碍原因如缺血、缺氧，水、电解质和酸碱平衡失调等；恰当使用镇静和抗惊厥药物；心肺复苏成功后及早应用亚低温疗法；根据病情选用 ATP、辅酶 A等促进神经细胞恢复功能的药物。