心肌梗死及其并发症的超声诊断思路
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急性心肌梗死的超声心动图表现
3. 室壁瘤:梗死心肌或瘢痕组织在左心室内压力作用下形成局限 性向外膨隆。超声见瘤体室壁变薄,呈矛盾运动,收缩及舒张 期都会膨出,瘤颈较宽。
急性心肌梗死的超声心动图表现
5. 急性心包炎 透壁心梗2-4天,坏死组织累及心外膜,由于炎性细胞侵润、 纤维素性渗出、脱落坏死物等,形成急性纤维素性心包炎。超声 表现为透声差的心包积液。
室壁运动异常的判断标准
室壁运动幅度测量示意图
M型超声心动图测量运动幅度
室壁运动异常的判断标准
• 室壁增厚率=(收缩末室壁厚度-舒张末室壁厚度)/收缩末室壁厚度,<25%为异常 • 增厚率值越小,心肌缺血导致运动异常越严重
急性心肌梗死的超声心动图表现
1. 节段性室壁运动异常 正常时室壁各部位舒缩运动基 本协调一致,心肌缺血表现为室壁 运动减弱或不运动、室壁运动不协 调。
• 心肌缺血是节段性室壁运动异常(RWMA )的病理生理学基础。
• RWMA是超声心动图诊断心肌缺血敏感和特征性指标,为便于
RWMA的定位和定量分析,人为的将左室壁分为若干节段。
超声心动图左室壁17节段分段法
• 心肌首先沿左室长轴,将左心室壁分
为三段,产生出左心室三个环状短轴
切面,分别: 1. 基底段:从二尖瓣环至乳头肌顶部 2. 中间段:即乳头肌段
心肌梗死的超声诊断的重点和难点
• 标准化心肌分段
(标准切面、心肌分段命名及定位、心肌分段区冠状动脉分布)
• 心肌梗死的并发症
• 鉴别诊断
冠状动脉解剖
冠状动脉解剖
• 黄色的是左冠脉主干(LCA)
• 绿色是前降支(LAD)
• 棕色是回旋支(LCX)
• 红色是右冠状动脉(RCA)
冠状动脉解剖
• 黑色的是左冠脉和右冠脉的
急性心肌梗死的超声心动图表现
假性室壁瘤 • 假性室壁瘤是因为左室壁 破裂,局部心包和血栓等 物质包裹血液形成的与左 心室腔相通的囊腔。 • 超声表现:心包腔内血肿,其外壁为心包 和凝血块而不是心肌,所在部位心室壁回 声中断,形成一狭窄瘤口与瘤体相通。 CDFI显示血流信号从左室腔通过心肌破 口流入假瘤腔内。
一.临床评估 1. 病史采集:重点询问胸痛和相关症状。 2. 体格检查:生命体征,有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、 颈静脉怒张等;听诊有无肺部啰音、心律不齐、心脏杂音。
二.实验室检查
1. 心电图:ST段弓背向上抬高,可伴病理性Q波。
2. 血清心肌酶:最特异和敏感的指标2~4h升高,10~24h达峰值。
止点,都叫左室后支(PL)
冠状动脉解剖
• 紫色的是后降支(PDA),
分布于靠近后室间沟的左、
右心室膈面。供应后间隔血 供。
冠状动脉解剖
• 蓝色的是右室前支, 由前降支和右冠脉分 别发出,供应一部分 右室前壁。
• 粉色由左旋支和右冠 脉发出,分别在心脏 的左缘和右缘,所以 叫左缘支和右缘支, 分别供应左右室侧壁。
多发生于中老年人。部分患者发病前有附加诱因。既往史包括冠
心病、高血压、糖尿病、外科手术史等。
分类
• 心电图表现:非ST段抬高型心梗(NSTEMI)
ST段抬高型心梗(STEMI)
• 范围和深度:心内膜下心梗、透壁型心梗
心电图表现
• ST段抬高型心梗: 病变时间短,血管狭窄程度 多较轻,多为单支病变,侧支循 环少,冠脉完全闭塞,血栓为红 色血栓,梗死面积大,心肌酶指 标水平远超正常值。 • 非ST段抬高型心梗: 病变时间较长,血管狭窄多较重,多支血管病变率高,已建立侧 支循环,冠脉非完全闭塞,血栓为白色血栓,梗死面积小。
• 通过对急性梗死后心肌RWMA的动态演变观察,可评估治疗效
果。
急性心肌梗死的超声心动图表现
心律失常 心肌梗死累及传导系统,引起传导 紊乱,严重者可导致心搏骤停、猝死。 如:右冠脉闭塞引起下、后壁心梗,累 及房室结,引发房室传导阻滞(AVB); 前壁心梗累及右束支引发右束支传导阻 滞。
心肌梗死后心室重构与血流动力学改变
• 在急性心肌梗死后发生的左心室进行性扩张和外形改变
• 舒张功能降低。梗死区心肌松弛性和顺应性降低。
小结
• 节段性室壁运动异常是心肌缺血特征性敏感指标,超声心动图能 够直观显示室壁运动情况,检出RWMA即可诊断冠心病。
• 超声心动图依据显示RWMA的部位,对何支冠脉病变可作出初
步判断。
• 超声心动图对于心梗并发症的诊断具有独特优势,对于临床制定
治疗措施,判断预后具有重要意义。
3. 心尖段:乳头肌下缘至心尖
超声心动图左室壁17节段分段法
• 再参考左室长轴和短轴360°圆周,将
基底段和中间段按每60°划分为一段
(1-12段),心尖段按每90°划分为一 段(13-16段),心尖顶段是心尖顶部 没有心腔的区域(17段)。
心肌分段与冠状动脉的关系(左室短轴-基底段)
心肌分段与冠状动脉的关系(左室短轴-中间段)
心肌梗死后心室重构与血流动力学改变
超声表现: 1. 腔室大小、形态改变: • 左房扩大。因心肌收缩、舒张功能降低,左室舒末压增高所致。
• 左室形态失常。LAD最易受累缺血,故常出现心尖部扩张、圆钝。
2. 心功能降低:
• 收缩功能降低。梗死区局部心功能明显降低,大面积心梗时,EF 减低,收缩期血流峰值速度下降。
心肌梗死及其并发症的 超声诊断思路
湘西州人民医院超声科 王凯
定义及临床表现
• 定义:心肌梗死(MI)是由于冠状动脉供血中断,致供血区持续
缺血而导致的较大范围的心肌坏死。
• 临床表现:剧烈而持久的胸骨后或心前区疼痛,可向左上臂、肩、
背部放射,伴恶心、呕吐、大汗淋漓和呼吸困难等;休息或用硝
酸酯类药物不能完全缓解。可并发心律失常、休克或心力衰竭。
冠状动脉侧支循环
超声心动图评估非ST段抬高性心梗的价值
• 国内一项研究表明:以冠状动脉造影为金标准,二维超声心动图
以左心室节段室壁运动异常诊断NSTEMI的敏感性、特异性、准
确率分别为:51.52%、50.00%、51.47%。结论:二维超声心动 图检测NSTEMI的敏感性不高。
急性ST段抬高性心梗的临床诊断
定位。
• 正常供血节段室壁可出现代偿性室壁运动增强。
• 可采用室壁运动计分法目测半定量分析。
检查方法(二维)
M型超声心动图检查法:
• M型超声心动图不但可精确测量室壁运动幅度、室壁收缩期增厚
率,还能观察室壁运动协调性。
• 正常室壁运动幅度室间隔为5-8mm,左室后壁为7-15mm,室壁
增厚率≥25%。
急性心肌梗死的超声心动图表现
6. 心脏破裂 梗死后的2周内,心肌细胞坏死,梗死灶失去弹性、发生溶解 所致。依破裂位置的不同而有不同的表现:破裂位置发生于室间 隔时,出现室间隔穿孔;发生在左室游离壁时,可出现急性心包 压塞或假性室壁瘤。
急性心肌梗死的超声心动图表现
室间隔穿孔 • 超声表现:肌部室间隔回声连续性中断或 呈隧道样缺损(多位于室间隔下部),穿 孔内径收缩期大于舒张期,穿孔附近周围 室壁运动异常;CDFI可见穿孔处左向右异 常分流。
• 包括心室容积、形状、室壁厚度、心肌结构等方面的改变
• 心室重构是急性心肌梗死后发生慢性心力衰竭的主要病理基础
• 可分为早期重构和晚期重构
心肌梗死后心室重构与血流动力学改变
梗死后心脏负荷改变: • 早期重构:心肌细胞坏死致使梗死 部位室壁变薄,在室内压力作用下, 梗死区心肌纤维拉长,引起机械收 缩异常,可引起早期心室破裂或室 壁瘤形成。左室容积及压力增高, 引起左心室扩张。 • 晚期重构:室壁张力增高,长期可 导致非梗死区心肌肥厚。
急性心肌梗死的超声心动图表现
1. 节段性室壁运动异常 正常时室壁各部位舒缩运动基 本协调一致,心肌缺血表现为室壁 运动减弱或不运动、室壁运动不协 调。
急性心肌梗死的超声心动图表现
2. 乳头肌功能失调或断裂 • 乳头肌处于心室最内层,供血来自冠脉 的终末部分,最易发生乳头肌缺血坏死。 • 当心内膜下Mi累积二尖瓣乳头肌,可导 致二尖瓣关闭不全。 • 超声表现:乳头肌回声增强,收缩减弱, 二尖瓣前后叶对和不良、脱垂,乳头肌 断裂时,腱索呈“连枷样”运动。CDFI 见不同程度二尖瓣反流。
冠状动脉解剖
• 蓝白相间的,由上面夹角发
出的是
(D),下面
,
由前降支发出的是 供应左室前壁和前外侧乳头 肌。
冠状动脉解剖
• 主要分布全图:前降支和后
降支形成一个环包绕室间隔,
分出的灰白色是室间隔支, 前2/3由前降支供血,后 1/3由后降支供血。
心梗定位——异常Q波出现的导联定位标准
标准化心肌分段
结果。
超声心动图对于诊断STEMI的地位和价值
超声心动图有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层。
• 鉴别诊断:主动脉夹层、急性心包炎、急性肺动脉栓塞等引起的
胸痛。但这些疾病均不出现STEMI的心电图特点和演变过程。
• 危险分层:超声心动图可了解心肌心肌损害的范围,还可了解血
源自文库流动力学异常和机械性并发症。
心肌分段与冠状动脉的关系(左室短轴-心尖段)
各切面心肌分段
心尖四腔心切面心肌分段
心尖五腔心切面心肌分段
左室长轴切面心肌分段
心尖两腔心切面心肌分段
检查方法(二维)
目测法:
• 实时状态下,目测对比观察室壁运动幅度,确定是否存在局部室
壁运动减弱、消失、反常运动及室壁瘤形成,并对异常部位进行
3. 影像学检查:超声心动图有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断。
急性ST段抬高性心梗的临床诊断
• 2015年中华医学会《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》
中明确指出:症状和心电图能够明确诊断STEMI的患者不需等待
心肌损伤标志物和(或)影像学检查结果,而应尽早给予再灌注 及其他相关治疗。 • 本院胸痛中心对于明确诊断STEMI的患者不等待超声心动图检查