远程会诊登记表
医院对外会诊登记本
医师外出会诊登记本××××××××医院××××××××医院医师外出会诊制度根据卫生部颁布的《医生外出会诊管理暂行规定》，为规范医师会诊行为，促进医学交流与发展，提高医疗水平，保证医疗质量和医疗安全，方便群众就医，保护患者、医师、医疗机构的合法权益，特制定本院医师外出会诊制度。
一、外出会诊医师资质1、医师外出会诊是指医师经所在医疗机构批准，为其他医疗机构特定的患者进行执业范围内的诊疗活动。
2、我院副主任以上的医师具有外出会诊资格；我院医师外出会诊，不得接受超出该医师执业范围内的邀请。
3、会诊范围为二级以上医疗机构。
二、外出会诊管理程序1、邀请会诊医院必须书面来函，并附患者病历摘要；医务处核准会诊函后，加盖本院医务部章后存档。
2、邀请方未点名的，医务处通知相关科室行政主任指派专家，邀请方点名的，医务部向相关科室行政主任说明情况，科主任决定是否派遣，如无法前往应及时通知医务处。
3、外出会诊专家需持本院医务部盖章的会诊邀请函复印件前往。
三、外出会诊医师必须履行的职责1、会诊医师接受任务后，必须详细了解患者病情，亲自诊查，并按照规定书写医疗文书。
2、会诊医师在会诊过程中必须严格执行国家及卫生行政部门制定的各项法律法规、诊疗操作常规。
3、医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。
4、医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。
5、会诊结束后，邀请医疗机构应当将会诊情况通报会诊医疗机构。
医师应当在返回本单位2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人。
6、外出会诊医师在诊疗活动中发生的“医疗事故争议”，由邀请医疗机构按照《医疗事故处理条例》的规定进行处理。
附表2远程会诊申请单
内蒙古自治区远程医疗中心
***市人民医院远程会诊申请单
患者姓名：性别：年龄：民族：床号：住院/门诊号：家属姓名：患者与家属关系：远程会诊项目： 单学科 多学科 影像诊断 其他：
远程会诊级别： 区内 区外是否急会诊： 是 否
远程会诊收费：元是否点名专家： 否 是，专家姓名：会诊需要的医院：科室/专业：
病情情况： 一般 急诊 疑难 危重
主诉：
初步诊断:
现病史：
临床症状与体征：
实验室检查及影像学检查项目：
申请会诊目的及要求：
患者或家属签字：
年月日时分科室意见：
主管医师：
科主任：
年月日时分医务科意见：
科主任：
年月日时分。
河南省远程医学中心远程会诊申请表
瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未
触及，肝区及双肾区无压痛及叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约3-5次/
分。无杵状指、趾，双下肢无水肿。胸部CT：双肺毛玻璃样改变，可见片状高密
度影。白细胞 10.20×109/L↑,中性粒细胞数 9.30×109/L↑,中性粒细胞比率
河南省远程医学中心远程会诊申请表
申请会诊医院 申请会诊科室
患者姓名 患者性别 病症类型 拟申请会诊科室
西华县人民医院 呼吸内科 王小二 1-男 1-普通 呼吸内科
填表时间 申请会诊医师 医师联系电话
患者年龄 会诊类别 拟申请会诊医生
2014/12/25 17:51 张三
15112341234 20天
肺炎，给予“安灭菌、氧氟沙星”治疗，效差，今为求进一步诊治来院，门诊以
“肺部感染”收入我科，发病来患者神志清，精神差，饮食差，睡眠差，小便正
常，3天无大便。否认高血压病、糖尿病、外伤，否认有输血及献血史，否认食物
药物过敏史，预防接种随社会进行。体格检查：T:37.8℃P:87次/分R:19次/分
BP:153/62mmHg发育正常，体型消瘦，神志清，精神差，自主体位，查体合作。双
侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射均灵敏。口唇轻度紫绀。颈软，气管居
病情简介
中，双侧颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，节律 规则。触诊无胸膜摩擦感及握雪感，语颤对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音弱,可闻
及干啰音。心前区无隆起,心浊音界无扩大,心率87次/分，未触及震颤，律齐，各
04-综合会诊
初步诊断结论 1.头晕查因：后循环缺血？2.颈椎病3.高血压病4.2型糖尿病性大血管病变
①远程医疗会诊申请表
二、化验（项目、日期）结果：
三、影像检查情况（项目、日期）：
（二）
四、其他检查报告（心电图、脑电图、B超等）
5、病理诊断情况（日期、病理报告签发单位、病理编号、活检部位、
检测项目如HE染色/特殊染色/免疫组化检测/FISH/分子病理检测、及其结果）
远程病理切片会诊申请表
（一）
编号：
申请会诊医院：
所在省份：
邀请会诊专科：
申请医生：
职称：
所在科室：
联系电话：传真Βιβλιοθήκη ：申请医生：职称：
所在科室：
联系电话：
传真号：
患者ID：
住院号:
姓名：
性别：
年龄：
职业：
婚否：
患者病情情况:□一般病人□疑难病人□危重病人□急诊病人
申请会诊病理切片（HE切片：免疫组化切片：其它：）
6、临床诊断及依据：
七、治疗情况简介（包括药物、剂量、疗程和病情变化等）：
八、会诊目的
九、申请时间：希望安排会诊的时间：
远程会诊申请单
XXX市人民医院
远程会诊申请单
备注：1、遇需会诊的患者，要先进行科内会诊、科间会诊、院内会诊（急会诊和本院暂未开展专业的除外），最后方可申请远程会诊。
2、申请医师将以上申请表填好以电子版形式发送至医政科左主任OA系统。
3、将患者入院记录和病程记录（word文档）、彩超、化验单（照片形式）、CT、MRI、放射片（放阅片器上拍照）等会诊需要资料用U盘拷贝至医政科方可进行预约会诊。
4、确定远程会诊时间后，管床医师（不得让转科生、无证医生、其他医生代替）应至少提前20分钟达到会诊地点（三楼第一会议室旁远程会诊中心）等待。
5、会诊过程中注意礼貌用语，主动与会诊老师问好。
医院远程会诊申请表
系统病历号
申பைடு நூலகம்单位
县人民医院
申请医生
住院病历号
申请日期
职称
申请对方专科
会诊单位
会诊类别
现就诊科室
检查时间
医生邮箱
患者姓名
性别
医生联系电话
患者身高
患者体重
患者邮箱
患者电话
出生日期
身份
病历摘要
既往病史
过敏史
家族史
初步诊断
治疗意见
会诊目的
会诊类型
□普通会诊 □急会诊 □点名会诊 □多科会诊 □多人会诊
资料
CT
X光片
B超
ECG
化验单
患者补充
信息
婚姻状况
□未婚□已婚 □离异
民族
从事职业
联系电话
联系地址