病房病历管理制度
医院病历管理制度规范
医院病历管理制度规范第一章总则第一条为规范医院病历管理工作，保障医疗质量和患者隐私权，特制定本规定。
第二条本规定适用于本医院所有临床科室、医疗技术科室及病案室等单位的病历管理工作。
第三条医院病历管理应当以临床实践需要为中心，以患者利益为重点，确保病历真实完整、安全保存，保护患者隐私。
第四条医院领导为本医院病历管理工作的第一责任人，各科室主任为本科室病历管理工作的第一责任人。
第五条病历管理工作应当遵循保密原则，严格保护患者隐私，防止泄露。
第六条病历管理工作应当遵循“一次书写、多次整理”的原则，确保病历信息准确、完整。
第七条病历管理工作应当遵循“以人为本”的原则，尊重患者的权益，提高服务质量。
第八条病历管理工作应当遵循规范、科学、便捷、高效的原则，推进信息化建设，提高工作效率。
第二章病历书写规范第九条医疗人员在书写病历时，应当遵循下列规定：（一）书写要规范、清晰，采用黑色或蓝色墨水书写，不得使用铅笔、钢笔；（二）医生必须署名，并在个人信息处注明职称及工作单位；（三）病历应当注明患者姓名、年龄、住院号、性别、科室、主治医生等基本信息；（四）对于患者的病情描述应当详尽、准确；（五）对检查、化验、治疗等内容应当及时、完整记录，并确保信息真实可信；（六）对于手术操作或治疗措施应当进行详细描述，包括术前、术中和术后处理及注意事项；（七）病历中不得出现有关医生、护士等医疗人员的负面评价；（八）如有病例特殊情况，应当在病历中进行说明。
第十条关键医疗信息在病历中的记录要点（一）入院记录：包括患者主诉、病史、体格检查、辅助检查结果、诊断和处理意见等；（二）查房记录：包括患者住院情况、病情变化、治疗效果和处理意见等；（三）手术记录：包括手术前、术中和术后处理及注意事项等；（四）病理记录：包括病理检查结果、病理诊断及处理意见等；（五）出院记录：包括患者出院情况、医嘱、复诊时间等；第十一条病历书写中禁止出现以下情况：（一）使用患者姓名缩写或代号；（二）内容不实、不准确、不完整；（三）未经授权擅自涂改、篡改或者删除记录内容；（四）书写不规范、难以理解；（五）书写内容中出现敏感信息及个人隐私；（六）未及时记录或漏记关键医疗信息。
病历管理制度（精选6篇）
病历管理制度病历管理制度一、管理制度的定义管理制度是组织、机构、单位管理的工具，对一定的管理机制、管理原则、管理方法以及管理机构设置的规范。
它是实施一定的管理行为的依据，是社会再生产过程顺利进行的保证。
合理的管理制度可以简化管理过程，提高管理效率。
二、病历管理制度（精选6篇）为进一步提高医务人员病历书写水平，医院制定了相关管理规定，下面小编给大家介绍病历管理制度（精选6篇），希望对您有所帮助。
病历管理制度1一、日常管理(一)负责集中管理全院病案。
(二)凡出院病案，应于病人出院24小时内(死亡病历一周内)全部回收病案室。
(三)负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。
(四)计算机组与病案管理员进行病案交接手续，认真进行病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。
二、病案保管与供应1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。
2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。
3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。
4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。
5、切实做好病案储藏室的安全和对病案内容的适当保密工作。
6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要保持清洁，妥善保管。
并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。
7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，只有病案内容所反映的情况才是最真实、最确切的，所以在医院中统计工作与病案管理工作应密切配合。
8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。
9、病案室工作人员应认真检查病历质量和内容是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改进办法。
10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。
病历管理制度(精选18篇)
病历管理制度〔精选18篇〕篇1：病历管理制度〔一〕凡出院〔死亡〕72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。
特殊情景由医务科及时办理。
〔二〕患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。
病区应当在收到住院患者的化验单〔检验报告〕、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历；病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。
〔三〕住院病历因医疗活动需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管；病人转科时，病历不得交病人或家属转送；病人转院时，病历不得借出。
〔四〕病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。
除涉及对患者施行医疗活动的'医务人员及医疗效劳质量监控人员外，病人或家属不得擅自查阅病历，采用非法手段〔如偷窃、抢夺〕获取的病历资料视为无效。
〔五〕因医疗、科研、教学需要查阅病历的，必须是医院医护人员持签名的借阅单，到病案室登记查阅，阅后立即归还，不得随意带出病案室。
如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处分。
〔六〕严禁我院医务人员违背规章制度帮助患者复印或者复制病历的有关资料，一经发现将严肃处理，其造成的不良后果自负。
〔七〕病历封存的处理程序：封存病历原件者-医患双方在场-双方签字封存〔病案室留复印件〕。
篇2：病历管理制度〔一〕、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。
四级病历质量监控体系：1、一级质控小组由科主任、病案委员〔主治医师以上职称的医师〕、科护士长组成。
负责本科室或本病区病历质量检查。
2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进展抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目的考评资料，进展量化管理。
3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。
4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经历、职责心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。
医院病历管理制度(通用)
医院病历管理制度（通用）为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的合法权益，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《中华人民共和国侵权责任法》等法律法规，结合我院实际情况制定我院的病历管理制度：一、病历保存管理1、患者住院期间，病历由病区负责保管。
2、患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管。
3、病案室按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病历安全。
4、各病历保管单位应采取严密保护措施，严防病历丢失。
5、病案室对所有病历进行编号，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。
6、门诊病历由病人自己保管，留观观察病历由医院保管，保存不于少15年。
住院病历保存不于少30年，涉及患者个人隐私的内容应按照相关法律法规予以保密。
7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。
二、病历书写医师按照卫生部《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和医院《病历书写制度》的规定书写病历，各科室须加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。
1、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血某某某知情同意书、特殊检查（特殊某某某）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
2、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血某某某知情同意书、特殊检查（特殊某某某）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。
病历管理制度
病历管理制度
目的：为了加强医院病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》《医疗机构病历管理规定(2013年版)》和《医疗事故处理条例》等法规，特制定本制度。
范围：临床科室
定义：是医务人员在医疗活动工程中形成的文字，符号、图表、影像等资料的综合，包括门（急）诊病历和住院病历。
病历归档以后形成病案。
1.按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。
电子病历与纸质病历具有同等效力。
2.患者住院期间病历由各临床科室负责保管，病历应保持整洁、排列有序、符合要求，科室应对住院病历严格管理，严防丢失、毁损，未经科主任批准住院病历不允许查询、复印。
3. 病案室负责全院出院病历的收集、整理和保管工作，正常出院病历在患者出院后7工作日内归回病案室，死亡患者病历于出院3个工作日内完成归档。
4.各临床科室设立病历质量管理小组，由住院医师、主治医师、副主任医师（科主任）组成。
患者出院时科室质控医师、质控护士应对病历质量进行评价，按照规定格式、顺序、时间整理病案。
5.病案工作人员要严格履行病案室工作制度，做到病案不丢失、不涂改、不损坏、不泄露，对于封存病历医务科专人管理。
6.病案实行个人唯一病案号或编码，病案室按照病案号或编码对每份病案及时电脑录入，并将病案放入病案库房上架。
7.病案原则上永久保存，保存时间自患者在本机构住院最后一次出院之日起至少保存30 年。
8.需借阅、复印病案者严格按照《病案借阅制度》和《病历复印管理制度》执行。
住院病历管理制度
住院病历管理制度一、总则为规范住院病历的管理，提高临床医疗质量，保障病人权益，特制定本管理制度。
二、管理要求1. 住院病历应当真实、完整、准确，内容应当包括入院记录、查体记录、诊断记录、治疗记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、出院记录等。
2. 病历应当及时填写，医务人员应当按照规定程序、规范格式填写病历。
3. 住院病历应当经过医生和护士审核签字确认，审核签字人员要对病历内容负责。
4. 医院应设立专门的病案室，负责住院病历的管理、归档和保管工作。
5. 医院应当建立健全病历质控机制，定期对病历质量进行评审，发现问题及时纠正。
三、住院病历的存档和保管1. 住院病历应当按照规定程序归档，分为门诊病历和住院病历两部分，分开存放。
2. 住院病历应当保存至患者出院后7年，如有特殊需要，可延长存档期限。
3. 住院病历应当按照患者姓名、就诊日期等信息进行归档，确保病历信息的整齐、清晰和易查。
四、病历的保密1. 医务人员应当严格遵守医疗秘密法律法规，对病人个人信息和病历内容进行保密。
2. 医务人员不得擅自查看、复制、泄露病人个人信息和病历内容，一经发现，将依法进行处理。
3. 医务人员应当注意对病历进行机密处理，不得将病历随意带出医院或向外界透露病人信息。
五、违规处理对于违反本管理制度的行为，医院将依据规定对相关责任人员进行处理，包括但不限于批评教育、警告、记过、解聘等处罚。
六、附则1. 本管理制度自发布之日起生效，如有需要调整，应当经医院相关部门审批后执行。
2. 本管理制度的解释权归医院所有，如有争议，以医院最终解释为准。
七、结语住院病历是患者就诊的重要记录，管理不善将影响医疗质量和医患关系。
医院应当重视住院病历管理工作，做好病历填写、归档、保密等方面的工作，保障患者权益，提高医疗质量，做到真实、完整和准确。
愿医院全体医务人员共同努力，为患者提供更好的医疗服务。
xx医院病历管理制度
xx医院病历管理制度一、病历管理的基本要求1. 病历的记录应当及时、完整、准确。
医务人员在患者诊治后应当及时记录病历内容，包括病史、体格检查、实验室检查、诊断和治疗过程等，确保病历资料的完整性和准确性。
2. 病历应当详细、清晰、可读。
记录的内容应当详细具体，表达清晰明了，书写应当规范工整，以便于医务人员的查阅和使用。
3. 病历应当严格保密。
医务人员应当认真履行保密义务，严格遵守有关法律法规和医院规定，保护患者的隐私权，保证病历资料的安全性。
4. 病历应当依法保存。
医院应当建立健全的病历档案管理制度，对病历资料进行妥善保存和管理，保证其可追溯性和完整性。
二、病历管理的流程1. 病历的记录和整理：医务人员应当在患者就诊时认真记录相关信息，包括病史、诊断、治疗方案等内容，确保病历的完整性和准确性。
记录完毕后，应当及时整理病历，分类归档，便于后续查阅和使用。
2. 病历的审核和签名：病历记录完成后，应当经过主治医生审核确认，并签字盖章。
医生签名是对病历内容的认可和责任的承担，是病历合法有效的保证。
3. 病历的传递和使用：病历应当按照规定流程传递给其他医疗人员或部门使用，确保医务人员的协同工作和医疗服务的连续性。
同时，在病历的使用过程中应当注意保护患者隐私，避免信息泄露。
4. 病历的保存和销毁：医院应当建立健全的病历档案管理制度，对病历资料进行妥善保存和管理，确保其安全性和完整性。
对于已经完成治疗的病历，应当按照规定程序进行销毁，避免泄露患者隐私。
三、病历管理的监督和评估1. 病历管理人员应当定期对医院的病历管理工作进行评估和监督，检查记录的完整性和准确性，及时发现和纠正问题，保证病历管理的规范性和有效性。
2. 医院应当建立健全的病历管理考核机制，对医务人员的病历管理工作进行考核评价，激励表现优秀的医务人员，对不符合规定的行为进行纠正和处理。
四、病历管理的技术保障1. 医院应当配备完善的电子病历系统，实现病历的电子化管理，便于记录、传递和使用。
2024年医院病历管理制度_医院病历管理制度条例
医院病历管理制度_医院病历管理制度条例医院病历管理制度篇1（约609字）一、医院病案管理小组负责全院病历(门诊、住院)的质量管理工作。
严格按照《医疗机构病历管理规定》管理。
二、门诊和住院病人应有完整的病历。
门诊病历未建档的，由患者保管;已建档的门诊病历由挂号室负责存放、保管。
住院病历由病案管理员负责整理、存档，并在病房保管。
三、病历的日常管理制度1、由病案管理员负责管理住院病历资料。
2、出院、转院、死亡病历应在病人出院时完成，经主治医师和护士长进行质量检查，签字后存档。
3、住院病历不外借。
4、使用病历时，由病历管理人员负责提供和归档。
5、保持病历整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。
6、严守病历资料保密制度。
7、住院病历原则上要永久保存。
四、病历借阅制度1、严格按照《医疗机构病历管理规定》执行病历的借阅和复印。
2、病历只限本院医生在本院内查阅。
3、患者看门诊或再次住院需参阅病历时，应由本院医师办理，不得委派患者或患者家属借阅。
4、凡借阅病历，不得进行涂改、玷污、拆散、换页、丢失。
医院病历管理制度篇2（约601字）为加强科室在架运行病历管理，根据《病历书写规范》、《医疗机构病历管理规定》，特制订本制度。
一、科主任、护士长为在架运行病历管理责任人，负责全病区在架运行病历质量、安全管理。
二、在架运行病历书写质量由相应上级医师负责;护理病历质量由护士长负责。
三、患者出院后，主管医师应及时完成医疗文书整理工作，认真进行质控，并确保完整后于出院当日交护士站，主班护士完成病历整理编页工作后统一送住院处签收。
四、科室定期抽查在架运行病历质量，对有明显质量问题的当事人根据《医院医疗质量与医疗安全奖惩考核办法》予以奖惩。
五、在架运行病历应在护士站保存，病历架应常锁。
六、医护人员使用病历将病历带离护士站时，不得让病历离开视线，病历用后应立即送还护士站。
七、患者或家属提出复印病历时，医护人员应主动告知病历复印的相关规定，并安排医护人员将病历护送至病案室复印。
医院病房病历保管管理制度
医院病房病历保管管理制度为确保医院病房病历的安全性、完整性和可靠性，提高医疗服务质量和管理水平，本院特制定了医院病房病历保管管理制度，以规范病房病历的管理流程和操作步骤。
一、病历管理责任1.1 院长负责病历保管工作的整体管理。
1.2 医务处负责病历管理部门的日常工作，包括病历管理人员的配置与培训。
1.3 病历管理部门负责具体的病历管理工作，包括病历的接收、整理、保管和归档等。
二、病历的接收和整理2.1 所有医务人员在患者入院后，应将患者的基本信息录入电子病历系统，并填写纸质病历。
2.2 交接班时，出院、转科或死亡的患者的病历应及时交接并登记在册。
2.3 在病人就诊期间，病历应妥善保管，不得私自带出病房。
2.4 病历的整理应按照科室和病种进行分类，确保病历的有序性和完整性。
三、病历的保管和存档3.1 纸质病历应存放在专门的病历柜中，每个病历柜应有特定的编号。
病历柜应放置在病房内，确保病历的安全性。
3.2 电子病历应定期进行数据备份，并采取安全措施，防止数据丢失或泄露。
3.3 病历柜的钥匙应由病历管理部门负责保管，定期更换锁芯并记录相关信息。
3.4 病历的存档应按照规定的时间进行，存档材料应采用酸性纸张，并进行封存。
存档时间一般为10年，特殊情况需根据法律法规的规定进行延长或缩短。
四、病历的查阅与借阅4.1 病历管理部门负责病历的查阅和借阅工作，并记录相关信息。
4.2 病历的查阅应遵守相关法律法规的规定，严格按照权限来进行。
未经授权的人员不得查阅病历。
4.3 病历的借阅应填写借阅登记表，并签字确认。
借阅人不得将病历带出医院，并保证病历的安全性。
4.4 借阅完成后，病历应及时归还病历管理部门，并记录归还时间和相关信息。
五、病历的销毁5.1 病历的销毁应按照相关法律法规的规定进行，并在病历废弃之前进行备份和保存。
5.2 病历的销毁应由专门的人员进行，并按照规定的程序进行，确保病历的信息不被泄露或滥用。
六、违规处理6.1 对于违反本制度的行为，将依法依规进行处理。
2023年病历管理制度15篇
2023年病历管理制度15篇病历管理制度1（一）建立健全医院病案质量管理机构，完善医院病案质量控制体系，定期开展工作。
四级病案质量监控体系：1、一级质控团队由科室主任、病案成员（主治医师及以上职称医生）和科室护士长组成。
负责科室或病房病历的质量检查。
2. 二级质控部由医院行政职能部门相关人员组成。
每月对门诊病案、手术病案、归档病案进行抽查评估，将病案书写质量纳入医务人员综合客观评估数据进行量化管理。
3. 三级质控部由医院病案室专职质量管理医生组成，负责归档病案的检查。
4. 四级质量管理机构由业务总裁或副总裁、经验丰富、责任心强的高级职称医疗、护理、技术人员和主要业务管理部门负责人组成。
至少每季度对全院病历质量进行一次评估。
（二）贯彻落实卫生部《病案书写基本规范》、《医疗机构病案管理规定》和《医疗文件规范与管理》的要求，注重对新上岗人员相关病案书写知识和技能的培训，新调任医生和进修医生。
（3）.加强手术病历和归档病历的管理和质量监控。
1.病历（产后）记录、重要抢救记录中的首诊记录、术前谈话、术前总结、手术记录和术后记录，特殊检查、麻醉前讲座、输血前讲座、出院诊断证明等重要记录应由医院主管医师书写或审核签字。
手术记录应由操作员或第一助手书写。
如果第一助理医师是进修医师，则应由医院医师审核并签字。
2. 患者入院后，主管医师应在8小时内检查患者，询问病史，书写首个疗程记录并处理医嘱。
急诊病人应在5分钟内检查和处理病人。
原则上，住院病历和首个疗程记录应在2小时内完成。
如抢救未及时完成，相关医务人员应在抢救结束后6小时内如实记录并做好记录。
3. 新入院患者应在48小时内有主治医师及以上职称医生的查房记录，一般患者应每周有两次主任医师（或副主任医师）的查房记录并注明。
4. 危重病人的病程应至少每天记录一次。
当情况发生变化时，应随时记录，记录时间以分钟为单位。
对于重病患者，应至少每2天记录一次病程。
病情稳定的患者应至少每3天记录一次。
医院病房病历保管管理制度
医院病房病历保管管理制度一、病历的保管原则为了保障患者的隐私权和医疗安全，我院制定了严格的病历保管管理制度。
病历保管的原则如下：1.1 病历的保密性：医务人员必须严格遵守患者的隐私权，未经患者本人或家属同意，不得泄露患者病历信息。
1.2 病历的完整性：每位患者的病历必须完整、准确地记录患者的病情、诊疗过程和医嘱等信息，不得随意篡改或遗漏。
1.3 病历的及时性：病历应当及时记录患者的就诊信息，不得拖延或迟误。
1.4 病历的连续性：患者的病历应当按照就诊时间的先后顺序进行整理和保管，确保记录的连续性。
二、责任分工2.1 病房护士负责病房病历的书写和整理工作，确保病历的完整性和准确性。
2.2 医生负责对患者的诊疗情况进行记录和签名确认，确保病历的真实性和可靠性。
2.3 医务处负责对全院病历管理工作的监督和检查，保障病历管理制度的执行。
2.4 护理部门负责对病房病历的保管和查阅工作，确保病历的安全性和保密性。
三、病历的归档和保管3.1 病房病历应当按照患者的就诊日期和住院号进行归档，院内病历室负责对病历进行整理和保管。
3.2 病历的保管应当设置密码锁或指纹识别等技术手段，确保病历的安全性和隐私性。
3.3 病历室应当定期对病历进行清点和审查，确保病历的完整性和准确性。
3.4 病历的借阅应当经过书面申请和审批，并在规定的时间内归还，避免病历的遗失或泄露。
四、病历的电子化管理为了提高病历管理的效率和安全性，我院逐步推行病历的电子化管理：4.1 患者的就诊信息和诊疗记录应当及时录入电子病历系统，确保信息的准确性和完整性。
4.2 医护人员应当定期更改电子病历系统的密码，确保病历信息的安全性和保密性。
4.3 病历室应当备份电子病历系统的数据，以防止数据丢失或损坏，确保病历信息的可靠性。
五、病历管理的监督和检查为了进一步提高病历管理的质量和水平，医院将加强病历管理的监督和检查：5.1 医务处将定期对病历管理工作进行督导和检查，发现问题及时整改，确保病历管理制度的执行。
病房病历章节填写管理制度
病房病历章节填写管理制度第一章总则第一条目的和依据为规范医院病房病历章节填写工作，提高病历质量，保证医疗安全，依据国家相关法律法规、医院规章制度，订立本管理制度。
第二条适用范围本管理制度适用于医院各临床部门的病房病历章节填写工作。
第二章病房病历章节填写的要求第三条病房病历基本要求1.病房病历必需依照规定的格式进行填写，包含患者基本信息、入院记录、病程记录、诊断治疗、手术操作、出院记录等章节。
2.病房病历应当认真记录患者的病情、诊断、治疗、护理等相关信息，确保记录准确完整。
3.病房病历应当及时填写，避开耽搁患者治疗和护理。
第四条病房病历填写流程1.病房医生在患者入院时，负责填写入院记录，并在规定时间内完成。
2.病房医生应当依据患者的病情，每日及时记录病程情况，并依照规定的要求填写病程记录。
3.病房医生在患者出院前，应当填写出院记录，并由主治医生审核确认后方可出院。
第五条病房病历填写要求1.病房病历应当使用统一的书写规范，字迹工整，清楚易读。
2.病房病历的填写内容应当真实准确，严禁夸大、掩盖病情。
3.病房病历应当涉及到的过程、推断、治疗、护理等各个环节必需全面记录，不得遗漏紧要信息。
4.病房病历的填写应当依照时间次序进行，确保时间的准确性和上下文的连贯性。
5.病房医生在填写病历时，应当加注个人签名和日期，以便追溯责任和确认填写人身份。
第三章管理方法第六条病房病历填写审核1.病房主治医生应当负责审核所在病房医生填写的病房病历，确保其符合规范要求。
2.病房主治医生审核后如有发现问题，应当及时引导病房医生进行修改，并记录下审核看法。
第七条病房病历存档管理1.病房病历应当依照规定的分类、编码进行归档管理，确保病历的安全性和可追溯性。
2.病房病历归档后应当认真登记归档信息，包含病历编号、归档位置、归档责任人等。
3.病房病历的归档信息应当及时更新，确保病历能够方便查找和检索。
第八条病房病历质量监控1.医院应当定期对病房病历进行质量监控，确保病历的合规性和准确性。
病房病历管理规定
病房病历管理规定一、引言病房病历管理是医疗机构日常工作中至关重要的一环。
合理、规范的病房病历管理可以提高医疗服务质量，保障患者的权益，减少医疗纠纷的发生。
本文旨在规范病房病历管理流程，确保医疗机构的病房病历管理工作符合相关法律法规和行业标准，提高医疗服务质量。
二、病房病历管理流程1. 病房病历的书写1.1 医生应在患者入院后及时、准确地记录病情、诊断、治疗方案等相关信息。
1.2 病房病历应使用规定的纸质或者电子病历书写格式，确保信息的完整性和可读性。
1.3 病房病历的书写应遵循医学术语的规范，避免使用含糊、不明确的表达方式。
1.4 病房病历中的签名应为医生本人亲笔签名，确保责任的明确性和真实性。
2. 病房病历的归档2.1 病房病历应按照患者的就诊日期和顺序进行归档，确保病历的查找和管理的便捷性。
2.2 病房病历的归档应采用标准化的文件夹或者电子档案管理系统，确保病历的安全性和完整性。
2.3 病房病历的归档应定期进行备份，确保病历的长期保存和防止数据丢失。
3. 病房病历的查阅和使用3.1 病房病历的查阅应遵循“谁申请、谁查阅”的原则，确保病历的隐私和保密性。
3.2 病房病历的查阅应记录查阅人员的姓名、工号、查阅目的、查阅时间等相关信息，确保查阅的合法性和追溯性。
3.3 病房病历的使用应遵循医疗机构的内部规章制度和相关法律法规，禁止未经授权的复印、传阅、泄露等行为。
4. 病房病历的存储和销毁4.1 病房病历的存储应采用安全、防火、防潮等措施，确保病历的安全性和完整性。
4.2 病房病历的存储时间应符合相关法律法规和行业标准的规定，超过存储期限的病历应及时进行销毁。
4.3 病房病历的销毁应采用安全、环保的方式，确保病历的隐私性和保密性。
三、病房病历管理的责任和监督1. 医疗机构应设立病房病历管理岗位，明确岗位职责和权限，确保病房病历管理工作的专业性和规范性。
2. 病房病历管理人员应具备相关的医学和管理知识，定期接受培训，提高专业水平和工作能力。
病房病历管理规定
病房病历管理规定标题：病房病历管理规定引言概述：病房病历管理是医院管理中非常重要的一环，涉及患者隐私保护、医疗质量管理等多方面内容。
本文将详细介绍病房病历管理的相关规定。
一、病历书写规范1.1 病历书写清晰：医护人员在填写病历时，应该字迹工整、清晰易读，避免出现模糊不清的情况。
1.2 病历内容完整：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容，确保信息完整。
1.3 病历签名规范：每份病历应该有负责医生的签名，并注明日期和时间，确保责任明确。
二、病历保密规定2.1 严格保护患者隐私：医护人员不得将患者病历内容外泄，保护患者隐私权。
2.2 限制查阅权限：只有与患者治疗相关的医护人员才有权查阅病历，其他人员需经患者同意或法律规定方可查阅。
2.3 电子病历安全：对于电子病历，应采取严格的信息安全措施，防止信息泄露和篡改。
三、病历归档规定3.1 病历归档及时：患者出院后，病历应及时整理归档，确保病历信息的完整性和安全性。
3.2 病历归档分类：病历应按照患者姓名、病历号等信息分类存档，方便查阅和管理。
3.3 病历保存期限：根据相关法律规定，医院应保留病历一定时限，确保患者病历信息的长期保存。
四、病历修改规定4.1 病历修改原则：医生在发现病历错误时，应当及时进行修改，但必须注明修改原因和时间，并在修改部分签名确认。
4.2 病历修改记录：对于病历的修改，应当有专门的修改记录，记录修改前后内容，确保病历的真实性和可追溯性。
4.3 病历修改审批：病历修改应当经过相关负责人的审批，确保修改的合理性和规范性。
五、病历查阅规定5.1 病历查阅申请：医护人员需要查阅病历时，应填写查阅申请表，并经过相关审批程序。
5.2 病历查阅记录：对于病历的查阅，应当有查阅记录，记录查阅人员、时间、目的等信息，确保查阅的合法性和规范性。
5.3 病历查阅限制：医院可以根据需要设定病历查阅权限，对于敏感信息进行限制查阅，保护患者隐私。
病房病历查阅管理制度
病房病历查阅管理制度第一章总则第一条为加强医院病房病历的管理，规范病历的查阅行为，保护患者的隐私和个人信息安全，依据相关法律法规和医院内部管理规定，订立本制度。
第二条本制度适用于医院各病区的病房病历查阅管理工作。
病房病历包含纸质病历和电子病历。
第二章病房病历查阅权限管理第三条依据工作需要和职责分工，医院将病房病历查阅权限划分为以下几类：1.病区负责人：具备全病区全部患者病历的查阅权限，包含纸质病历和电子病历；2.主治医师/主治护士：具备负责患者的病历查阅权限，包含纸质病历和电子病历；3.护士长/护士：具备本身负责患者的病历查阅权限，包含纸质病历和电子病历；4.其他医务人员：依据工作需要，具备特定患者病历的查阅权限，包含纸质病历和电子病历；5.行政人员：依据工作职责需要，可以查询特定患者的病历信息，只能查阅电子病历。
第四条每位医务人员的病历查阅权限均需经过医务部门的批准，并建立相应的权限管理系统。
权限更改时，应及时进行更新。
第五条全部具备病房病历查阅权限的医务人员应对本身的账号和密码保密，不得将账号和密码告知他人。
发生账号泄露、密码丢失等情况时，应及时报告医务部门或信息科室进行处理。
第六条医院应定期进行权限审查，对已离职或调离的人员的权限进行注销，确保病历的查阅权限合理有效。
第三章纸质病历查阅管理第七条医院依照患者就诊流程，订立病历查阅的具体规定，确保病历的及时性和完整性。
第八条纸质病历必需妥当保管，未经相关授权，任何人不得私自带离病区。
假如需要移交或借阅病历，应填写《纸质病历移交单》或《纸质病历借阅单》，并经过病区负责人或上级医务部门的批准方可进行。
第九条医务人员在查阅纸质病历时，应注意以下事项：1.查阅前，核对患者的基本信息，确认是否为本人；2.查阅期间，不得将病历移交给他人，不得将病历内容泄露或用于非法用途；3.查阅结束后，将病历归位，并确保病历的完整性和秩序性。
第四章电子病历查阅管理第十条医院应建立健全电子病历管理系统，并采取适当的技术措施保护患者的个人信息安全。
病房病历管理制度
病房病历管理制度
一、病历管理
l、病房护士长负责医疗文件的管理(护士长不在时由主班护士负责)，各班护理人员需按照管理要求执行。
2、住院期间的病历定点存放，病历中各种记录单均按规定顺序排列整齐，不得涂改、拆散、撕毁或丢失，用后必须归还原处。
3、病历存放于护士站，由医护人员共同保管。
未经医务人员允许，禁止外人擅自进入护士站，禁止外人擅自翻阅病历。
存放病历必须有专用的病历车，统一编号，做到排架科学，存放有序，整齐美观。
病历使用后应及时放回病历车，妥善保管，必要时上锁。
病历及病历车必须经常擦洗，保持其整洁。
做好病历车的保养维修。
4、患者住院期问的病历，妥善保管，本病区医护人员在班外期间借阅病历者一律签字，夜间加锁保管，做好交班。
若发生丢失，应及时报告医务科及护理部（班外时间报告总值班）。
5、病历一般不允许出病房。
需要手术、特殊检查的患者病历应由相关科室医务人员（含病区工人）负责携带，并及时带回。
出现问题，追究携带者责任。
6、病人需要复印病历时须经管医生同意后，按卫生部规定范围内复印。
7、不得伪造医疗、护理记录或私自将病历记录内信息透露他人。
违者按医院规定处罚。
8、患者出院或死亡后，病历按出院要求顺序整理，及时送病案
室保管。
二、护理文件保存时限
l、日夜交班簿、重点治疗本用后妥善保存一年，以备查考(一年内如有异议或发生医疗护理纠纷应延长保存时间)。
2、长期医嘱中各种医嘱(指输液及贵重药品的注射等)有具体时间要求的，每次执行要签字，并将执行单保存一年(若一年内有异议或发生医疗护理纠纷应延长保存)。
病房电子病历管理制度范本
一、总则为了规范病房电子病历管理，确保病历资料的完整、准确、及时，提高医疗质量，保障医患双方合法权益，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《中华人民共和国电子签名法》等法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
二、电子病历的定义与范围1. 电子病历是指在医疗活动中，医务人员使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录。
2. 本制度适用于我院所有病房电子病历的管理。
三、电子病历管理职责1. 医院医务科负责全院电子病历管理的监督、检查和指导。
2. 各病区主任负责本病区电子病历的管理工作，确保病历资料的完整、准确、及时。
3. 医师负责电子病历的书写、修改、审核和保存。
4. 护士负责电子病历的输入、核对、整理和归档。
5. 信息科负责电子病历系统的维护、更新和升级。
四、电子病历的书写与修改1. 医师应按照病历书写规范，真实、准确、及时地记录患者的病情、诊疗过程和医疗活动。
2. 电子病历的修改应遵循以下原则：（1）修改内容必须符合医疗规范，不得随意更改。
（2）修改人应在修改处签名或盖章，注明修改时间。
（3）修改原因应在修改处说明。
五、电子病历的审核与质控1. 医师应认真审核电子病历，确保病历内容的真实、准确、完整。
2. 信息科应定期对电子病历进行质控，发现问题及时通报相关责任人。
3. 医院医务科应定期对电子病历管理进行检查，发现问题及时纠正。
六、电子病历的保存与备份1. 电子病历应按照国家档案管理规定进行保存，保存期限不少于30年。
2. 信息科应定期对电子病历进行备份，确保病历资料的安全。
3. 备份资料应存放在安全、可靠的地点，防止丢失、损坏。
七、电子病历的查阅与借阅1. 电子病历查阅权限仅限于医务人员及医疗服务质量监控人员。
2. 需查阅电子病历的医务人员，应填写借阅单，经相关部门批准后方可查阅。
3. 查阅电子病历后，应及时归还，不得随意带出病案室。
病房病历管理制度
住院病历管理制度
1．患者住院期间，病历由病房管理。
要保持病历的整洁、完整，防止破损和残缺。
不得丢
失。
2．除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构
和个人不得擅自查阅患者的病历。
3．患者转科、会诊或到他科检查治疗时，由病房工作人员递送病历，不得交患者或家
属携带。
4．患者或家属、司法机关需要查阅、复印或者复制病历资料时，应在医务人员按规定
时限完成病历后，由主管医师与病案室联系后，病区指定人员携带病历，和患方一起到病案
室复印。
5．当发生医疗争议需封存病历时，由主管医师报科主任、医务处科和病案室，并有医
护人员带病历原件和患者或近亲属同时到病案室，在医患双方共同在场的情况下封存。
封存的病历由病案室保管。
6．患者出院(或死亡)后，主管医师应按规定在24小时内填写出院(死亡)记录，病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。
质控
医师根据“住院病历检查评分标准”进行检查评分，在病历首页“质控医师”栏签字。
值班
护士要检查护理相关病历内容，按规定排列顺序整理病历，并在病历首页“质控护士”栏签
字。
7．病房应在患者出院24小时后将住院病历交病案管理科。
各病房建立出院病历登记本，严格执行院内病历交接制度，双方查收后签名。
8．任何人员不准将病历资料提供给他人；不得擅自从病房直接复印病历；不准扣留病
历资料；未经许可不得将病历带离医院。
9．严格执行有关的法律、法规，恪守保密规定，保护患者隐私。
惠安县医院护理部
2015年1月19日。
病房病历管理规定
病房病历管理规定一、引言病房病历管理是医疗机构内部重要的管理环节，对于提高医疗质量、保障患者安全具有重要意义。
本文旨在规范病房病历管理流程，确保医疗机构的病历记录完整、准确、可靠。
二、病历管理的目的和原则1. 目的病房病历管理的目的是为了记录患者的病情、诊断和治疗过程，为医疗决策、医疗质量评估、医疗纠纷处理提供依据，同时保护患者隐私和医疗机构的合法权益。
2. 原则（1）完整性原则：病历记录应全面、详细地反映患者的病情和治疗过程，包括主诉、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗等内容。
（2）准确性原则：病历记录应真实、准确地反映患者的病情和治疗过程，避免虚假、夸大或者遗漏等情况。
（3）时效性原则：病历记录应及时完成，避免延误病情和治疗进程。
（4）保密性原则：病历记录应严格保密，遵守相关法律法规，确保患者个人隐私不被泄露。
三、病房病历管理的具体要求1. 病历书写规范（1）书写工具：使用黑色或者蓝色的签字笔书写，不得使用铅笔、红色墨水等。
（2）书写要求：书写应工整、清晰，字迹不得含糊、潦草，避免涂改和使用涂改液。
（3）签名要求：医务人员在病历上签名时，应注明姓名、职称和签名日期，签名应与本人真实签名一致。
2. 病历记录内容（1）主诉：患者的主诉应详细记录，包括症状的起始时间、持续时间、伴有症状等。
（2）既往史：患者的既往病史、手术史、药物过敏史等应详细记录。
（3）体格检查：患者的体温、血压、心率、呼吸等生命体征应记录，体格检查的具体内容应根据患者的病情进行全面、系统的记录。
（4）辅助检查：患者的实验室检查、影像学检查等结果应详细记录，包括检查方法、结果和医生的解读。
（5）诊断和治疗：患者的诊断应明确、准确，治疗方案应详细记录，包括药物名称、剂量、用法和疗程等。
（6）病情观察和护理记录：患者的病情观察和护理措施应详细记录，包括病情变化、护理措施的执行情况等。
3. 病历填写流程（1）责任分工：医疗机构应明确病历填写的责任分工，确保每位医务人员都有明确的病历填写职责。
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南部中仁医院病房病历管理制度
1．患者住院期间，病历由病房管理。
要保持病历的整洁、完整，防止破损和残缺。
不得丢失。
2．除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。
3．患者转科、会诊或到他科检查治疗时，由病房工作人员递送病历，不得交患者或家属携带。
4．患者或家属、司法机关需要查阅、复印或者复制病历资料时，应在医务人员按规定时限完成病历后，由主管医师与病案科联系后，病区制定专门人员携带病历，和患方一起到病案科复印。
5．当发生医疗争议需封存病历时，由主管医师报科主任、医务处(科)和病案科，并有医护人员带病历原件和患者或近亲属同时到病案科，在医患双方共同在场的情况下封存。
封存的病历由病案科保管。
6．患者出院(或死亡)后，主管医师应按规定在24小时内填写出院(死亡)记录，病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。
质控医师根据“住院病历检查评分标准”进行检查评分，在病历首页“质控医师”栏签字。
值班护士要检查护理相关病历内容，按规定排列顺序整理病历，并在病历首页“质控护士”栏签字。
7．病房应在患者出院24小时后将住院病历交病案管理科。
各病房建立出院病历登记本，严格执行院内病历交接制度，双方查收后签名。
8．任何人员不准将病历资料提供给他人；不得擅自从病房直接复印病历；不准扣留病历资料；未经许可不得将病历带离医院。
9．严格执行有关的法律、法规，恪守保密规定，保护患者隐私。