动火票样票
动火作业证(动火票)模版
动火作业证
申请单位
申请人
动火级别
级动火
动火种类
（电焊、气焊、用火等）
动火装置、设施/设备
部位及动火作业内容
动火人姓名及特殊工种类别、证号
采样、检测时间
采样点
检测结果
检测人签名
动火起止时间
年月日时分至年月日时分
序号
动火主要安全措施
确认人签名
1
动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到动火条件
2
断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块
3
动火周围（最小半径15米）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离
4
罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的油罐不得进行脱水作业
5
高处作业应采取防火花飞溅措施
6
清除动火点周围易燃物
7
电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井与其他设备搭接
办理一级动火作业证，由所在车间报安全环保部审核批准签发。
办理二级动火作业证，由所在车间负责人签发。
8
乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源间的距离不得少于10米，氧气瓶与乙炔气瓶之间距离不得少于5米
9
现场配备消防、蒸汽带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，石棉布（）块
10
其他安全措施：
危害识别：
动火所在装置区域部门（分厂）意见
安全环年月日
年月日
动火结束验收
签名：
备注：办理特殊危险作业动火作业证，由所在车间报安全环保部审核，公司分管领导签发。
一级临时动火作业票
安全措施
1、施工区域易燃物清理干净。
2、施工过程中动火下方设有专业监护人。
3、动火区域设备及电缆等要设防护（防火毯遮盖）。
4、重要区域施工配备一桶水。
5、动火监护人：尤晓东
审批人签字
工程部负责人动火工作于2010年7月31日20：00时00分结束
动火工作负责人签字：动火执行人签字：
一级临时动火作业票
编号：09—007
动火单位
锅炉工地
动火负责人
尤晓东
参加人数
3人
动火地点
2#炉炉顶右侧K2板梁上建筑吊底座拆除
动火申请
时间
2010年7月26日8时00分开始
2010年7月31日20：00时00分结束
动火方案
1、区域焊接，火焊切割，可燃物品必须清理或采取安全防火措施。
2、动火人要严格执行安全操作规程。
动火作业票模板
动火作业票模板一、作业单位，_____________。
二、动火作业地点，_____________。
三、作业内容，_____________。
四、动火作业开始时间，_____________ 结束时间，_____________。
五、动火作业负责人，_____________ 联系电话，_____________。
六、动火作业监护人，_____________ 联系电话，_____________。
七、动火作业人员名单：1. 姓名，_____________ 身份证号，_____________ 工种，_____________。
2. 姓名，_____________ 身份证号，_____________ 工种，_____________。
3. 姓名，_____________ 身份证号，_____________ 工种，_____________。
4. 姓名，_____________ 身份证号，_____________ 工种，_____________。
5. 姓名，_____________ 身份证号，_____________ 工种，_____________。
八、动火作业安全措施：1. 动火作业前，需对作业地点进行全面检查，清除可燃物，并设置明显的安全警示标识；2. 动火作业时，需配备足够的灭火器材，并由专人负责监护；3. 动火作业期间，禁止在作业地点吸烟、使用明火，严禁使用易燃易爆物品；4. 动火作业结束后，需对作业地点进行彻底清理，确保无残留火源。
九、动火作业风险评估：1. 作业地点周围是否存在易燃易爆物品？2. 作业人员是否具备动火作业的相关技能和经验？3. 作业地点是否有良好的通风条件？4. 作业地点是否有完善的应急预案和逃生通道？十、动火作业注意事项：1. 严格按照动火作业流程操作，不得擅自更改作业方案；2. 在动火作业期间，需保持高度集中的注意力，严禁玩忽职守；3. 如遇突发情况，需立即停止作业并报告负责人；4. 作业结束后，需进行动火作业记录和总结，及时发现问题并改进作业流程。
动火业票证样本
□ 特殊危险动火□ 一 级 动 火1.《动火安全作业证》由申请动火单位指定动火项目负责人办理。
办证人应按《动火安全作业证》的项目逐项填写，不得空项，然后根据动火等级，按规定的审批权限办理审批手续，最后将办理好的《动火安全作业证》交动火项目负责人。
2.动火负责人持办理好的《动火安全作业证》到现场，检查动火作业安全措施落实情况，确认安全措施可靠并向动火人和监火人交代安全注意事项后，将《动火安全作业证》交给动火人。
3.一份《动火安全作业证》只准在一个动火点使用，由动火人在《动火安全作业证》上签字。
如果在同一动火点多人同时动火作业，可使用一份《动火安全作业证》，但参加动火作业的所有动火人应分别在《动火安全作业证》上签字。
4.《动火安全作业证》不准转让、涂改，不准异地使用或扩大使用范围。
5.《动火安全作业证》一式二份，终审批准人和动火人各持一份存查。
特殊危险《动火安全作业证》由主管安全部门存查。
6.《动火安全作业证》的有效期限:1)特殊危险动火作业的《动火安全作业证》和一级动火作业的《动火安全作业证》在一个工作日内有效。
2)二级动火作业的《动火安全作业证》在三个工作日内有效。
3)动火作业超过有效期限，应重新办理《动火安全作业证》，化工生产区域夜间、节假日动火升级管理。
7.《动火安全作业证》的审批：动火作业须由动火申请部门(车间) 负责人签字，特殊危险动火作业由公司分管领导终审批准签字，一、二级动火作业由公司安全部门负责人终审批准签字,动火地点生产岗位班长验票签字（生产与动火作业协调）。
XXXXXX 有限公司动火安全作业证（许可证）编号：第一联：存 根□ 特殊危险动火□ 一 级 动 火一、动火作业分类：在禁火区进行焊接与切割作业及在易燃易爆场所使用喷灯、电钻、砂轮等进行可能产生火焰、火花和赤热表面的临时性作业，易燃易爆场所，生产和储存物品的场所符合GB50016—2006中火灾危险分类为甲、乙类的区域。
1.特殊危险动火作业，在生产运行状态下的易燃易爆物品生产装置、输送管道、储罐、容器等部位上及其他特殊危险场所的动火作业。
一级动火工作票二级动火票(模板)
一级动火工作票单位: 编号:1.动火工作负责人（监护人）：班组：2.动火执行人：3.动火地点及设备名称：4.动火工作内容（必要时可附页绘图说明）：5.动火方式（可填写焊接、切割、打磨、电钻、使用喷灯等）：6.申请动火时间：自年月日时分至年月日时分7.运行应采取的安全措施：8.检修应采取的安全措施：动火工作票签发人签名：签发日期：年月日时分消防管理部门负责人签名：安监部门负责人签名：公司负责人签名：9．确认上述安全措施已全部执行。
动火工作负责人签名：工作许可人签名：值长签名：许可工作时间：年月日时分至年月日时分10．应配备的消防设施和采取的消防措施、安全措施已符合要求。
可燃性、易燃气体含量或粉尘浓度测定合格。
消防监护人签名：安监部门负责人签名：消防管理部门负责人签名：动火部门负责人签名：动火工作负责人签名：动火执行人签名：公司负责人签名：许可动火时间：年月日时分工作许可人签名：值长签名：11.动火工作终结：动火工作于年月日时分结束，材料、工具已清理完毕，现场确无残留火种，参与现场动火工作的有关人员已全部撤离，动火工作已结束。
动火执行人签名：消防监护人签名：动火工作负责人签名工作许可人签名：12.备注：二级动火工作票单位: 编号:1.动火工作负责人：班组：2.动火执行人：3.动火地点及设备名称：4.动火工作内容（必要时可附页绘图说明）：5.动火方式（可填写焊接、切割、打磨、电钻、使用喷灯等）：6.申请动火时间：自年月日时分至年月日时分7.运行应采取的安全措施：8.检修应采取的安全措施动火工作票签发人签名：签发日期：年月日时分消防人员签名：安监人员签名：动火部门负责人签名：9．确认上述安全措施已全部执行。
动火工作负责人签名：工作许可人签名：值长签名：许可工作时间：年月日时分至年月日时分10．应配备的消防设施和采取的消防措施、安全措施已符合要求。
可燃性、易燃气体含量或粉尘浓度测定合格。
消防监护人签名：安监人员签名：动火工作负责人签名：动火证执行人签名：许可动火开始时间：年月日时分11.动火工作终结：动火工作于年月日时分结束，材料、工具已清理完毕，现场确无残留火种，参与现场动火工作的有关人员已全部撤离，动火工作已结束。
一级动火票样(1)
动火部门（单位）
维护部脱硫专业
班组
脱硫机械班
动火工作负责人
关联工作票名称
热力机械工作票、维修工单
关联工作票编号
首次动火
□是□否
动火地点及
设备名称
系统名称+设备名称（如：一期脱硫系统#1吸收塔#14搅拌器）
动火地点：（如：）
详细动火内容：（如：#14搅拌器桨叶补焊）
措施执行情况√
《动火作业可燃指标测定记录》首次由运行人员测定，工作中由消防监护人测定。
审批人签章
公司主管负责人
安监部门负责人
消防部门负责人
动火工作票签发人
检修应采取的安全措施已做完，运行应采取的安全措施已做完。
动火工作负责人签字：动火工作许可人签字：脱硫运行当值组长
应配备的消防设施和采取的消防措施已符合要求。可燃性、易燃气体含量或粉尘浓度测定合格。
消防监护人签字：消防队现场值班长
各级审批人员及相关责任人签字
公司主管负责人
动火部门负责人
安监部门负责人
动火工作负责人
消防部门负责人
动火工作执行人
具有焊工证人员
允许动火时间自年月日时分开始。值长签字：运行部当值值长
动火工作于年月日时分结束。动火工作许可人签字：脱硫运行当值组长
动火工作负责人签字：动火执行人签字：消防监护人签字：
4、动火点应距动火用的乙炔瓶、氧气瓶10米以上，两瓶相距5米以上。
5、在易燃易爆气体液体系统上进行动火作业时，动火部位必须与其他系统部位解列，并采取措施，加装堵板，对管道容器进行彻底吹扫。工作地点的易燃物应清理干净。
2、消防车水枪拉至动火点，地面（脚手架上）及附近电气、热工设备铺设防火毯。
一级动火票
其它：
确认人：
气体
测试
初次读数：%LEL时间：安全阈值%LEL
持续读书：%LEL时间段
气体检测人签名：
补充
措施
审批
动火申请部门：
年月日
LPG&油品储运部：
年月日
安全环保部：
年月日
总经理:
生产储运总监:
年月日
二级动火许可票
编号：
申请动火人
动火作业部门/单位
动
一级动火许可票
编号：
申请动火人
动火作业部门/单位
动
火
作
业
项
目
内容
项次
作业部位
作业内容
起止时间
1
2
3
动
火
人
工种
姓名
动
火
监
护
人
姓名
岗位
风险
设别
□产生火花□有明火□易燃物环境□焊接烟雾□辐射热
□引爆泄露可燃气体
其它：
安全防护措施
□在车辆上加装防火罩□设备设置在上风向安全区域
□电源加装保护盖□动火区域不存在易燃物
其它：
气体
测试
初次读数：%LEL时间：安全阈值%LEL
持续读书：%LEL时间段
气体检测人签名：
补充
措施
审批
动火申请部门：
年月日
LPG&油品储运部：
年月日
安全环保部：
年月日
火
作
业
项
目
内容
项次
作业部位
作业内容
起止时间
1
2
3
特种作业票-动火作业票样板及注意事项
动火安全作业票
编号：
注意：
1、遇节假日、公休日、夜间或其他特殊情况，动火作业应升级管理；
2、硝酸库作业、管廊上动火作业办理一级动火票；
3、特级、一级作业票有效期不超过8小时、二级作业票有效期不超过72小时；
4、对动火点周围15M范围内可能泄漏易燃、可燃物料的设备设施应采取隔离措施；
5、动火期间，距动火点30M内不应排放可燃气体、15M内不排放可燃液体、10M范围内动火点上下方不可同时进行喷漆作业；10M范围内不应进行可燃性粉尘清扫作业；
6、电焊机与动火点间距不应超过10M；
7、使用气焊、气割作业时乙炔瓶必须直立固定且有防回火装置（应采取防倾倒装置和防晒）、气瓶间大于5M、二者与动火点大于10M；
8、特级、一级动火作业中断时间超过30min、二级中断超过60min应重新进行分析；每日动火前均应进行气体分析（体现在二级动火票）；
9、作业负责人意见、所在单位意见、安全管理部门意见等时间填写时注意时间逻辑顺序（递进关系）；动火前当班班长验票时间、作业申请时间要在作业开始时间之前；气体取样分析时间与动火作业开始时间间隔不超过30min。
10、作业票不得涂改、不得代签字、不涉及的内容打“﹨”填写错误时重新填写并在此票上
书写“作废”字样。
11、作业票办理好后作业人、监护人、作业所在单位负责人要留有作业票备查（可拍照留存）。
采气厂动火作业票据模板
附件1动火作业许可证
动火作业许可证（续）
- 2 -
附件2
作业许可证有效期说明
在第采气化厂作业中，因施工周期较长，无法在一个班次内完成，经多方审查确认，需要更多的时间进行作业，作业各方一致同意增加作业时间。
作业许可证有效期为年月日至年月日。
特此说明！
申请人：
审查人：
批准人：
Q/SY1237—2009
附件3
气体浓度监测记录
日期___________
4
动火作业安全措施补充表
作业车间：生产X车间确认人：X X X
Q/SY1237—2009
备注：检查表中无需进行的可直接使用斜线在打钩一栏中划掉注：此表必须由负责人亲自检查落实打勾
6
工作前安全分析表
记录编号：同相应作业票编号一致日期: 年月日
Q/SY1237—2009
监护人安全告知卡
作业地点：作业时间：
8
风险辨识表
注：此表由现场负责人组织作业参与人员进行风险识别并将风险分析结果填上，再进行风险控制措施。
Q/SY1237—2009
授权委托书
委托人：火票专职监护人员
受托人： XXX 受托人职务：平等职务
我委托上述受托人办理XXX动火作业事项，特此授权。
权限范围：全权交代清楚。
委托人（签字）：XXX
受托人（签字）：XXX
XXXX年XX月XX日
批准人（车间主任签字）：XXX
XXXX年XX月XX日
10。
动火作业票
3、动用切割焊时必须保证氧气、乙炔瓶之间8m以上距离，且有防倾倒措施，不准倒用。
4、动火作业结束后区域内不得存在明火火种。
采取的防范措施：
1、焊工持证上班并随身携带动火票，作业前检查个人安全防护用品和焊接工具是否正常可用，电源线不得缠绕脚手架。
2、高处动火时人员要正确使用安全带，焊口下方兜设防火毯并设专人进行监护。
3、作业中必须携带焊条筒和焊条头筒。
4、动火结束后检查周围是否存有火种，确认没有后方可离开。
动火单位部门意见
年 月 日
主管领导审批意见
年 月 日
交底人：
被交底人：
完工销票
完工后动火场地情况检查：
动火监护人： 检查人： 年 月 日
备注
说明动火作业票一式两份，一份由安全保卫部留存，一份由动火作业人随身携带
动火作业票(总1页)
动 火 作 业 票
一级（ ） 二级（ ） 编号：
动火单位
动火执行人
动限
年 月 日 时起至 年 月 日 时止
动火现场消防安全注意事项及防范措施
动火现场情况：
1、现场无易燃易爆物。
2、对动火区域的成品进行保护隔离，并设专人进行监护。
动火注意事项：
1、严禁无证、无票作业；不得使用不合格的焊接工具进行作业。
三级动火工作票
年月日
监理单位批准人
（签名处）
年月日
4.本表一式三联：动火人、动火监护人及班组存查。
动火时间
月日时分至月日时分
防火措施
1.动火点配置合格有效灭火器
2.动火点设专人监护（监护人必须穿反光背心）
3.高处临边动火作业动火人必须佩戴好安全带，设接火盆。
班组长或技术员：
年月日
动火人
（签名处）
年月日
项目消防（安全）部门批准人
三级动火工作票单位名称工程名称潍坊万达广场在固定的无明显因素的场所进行动火作业等均属三级动火
三级动火工作票
单位名称
工程名称
潍坊万达广场
动火须知
动火部位
1.在固定的，无明显因素的场所进行动火作业等均属三级动火。
2.三级动火人应在一天前提出，批准最长期限为七天，期满后应重新办证，否则视为无证动火。
3.三级动火作业由所在班组填写，经工地、对、分部保卫校方负责人或领导审批，方可动火。
动火许可票(模板)
□动火区15米范围内下水道有盖□工作区域内放置了合适的灭火器
□合格的监火员在场□排干了可燃液体，可燃气体浓度检:则合格
□准备了消防水带，保持小流量水流□设备经过检查，在安全地方放置使用
□焊接及电缆设施完好□焊接回路电缆在工作的2米外
□氧气/乙快瓶保持直立稳固，□确认安装了回火装置，距离符合要求
□眼镜、手套等防护用品到位□动火区域有适当的冷却设施
□高处动火（2m以上）必须采取防火花飞溅措施
其它:
补充措施
签发
动火工作票签发人签字：
审批
施工项目部安全部门签名：i
动火工作许可
现场满足动火工作时间：年月日时分
工作许可人：动火工作负责人：防火监护人：
动火工作终结
年月日时分结束，检查现场无残留火种。
防火监护人：动火工作负责人：工作许可人：
动火许可票
编号:
申力
T动火人
倪斌
动火作业部门/单位
动火作业项目
容项次
作业部位
作业内容
起止时间
动火人
工种
姓名
动火监护人
姓名
面位
焊接与热切割作业
倪斌
安全员
焊接与热切割作业
工作负责人
焊接与热切割作业
技术员
凤险设别
□产生火花□有明火□
□引爆泄露可燃气体
其它：
易燃物环境□焊接烟雾□辎射热
安全防护措施
□在车辆上加装防
动火作业票精选全文
二、补充措施
审批负责人
开证人
动火作业票（存根）
动火单位
动火部位
动火内容
动火时间
年 月 日 时至 月 日 时
动火人
看火人
消防安全措施
一、基本措施
1、塔、罐等密闭容器设备内部动火时，必须清洗干净；外部动火时，内部必须吹入蒸汽。
2、必须移走动火点周边的易燃物。
3、必须封闭动火周围的下道入孔。
4、必须准备好灭火工具及蒸汽、沙子、水等。
5、动火完毕后，必须对现场进行认真检查，确认无火种存在，方可离人。
二、补充措施
审批负责人
开证人
可编辑修改精
动火时间
年 月 日 时至 月 日 时
动火人
看火人
消防安全措施
一、基本措施
1、塔、罐等密闭容器设备内部动火时，必须清洗干净；外部动火时，内部必须吹入蒸汽。
2、必须移走动火点周边的易燃物。
3、必须封闭动火周围的下道入孔。
4、必须准备好灭火工具及蒸汽、沙子、水等。
动火作业票模板(含填写参考模板)
动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离。
5
动火点周围易燃物已清除。
6
罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的储罐不同时进行脱水作业，排凝等作业。
7
距动火点30m内严禁排放可燃气体，15m内严禁排放各类可燃液体。
8
电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其它设备搭接。
年 月 日 时
年 月 日 时
分析点名称
分析数据
分析人
危害辨识
序号
安全措施
确认人
1
动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件。
2
断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块或断开管线（）。
3
动火点10m范围内及动火点下部区域严禁同时进行可燃溶剂清洗和喷漆等作业。在受限空间内进行动火作业、临时用电作业时，不得同时进行刷漆、喷漆作业或使用可燃溶剂清洗等其他可能散发易燃气体、可燃液体的作业。
√ 车间主任或车间安全员
8
电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其它设备搭接。
√ 动火作业负责人
9
高处作业已采取防火花飞溅措施。
√ 动火作业负责人
10
乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m，二者间距不应小于5m。
√ 动火作业负责人
11
现场配备消防水带（/）根，灭火器（2）台，铁锨（/）把，石棉布（/）块，其他个体防护设施。
完工验收
完工时间：
2022年11月16日16 时00分
申请单位
签字：监护人
动火单位：
签字：动火人
9
高处作业已采取防火花飞溅措施。
10
危险化学品企业特殊作业之动火作业票模板
7.确认动火点周围无可燃、有毒气体及液体排放。
8.确认安排监护人具备相应监护技能，熟知检修内容及作业风险。
属地监护人意见：
9.保证动火作业时的工艺稳定，当工艺状况发生改变危及动火作业时，要立即停止动火作业。
许可审批
二级动火批准至车间主任
一级动火批准至安监部
特级动火批准至厂级
补充措施：
安全员意见：
危险化学品企业特殊作业之动火作业票模板
编号：作业票号：
申请栏
动 火 单 位
工作内容描述：
作业施工安全措
施
5.氧气、乙炔气瓶与动火点距离不少于10m，气瓶间距不少于5m，气瓶安全附件齐全完好，有防倾倒措施。
动 火 区 域
6.作业人员劳保穿戴规范，配备可靠的防护用具（焊帽、防护面罩、防护眼镜）。
7.检查焊接件放置稳固，不会侧翻倾倒。
4.发现作业过程中安全措施落实不到位或违章行为时，有权停止作业。
4.动火点半径30米内没有放空或脱水操作，泄露点封死。
5.动火期间不得离开现场。
5.动火现场5米以内无积水、无障碍物，应急通道畅通。
6.动火作业结束必须检查不留余火隐患，并将灭火设备放回原处。
6.动火现场配备灭火器；必要时接消防蒸汽或消防水。
2.五级及以上大风、工艺和环境状态发生变化时，必须立即停止动火作业。
2.将动火设备内的可燃物质彻底清理干净，分析取样位置合理，分析检验合格，能满足动火要求。
3.动火作业过程中一次停顿时间超过60分钟，应重新检测分析，并在票证背面记录分析结果。
3.动火点半径15米内污水井、地漏等封死盖严，清除可燃物。
年 月 日 时
2.确认工艺人员工艺已交出；
3.确认电焊焊接设备接地符合技术规范；
作业票参考模板
作业高度
高处作业级别
作业单位
作业负责人
作业人
监护人
关联的其他特殊作业及安全作业票编号
风险识别结果
作业实施时间
自年月 日时分至年月日时分
序号
安全措施
是否涉及
确认人
1
作业人员身体条件符合要求
2
作业人员着装符合作业要求
3
作业人员佩戴符合标准要求的安全帽、安全带，有可能散发有毒气体的场所携带正压式空气呼吸器或面罩备用
所在单位意见
签字：年月 日时分
安全管理部门意见
签字：年月 日时分
动火审批人意见
签字：年月 日时分
动火前，岗位当班班长验票情况
签字：年月 日时分
完工验收
签字：年月 日时分
有限空间安全作业票
编号：
作业申请单位
作业申请时间
年月 日时分
有限空间名称
有限空间内原有介质名称
作业内容：
作业单位
作业负责人
作业人
监护人
7
临时用电线路架空进线不应采用裸线
8
暗管埋设及地下电缆线路敷设时，已备好“走向标志”和“安全标志”等标志桩，电缆埋深要求大于0.7m
9
现场临时用配电盘﹑箱配备有防雨措施，并可靠接地
10
临时用电设施已装配漏电保护器，移动工具、手持工具已采取防漏电的安全措施(一机一闸一保护)
11
用电设备，线路容量、负荷符合要求
管道名称
管道参数
盲板参数
实际作业开始时间
介质
温度
压力
材质
规格
编号
月 日时分
盲板位置图（可另附图）及编号：
作业负责人
一级动火作业票
施工经理意见
签名/日期：
项目经理意见
签名/日期：
公司质量安全部
年月日
公司领导
年月日
销票情况：检查人/日期
备注：项目部纸版审批完后，录入xx环保内网，公司层面在网上审批，审批意见项目打印出来，附在动火票上即可。
HS-09-02一级动火作业票
编号：办票时间：年月日
项目部名称
动火单位
班组
工作负责人
动火执行人
监护人
动火具体位置
作业内容
危险源辨识
申请动火期限
自年月日时分开始
至年月日时分结束
应采取的防火安全措施
检查落实情况
监护人签字：
审
批
栏
施工单位负责人或技术负责人意见
签名/日期：
项部专业工程师意见
签名/日期：
项目安全工程师意见
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动火执行人签名： 消防监护人签名： 动火工作负责人签名： 运行许可人签名：
备注：
（1）对应的检修工作票编号（如无，填写“无”）：
（2）其他事项：
中国水电崇信发电有限责任公司
动火执行人签名： 消防监护人签名： 动火工作负责人签名：
运行许可人签名：
备注：
（1）对应的检修工作票编号（如无，填写“无”）：
（2）其他事项：
二级动火工作票
单位（部门）： 编号：
动火工作负责人
班组
动火执行人
动火地点及设备名称
动火工作内容（必要时可附页绘图说明）：
动火方式（可填写焊接、切割、打磨、电钻、使用喷灯等）：
申请动火时间：自年月日时分
至年月日时分
运行应采取的安全措施：
检修应采取的安全措施：
动火工作票签发人签名： 签发日期：年月日时分
中国水电崇信发电有限责任公司
一级动火工作票
单位（部门）： 编号：
动火工作负责人
班组
动火执行人
动火地点及设备名称
动火工作内容（必要时可附页绘图说明）：
动火方式（可填写焊接、切割、打磨、电钻、使用喷灯等）：
申请动火时间：自年月日时分
至年月日时分
运行应采取的安全措施：
检修应采取的安全措施：
动火工作票签发人签名： 签发日期：年月日时分
应配备的消防设施和采取的消防、安全措施已符合要求。可燃性、易爆气体含量或粉尘浓度测定合格。
动火工作负责人签名： 动火执行人签名： 动火部门负责人签名：
消防监护人签名： 安监部门ห้องสมุดไป่ตู้责人签名： 消防管理部门负责人签名：
公司主管领导签名：
确认上述安全措施已全部执行。
动火工作负责人签名： 运行许可人签名：
许可时间：年月日时分
应配备的消防设施和采取的消防、安全措施已符合要求。可燃性、易爆气体含量或粉尘浓度测定合格。
动火工作负责人签名： 动火执行人签名： 消防监护人签名： 安监人员签名：
确认上述安全措施已全部执行。
动火工作负责人签名： 运行许可人签名：
许可时间：年月日时分
动火工作终结：动火工作于年月日时分结束，材料、工具已清理完毕，现场确无残留火种，参与现场动火工作的有关人员已全部撤离，动火工作已结束。