危重病患者营养支持

高代谢反应介质
• 高代谢反应主要与神经内分泌和系统性炎症反应有关 • 应激激素、细胞因子、脂肪衍生物→下丘脑分泌促肾上腺 应激激素、细胞因子、脂肪衍生物 下丘脑分泌促肾上腺 皮质激素释放因子→垂体前叶分泌儿茶酚胺 垂体前叶分泌儿茶酚胺→肾上腺皮质 皮质激素释放因子 垂体前叶分泌儿茶酚胺 肾上腺皮质 垂体前叶、胰腺→皮质激素 胰高血糖素↑胰岛素 皮质激素↑胰高血糖素 胰岛素↑， 、垂体前叶、胰腺 皮质激素 胰高血糖素 胰岛素 ，这 些激素↑基本作用是增强能量动员和利用 些激素 基本作用是增强能量动员和利用 • 儿茶酚胺、皮质激素、胰高血糖素称为分解激素 儿茶酚胺、皮质激素、 • 除应激外，还与细胞因子（白介素 、肿瘤坏死因子）， 除应激外，还与细胞因子（白介素-1、肿瘤坏死因子）， 以及氧自由基、前列腺素、 以及氧自由基、前列腺素、白三烯物质有关 • 主要表现在增加能量消耗，葡萄糖氧化，肝细胞合成急性 主要表现在增加能量消耗，葡萄糖氧化， 期蛋白，增加肝脏组织中甘油三酯、 期蛋白，增加肝脏组织中甘油三酯、胆固醇的合成和脂肪 动员， 动员，以及胰高血糖素的释放
每天热量和营养物质的估算 1、每天热量总需求的计算方法
计算每天基础热量消耗（ 第一步骤 计算每天基础热量消耗（BEE） ）
1）第一种估计方法： ）第一种估计方法： 男：BEE（kj/d）=（66+13.7×W+5×H-6.8×A）×4.18 （ ） （ × × × ） 女：BEE（kj/d）=（665+9.6×W+1.7×H-4.7×A） （ ） （ × × × ） ×4.18 W ：体重 体重(kg) H：身高 ：身高(cm) A：年龄 ： 2)第二种估计方法： 第二种估计方法： 第二种估计方法 无应激状态时， 无应激状态时，126~147kj/(kg.d) 轻度应激时， 轻度应激时， 105~126kj/(kg.d) 中度应激时， 中度应激时， 84~105kj/(kg.d) 高度应激时， 高度应激时， ＜84kj/(kg.d)
高血糖
• 应激时血中葡萄糖的生成速度 应激时血中葡萄糖的生成速度2mg/(kg.min)增加 增加 至5 mg/(kg.min) • 对严重感染、创伤病人，强烈应激导致交感神经 对严重感染、创伤病人， ——肾上腺髓质过度兴奋，在此状态下儿茶酚胺 肾上腺髓质过度兴奋， 肾上腺髓质过度兴奋 皮质醇分泌↑，胰高血糖急剧↑， 、皮质醇分泌 ，胰高血糖急剧 ，使肝糖原分解 糖异生作用↑，虽然胰岛素的分泌也↑， ，糖异生作用 ，虽然胰岛素的分泌也 ，但外周 组织对血糖的利用则受到抑制， 组织对血糖的利用则受到抑制，高血糖对神经功 能的损害可能是乳酸堆积和酸中毒引起的， 能的损害可能是乳酸堆积和酸中毒引起的，从而 产生类似糖尿病的症状 • 实验表明外周血高血糖引起预后不良，血糖水平 实验表明外周血高血糖引起预后不良， 与预后有关
危重病人的病理生理
• 危重病人应激状态引起一系列以高代谢反应为主 的代谢平衡紊乱，表现为（ ）高能量消耗代谢： 的代谢平衡紊乱，表现为（1）高能量消耗代谢： 能量消耗和需求增加；（ ；（2）高分解代谢： 能量消耗和需求增加；（ ）高分解代谢：尿氮排 出增加；（ ）高血糖；（ ）免疫功能障碍；（ 出增加；（3）高血糖；（4）免疫功能障碍；（ ；（ ；（ 5）胃肠道功能障碍等； ）胃肠道功能障碍等； • 高代谢反应在脏器受损害后立即出现，3~5天到 高代谢反应在脏器受损害后立即出现， 天到 高峰， 天后逐渐消退 如有并发症， 天后逐渐消退， 高峰，7天后逐渐消退，如有并发症，时间可顺延 • 高代谢反应 全身营养不良 体重下降、伤口愈 高代谢反应→全身营养不良 体重下降、 全身营养不良→体重下降 合不良、损害机体组织和系统的各个方面→造成 合不良、损害机体组织和系统的各个方面 造成 感染的发生和发展，伤残↑和病死 和病死↑； 感染的发生和发展，伤残 和病死 ；
营养支持的方法
• 危重病人在疾病不同阶段、不同病变部位 危重病人在疾病不同阶段、 、不同发病原因等情况下使用营养支持的 目标、 目标、营养物质需要量及支持途径有所不 同 • 在临床应用时 可根据以下三个方面考虑 在临床应用时,可根据以下三个方面考虑 (1)热量和营养物质的估算 热量和营养物质的估算 (2)营养支持的途径与选择 营养支持的途径与选择 (3)特殊营养物质的应用 特殊营养物质的应用
LIFE SUPPORTING
危重患者的营养支持
广州东仁医院综合内科 蓝少枢
临床营养支持的定义
• 临床营养支持是适应现代治疗学的需要而发 展起来的， 展起来的，主要集中在营养支持的途径和病 人的热量、 人的热量、蛋白质及其他营养物质的需要和 补充 • 现在临床营养支持已经在内外儿科以及危重 症救治上广泛运用， 症救治上广泛运用，临床营养支持已被公认 为21世界医学最重要的治疗技术之一 世界医学最重要的治疗技术之一 • 50%普通病人和 普通病人和100%术后病人有不同程度 普通病人和 术后病人有不同程度 的营养不良，术后易发生切口愈合不良、 的营养不良，术后易发生切口愈合不良、感 染率增加，胃排空延缓、肺炎等并发症， 染率增加，胃排空延缓、肺炎等并发症，以 及应用呼吸机病人脱机时间延长， 及应用呼吸机病人脱机时间延长，恢复缓慢
营养支持的基本原则
• 营养支持要循序渐进，其过程不对病人产生损害 营养支持要循序渐进， ，不增加病人代谢负担为准则 • 提供充足的蛋白质（氮量） 提供充足的蛋白质（氮量） 危重病人：1g/(kg.d)蛋白质（如限制输液量，可 危重病人： 蛋白质（如限制输液量， 蛋白质 用高氮配方： 蛋白质， 碳水化合物）； 用高氮配方：70g蛋白质，210g碳水化合物）； 蛋白质 碳水化合物 然后增加到1.5g/(kg.d);最后将热量的摄取量增加 然后增加到 最后将热量的摄取量增加 至静息能量消耗量(REE) 至静息能量消耗量 • 尽可能经胃肠道进行营养支持 只要当天营养总量 尽可能经胃肠道进行营养支持,只要当天营养总量 的20%由胃肠道摄入就可维持胃肠道黏膜功能的 由胃肠道摄入就可维持胃肠道黏膜功能的 稳定;不足的部分由肠外 静脉)补充 稳定 不足的部分由肠外(静脉 补充 不足的部分由肠外 静脉
胃肠道功能
• 严重应激状态下，在交感神经系统作用下内脏血流重新分 严重应激状态下， 配以保证心脑等重要器官的血液供应 • 胃肠道血管收缩使肠黏膜处于低灌注状态，导致肠黏膜屏 胃肠道血管收缩使肠黏膜处于低灌注状态， 障损害， 障损害，引起应激性消化性溃疡出血 • 由于肠黏膜屏障损害，小肠通透性增加，肠腔内细菌、内 由于肠黏膜屏障损害，小肠通透性增加，肠腔内细菌、 毒素易位， 毒素易位，导致肠源性感染 • 长时间的 损害人体免疫功能和胃肠道屏障功能，而EN 长时间的PN损害人体免疫功能和胃肠道屏障功能 损害人体免疫功能和胃肠道屏障功能， 可能通过生理和免疫机制，保护人体免疫功能， 可能通过生理和免疫机制，保护人体免疫功能，维持了黏 膜的完整性，增加了局部血流量，增强肠蠕动， 膜的完整性，增加了局部血流量，增强肠蠕动，剌激肠道 IGA、黏液、消化酶和胆汁等分泌，从而减少了病原体在 、黏液、消化酶和胆汁等分泌， 肠管上皮细胞上的黏附，促使病原体向外排出， 肠管上皮细胞上的黏附，促使病原体向外排出，抑制病原 体在体内繁殖，防止菌群失调及细菌易位， 体在体内繁殖，防止菌群失调及细菌易位，减少肠源性感 染的机会
高能量消耗代谢
• 高代谢反应主要表现为能量消耗和需求的增加， 高代谢反应主要表现为能量消耗和需求的增加， 一般认为病情越重，能量消耗越多， 一般认为病情越重，能量消耗越多，其静息能量 消耗（ 消耗（REF）升高和程度为正常基础热量消耗（ ）升高和程度为正常基础热量消耗（ BEF）的99%~250% ） • 研究发现早期肠道营养可降低伤后的高代谢率， 研究发现早期肠道营养可降低伤后的高代谢率， 另外，因静脉营养过程中的产热现象（ 另外，因静脉营养过程中的产热现象（食物特殊 动力作用）明显高于胃肠道营养， 动力作用）明显高于胃肠道营养，故认为全静脉 营养使高代谢反应扩大化，肠内营养则可减少机 营养使高代谢反应扩大化， 体对热力损伤的高代谢反应
营养支持的时机
• 伤后 小时内静脉滴注葡萄糖即可达显著的节氮 伤后48小时内静脉滴注葡萄糖即可达显著的节氮 目的，营养支持适当时机应在伤后48小时 目的，营养支持适当时机应在伤后 小时 • 危重病人营养支持时机： 危重病人营养支持时机： • （1）估计在 天以上不能由膳食提供足够的营养 ）估计在7天以上不能由膳食提供足够的营养 • （2）应激与高代谢疾病（如败血症、多发创伤等 ）应激与高代谢疾病（如败血症、 则需更早（ 天 ）时，则需更早（2天） • （3）原有营养不良：体重 ，超过原体重 ）原有营养不良：体重↓，超过原体重10% • （4）复苏病人，需在呼吸机与循环稳定后才能 ）复苏病人， 进行
高分解代谢
• 突出表现是尿氮排出增加，负氮平衡 突出表现是尿氮排出增加， • 高分解代谢的作用在于通过大量瘦体组织（主要是骨骼肌 高分解代谢的作用在于通过大量瘦体组织（ 的肌蛋白分解作为能量来源，为修复蛋白、细胞因子、 ）的肌蛋白分解作为能量来源，为修复蛋白、细胞因子、 激素、 激素、组织细胞再生提供原料 • 高分解代谢 蛋白质热能增加 内脏蛋白水平 ，肌蛋白 高分解代谢→蛋白质热能增加 内脏蛋白水平↓， 蛋白质热能增加→内脏蛋白水平 储备耗尽，使病死能量消耗与蛋白分解没有必然的联系，即使 值得注意的是能量消耗与蛋白分解没有必然的联系， 增加热量供给也不能减少蛋白质的分解， 增加热量供给也不能减少蛋白质的分解，负氮平衡还是持 续2~3周，创伤后早期轻度的负氮平衡（-3克/天）可以接 周 创伤后早期轻度的负氮平衡（ 克 天 企图增加氮摄入量来勉强达到正氮平衡是不明智的， 受，企图增加氮摄入量来勉强达到正氮平衡是不明智的， 过度营养对危重病人是有害的
营养支持的目的
• 病人在应激状况下，分解代谢高于合成代谢，过分地追求 病人在应激状况下，分解代谢高于合成代谢， 高营养，并不能为机体所接受，可导致CO2产生增加，肝 产生增加， 高营养，并不能为机体所接受，可导致 内脂肪沉积及高血糖等不良后果， 内脂肪沉积及高血糖等不良后果，反将导致一系列代谢并 发症 • 营养支持的目的是保护和支持器官的结构与功能，防止底 营养支持的目的是保护和支持器官的结构与功能， 物限制性代谢，推进各种代谢通路， 物限制性代谢，推进各种代谢通路，避免不适当的营养供 给而加重人体器官结构和功能的损害 • 危重病人的合理营养供给的目的是维持体内平衡，帮助病 危重病人的合理营养供给的目的是维持体内平衡， 人渡过危险一般仅提供最低需要的营养底物，而不是强调 人渡过危险一般仅提供最低需要的营养底物， 补充营养， 补充营养，以减少机体负荷 • 危重病人营养支持不再是单纯地补充和维持病人的营养， 危重病人营养支持不再是单纯地补充和维持病人的营养， 而是保护和支持器官的结构和功能， 而是保护和支持器官的结构和功能，维持组织与细胞的代 参与调控机体的生理功能，防治继发性损伤， 谢，参与调控机体的生理功能，防治继发性损伤，促进病 人的器官功能恢复