2005年小型化工企业情况调查表1二类
危险化学品经营企业基础情况调查表
剧毒 危险化学品
品名 数量（吨/年）
用途
主要品名
其他 危险化学品
数量（吨/年）
用途
是否经营芬太尼产品 是
数量：（ ）（吨/年），用途：（
），流向：（
）
否
品名
成品油
规模
近三年行政处罚信息
用途
被下达行政处罚 通知书次数
罚款金额（万元）
停产停业整顿次数
1
2
主要安全
3
管理制度名称
4
5
6
二、人员培训情况
二类 年）
哌啶（ ）、1-苯基-1-丙酮（苯丙酮）（ ）、溴素（液溴）（ ）
用途
三类
备案品种 数量（吨/ 年）
甲苯 丙酮 甲基乙基酮 高锰酸钾 硫酸 盐酸 甲苯（ ）、 丙酮（ ）、甲基乙基酮（ ） 高锰酸钾（ ）、硫酸（ ）、盐酸（ ）
用途
1
易制爆 危险化学品
主要品名 数量（吨/年）
主要消防器 材配备情况
名称
型号、规格
数量
状况
火灾
突发事件应 急救援措施
爆炸
毒物泄漏
情况说明
3
4
危险化学品经营企业基础情况调查表
填表时间：
一、基本情况
企业名称（盖章） 企业注册地址
统一社会信用代码 注册资本（万元）
企业类型 法定代表人 主要负责人
经济性质 办公或经营场所
职工人数 是否存在 “三合一”场所
与八大类场所、设施 区域的距离
所属街道
所属行业
企业规模
成立时间
邮政编码
联系电话
应急电话（24h）
联系电话
全民所有制
集体所有制
化工企业检查表
7•是否建立变更管理制度，并严格按变更管理程序组织实施。工艺改造是否经正规设计、是否按规定要求上报。
4•危险化学品的包装是否符合国家标准、行业标准的要求；是否提供与其生产的危险化学品相符的化学品安全技术说明书，并在危险化学品包装上粘贴或者拴挂化学品安全标签。
项目
检査内容
检査情况
七、直接作业安全
1•是否制定检维修管理制度，并定期进行检维修管理；是否在检维修作业前实施风险分析、并米取和落实预防和控制措施，是否控制检维修作业现场的人员数量；重大维修作业前，是否报告当地安监部门。
7•是否按规定设置消防器材设施，是否与具备资质的消防设施维保企业签订维保合同；是否配备消防车。
8•电气设备是否符合相关标准要求，有可靠接地（零）装置，防雷和防静电设施是否良好并定期检测。
9•泄压、防爆、阻火、防雷、导静电、报警等安全设施是否设置到位，是否有专人负责管理，维护保养完好。
10•是否贯彻国家安全监管总局《关于加强化工企业泄漏管理的指导意见》（安监总管—〔2014〕94号），开展泄漏点排查，建立泄漏档案，静密封点泄漏率＜0.2%，动密封点泄漏率＜0.5%o
2•生产企业主要负责人、分管安全负责人、分管生产负责人、分管技术负责人是否具有一定化工专业知识或者相应的学历，其中至少有一人具有国民教育化学化工类别专科以上学历，并有3年以上化工行业从业经历。
3•专职安全生产管理人员是否具备国民教育化工化学类（或安全工程）中等职业教育以上学历或者化工化学类中级以上专业技术职称，危险化学品企业是否配备危险物品安全类注册安全工程师。
化工行业现场检查表
有组织工艺废气治理设施不能正常运行的扣8分，
不能稳定达标的扣6分，运行记录不规范的扣4分
有组织工艺废气治理设施运行记录
有组织废气排放环保措施
有组织工艺废气在线监测、自行监测或者环保部门执法监测数据（达标、规范）
4.1.2无组织废气处置设施安装情况：排放VOCs的生产工序是否在密闭空间或设备中：装置区、罐区、装卸
（1DAR）技术改造
气治理装置
装置区、罐区、装卸区配套的无
组织排放处理装置
4.1.3是否按要求安装废气在线监控设备，是否与环保部门联网传输，数据传输是否正常
分值：3分
未按要求安装废气在线监控设备的扣3分，其他每项达不到要求的扣1分
废气在线监控设备验收文件、运行记录（与环保部门联网数据）
废气在线监控与环保部门联网数据截图
企业毒性气体泄漏紧急处置装置及生产区域或厂界毒性气体泄漏监测监控预警系统设施运行记录、应急预案
生产区域或厂界毒性气体泄漏监控预警系统，是否设置毒性气体泄漏紧急处置装置现场紧急疏散等警示标志
周边公众紧急疏散的显示屏或者公示牌
5.是否制定突发环境事件应急预案并进行评审、备案，是否定期开展回顾性评估或修订
开展强制性清洁生产审核的企业提供：清洁生产审核实施方案、在有效期内的强制清洁生产审核报告、验收报告
4.是否位于饮用水源准保护区或自然保护区实验区
分值：3分
位于饮用水源准保护区或自然保护区实验区内的，扣3分
环评报告、环评批复文件等资料
风险防控
1.是否开展突发环境事件风险评估
分值：2分
未开展突发环境事件风险评估的扣2分
4.2.7是否设置规范的排污口，是否具备监测条件，入河（海）设置排污口的是否征得水（海洋）行政主管部门的同意并设置规范的标志牌
化工企业基本情况调查表
使用危化品（年
使用量）
（年产量）
职业危害因素
是口否口
职业危害因 素（因素/ 车间/设备/ 接触人数）
1、
职业危害申报
是口否口
2、
职业健康
管理制度
有口无口
3、
4、
职业危害检测
有口无口
5、
人员体检
有口无口
体检机构
日期
职业卫生培训
是口否口
培训机构
日期
职业危害评价
是口否口
应急预案
有口 无口
备案
是口否口
新区安监局联系人：陈文通 :
:
群:
化工企业基本情况调查表
单位名称
企业性质
详细地址
（街道）
法定代表人
联系
职业健康分管
负责人（ ）
职业健康管理员
（ 〃email）
分管安全负责人
（ ）
安全管理员
（ 〃email）
主营业务收入
（万元/年）
重大危险源情况
（是否监控）
职工总数（人）
农民工数（农村户口）
国家注册安全工程师（人）
主要生产工艺
（填不下可另附
A01052生产企业基本情况表
A01052《生产企业基本情况表》生产企业基本情况表单位负责人：部门负责人：制表人：填表日期：年月日表单说明1、本表由纳税人在办理税务登记时填写。
2、本表所填各项数据为纳税人上年实际情况。
3、本表“纳税人识别号”，单位填写组织机构代码，个人填写个人身份证件号码。
4、本表“企业名称”栏填写单位全称，不得填写简称。
5、在本企业所属的“生产类型”方格中划V。
燃料油型指生产汽油、煤油、轻重柴油和锅炉燃料的企业类型。
燃料润滑油型指既生产汽油、煤油、轻重柴油和锅炉燃料又生产各种润滑油的企业类型。
燃料化工型指既生产汽油、煤油、轻重柴油和锅炉燃料又生产各种化工产品的企业类型。
燃料润滑油化工型指既生产各种燃料、化工原料或产品又生产润滑油的企业类型。
6、本企业购进原油的所属类别栏划"，同时填写原油产地。
国产原油填写具体产地名称。
如：从大庆油田购进的石蜡基油，产地名称填写大庆。
进口原油填写出口国别。
7、本表“原油加工能力”指年原油加工能力，新办企业按设计值填写。
8、本表“原油及原料油加工数量”指所属年度实际原油及原料油加工量。
新办企业按计划量填写。
9、本表“综合商品率”指所属年度的综合商品率。
新办企业按设计值填写。
综合商品率=原油产品商品量十原油及原料油加工量X 100%10、本表“轻油收率”指所属年度轻油收率。
新办企业按设计值填写。
轻油收率=轻油产品产量十原油及原料油加工量X 100%11、本表“主要油品产量”指所属年度油品实际产量。
新办企业填写计划产量。
12、本表“其他原料油”为本企业生产的销售给其他企业作为其原料的油品。
13、本表“储罐数量”指生产企业存储汽油的所有储罐数量、柴油的所有储罐数量、原油的所有储罐数量。
14、本表“最大储油能力”指所有汽油储罐的储油能力合计数、所有柴油储罐的储油能力合计数、所有原油储罐的储油能力合计数。
15、本表为A4竖式。
化工企业事件调查问卷模板
一、基本信息1. 企业名称：2. 企业所属行业：3. 企业规模（员工人数）：4. 调查时间：二、事件基本情况1. 事件发生时间：2. 事件发生地点：3. 事件发生原因：4. 事件类型（如：火灾、爆炸、泄漏、中毒等）：5. 事件影响范围（如：人员伤亡、财产损失、环境污染等）：三、事件发生前的情况1. 事发区域的安全操作规程是否明确？2. 事发区域的安全培训是否到位？3. 事发区域的安全设施是否完善？4. 事发区域的安全检查是否频繁？5. 事发区域的安全管理人员是否具备相应资质？四、事件发生过程中的情况1. 事件发生时，现场操作人员是否遵守操作规程？2. 事件发生时，现场管理人员是否及时采取应急措施？3. 事件发生时，是否有其他人员参与救援？4. 事件发生时，是否启动了应急预案？5. 事件发生时，是否有其他相关方（如：政府部门、消防部门等）参与？五、事件发生后的情况1. 事件发生后，企业是否及时上报相关部门？2. 事件发生后，企业是否对事故原因进行了调查？3. 事件发生后，企业是否对事故责任进行了追究？4. 事件发生后，企业是否对相关人员进行处理？5. 事件发生后，企业是否对事故现场进行了清理？六、安全防范措施1. 企业是否制定了安全防范措施？2. 安全防范措施是否得到有效执行？3. 安全防范措施是否定期进行评估和改进？4. 企业是否对员工进行安全培训？5. 企业是否定期进行安全检查？七、对调查问卷的意见和建议1. 您认为企业在安全管理方面存在哪些不足？2. 您对企业安全管理工作有哪些改进建议？3. 您认为如何提高员工的安全意识和技能？4. 您对企业安全文化建设有何看法？5. 您对本次调查问卷有何评价？请您认真填写以上问卷，您的宝贵意见将有助于我们改进安全管理工作，保障企业安全稳定发展。
感谢您的支持与配合！（注：本问卷仅为调查模板，具体内容可根据实际情况进行调整。
）。
常州市化工生产企业基本情况调查表
常州市化工生产企业基本情况调查表填报企业（盖章）: 法人代码□□□□□□□□□ 所属地区 辖市（区）表 号：常 化 企 调 01 表 制表机关：常 州 市 化 治 办 批准机关：常 州 市 统 计 局 批准文号：常统管（2006）07号企业负责人（签字）：联系电话（手机）：填表人（签字）：联系电话（手机）：填报日期：年月日*填表说明： 1、企业隶属关系分为：中央管理企业、省属集团企业、地方企业；2、企业经济类型分为：国有、集体、股份合作、联营、有限责任、股份有限、港澳台商投资、外商投资、私营、其它。
3、企业生产类型按其产品分为：石油化工、基本有机原料、无机化工、精细化工、橡胶化工、农用化工、新材料。
4、特种设备指：锅炉、压力容器、电梯、起重机械、厂内机动车辆。
5、企业所有企业有关证照代码均必须是在有效期内证件。
6、中间产品名称是指危险化学品生产企业为满足生产的需要，生产一种或多种产品作为下一个生产过程参与化学反应的原料。
7、常州市化工生产企业基本情况调查表一式四份，一份企业留存，一份乡镇、街道留存，一份辖市区“化治办”留存，一份交市“化治办”。
常州市化工生产企业基本情况调查表（环境保护分表）填报企业（盖章）：填表说明：（1）本表先由企业如实填写；（2）再经辖市、区当地环保部门的项目审批部门和环境监察部门核实后上报（3）污水直接排入河道的企业填河道名称，污水排入集中污水处理厂的企业填集中污水处理厂名称。
填 表 人（签字）： 联系电话（手机）： 填报日期： 年 月 日表 号：常 化 企 调 02表制表机关：常 州 市 化 治 办 批准机关：常 州 市 统 计 局 批准文号：常统管（2006）07号常州市化工生产企业基本情况调查表（安全生产分表）填报企业（盖章）：填 表 人（签字）： 联系电话（手机）： 填报日期： 年 月 日表 号：常 化 企 调 03 表 制表机关：常 州 市 化 治 办 批准机关：常 州 市 统 计 局 批准文号：常统管（2006）07号常州市化工生产企业基本情况调查表企业名称：表 号：常 化 企 调 04 表 制表机关：常 州 市 化 治 办 批准机关：常 州 市 统 计 局 批准文号：常统管（2006）07号。
化工产品市场情况简表
国内生产量排名前三的公司及 占总产量比
51万吨
广东 需求稳步增长态势
聚乙烯共聚
71%
中海壳牌
22%
洗涤剂 合成润滑油 及油品添加
6% 44万吨 6%
产量稳步增长 抚顺石化 燕山石化
9% 9%
汽油添加
辽宁盘锦和运实业
MTBE
山东玉皇化工
1992)
轻质液蜡(185-240℃) 重质液蜡(240-300℃)
皂用蜡(310-390℃)
70#特种微晶蜡(390-500℃) GB22160-2008
90#特种微晶蜡>500℃)
硬蜡(>490℃)
PAO
PAO4、PAO6、PAO40
2号润滑油基础 油（320～370 1#食品级白油或45号变压器油
类别(对应标准)
名称牌号
第I类石油醚(30-60℃)
石油醚 (GB/T15894- 第II类石油醚(60-90℃)
2008)
第III类石油醚(90-118℃)
溶剂油(GB 1922-2006)
1号溶剂油(118-153℃) 2号溶剂油(153-185℃)
航空洗涤汽油(SH/T0114-1992)
液体石蜡 (SH/T0417-
℃）
4号润滑油基础 油(>370℃)
Ⅲ类4号基础油
6号润滑油基础 油(>390℃)
ห้องสมุดไป่ตู้Ⅲ类6号基础油
MTBE
化工产品市场情况简表
目前市场价格
元/吨
国内总需
求量
需求趋势
2013年需求，万吨
国内需求量排名前三的省 国内需求量排名前三的 国内总生
市及占总需求比
行业及占总需求比
企业基本情况调查表小型库
企业基本情况调查表
表1-1 民用爆炸物品库区组成表
注：上表中管理规定储存量为该库的最大储存量。
表1-3 主要负责人及安全生产主要管理人员培训及持证情况检查表
表1-4 从业人员安全培训制度与实施状况检查表
表1-5 从业人员培训情况检查表
表1-6 安全生产规章制度检查表
表1-7 从业人员工伤保险状况检查表
表1-8 特种作业人员持证情况检查表
表1-8 2012年度安全费用投入检查表(万元)
备注：安全设备设施是指库房等作业场所的监控、监测、通风、防晒、调温、防火、灭火、防爆、泄压、防毒、消毒、中和、防潮、防雷、防静电、防腐、防渗漏、防护围堤或者隔离操作等设施设备。
表1-9 生产安全事故应急救援预案检查表
表1-10 危险区域总平面布置检查表
表1-11 危险品库房外部距离检查表（实际距离／规定距离m）
1发雷管按1g药量计算、1万发为10kg药量。
表1-12 危险品库房相邻建筑间距检查表
（实际距离/规定距离）（m）
注：1、“规定距离”是《民爆规范》（GB50089-2007）要求的距离；
表1-14 危险品库区在用安全设施和器材检查表
编制人审核人年月日。
四类企业基本情况调查表
①粉尘超标岗位数个，粉尘（名称）最高浓度；
②噪声超标岗位数个，最高噪声强度；
③化学毒物超标岗位数个，超标化学毒物种类数；名称浓度；名称浓度；名称浓度；
④其他超标有害因素（名称）。
11.2017年治理后，超标岗位数量及浓度（mg/m3），化学毒物列三种。
是否对劳动者进行了职业卫生培训？□是□否
8.2016年治理前，企业是否向接害人员发放防护用品？□是□否
发放的防护用品是否合格？□是□否
9.2015年，企业是否组织劳动者进行了在岗职业健康检查？□是□否
接触危害劳动者职业健康检查人数（人）。
10.2016年治理前，是否开展了职业病危害因素定期检测？□是□否
8.2016年治理前，企业是否向接尘ห้องสมุดไป่ตู้员发放防尘用品？□是□否
发放的防尘用品是否合格？□是□否
9.2015年，企业是否组织劳动者进行了在岗职业健康检查？□是□否
接触粉尘劳动者职业健康检查人数（人）。
10.2016年治理前，是否开展了职业病危害因素定期检测？□是□否
如已检测，浓度（mg/m3）由高至低排序的粉尘超标岗位名称：
四类企业基本情况调查表（一）
企业填表人：联系电话：
1.企业名称：
2.企业地址：
3.主要产品：
4.企业法人：
5.类型：□央企□地方国有□集体□私营□港澳台□外资□其他
6.从业人数（人），其中接触粉尘危害（含劳务外包人员）（人）；
7.2016年治理前，主要负责人是否接受了职业卫生培训？□是□否
是否对劳动者进行了职业卫生培训？□是□否
注：表（一）供陶瓷生产和耐火材料制造企业填报。
化工企业调查问卷模板
尊敬的化工企业负责人/员工：您好！为了更好地了解化工行业的发展现状、企业运营状况及市场需求，我们特开展此次调查问卷。
您的宝贵意见将对我们研究和制定相关策略提供重要参考。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 企业名称：（请填写企业全称）2. 企业性质：（请选择）A. 国有企业B. 民营企业C. 外资企业D. 其他3. 所属行业：（请选择）A. 基础化工B. 农药化工C. 橡胶化工D. 纺织化工E. 其他4. 企业规模：（请选择）A. 50人以下B. 50-100人C. 100-500人D. 500-1000人E. 1000人以上二、企业运营状况5. 企业成立时间：（请填写年份）6. 企业年产值：（请填写数值，单位：万元）7. 企业产品种类：（请填写产品种类，可多选）A. 化工原料B. 化工中间体C. 化工产品D. 其他8. 企业主要市场：（请填写主要市场，可多选）A. 国内市场B. 国际市场C. 两者都有9. 企业主要销售渠道：（请选择）A. 线上销售B. 线下销售C. 线上线下结合D. 其他10. 企业面临的主要问题：（请选择）A. 市场竞争激烈B. 原材料价格上涨C. 生产成本高D. 人才短缺E. 其他三、市场需求与趋势11. 您认为未来几年化工行业的主要发展趋势是？（请选择）A. 新材料研发B. 绿色环保C. 产业链整合D. 产业升级E. 其他12. 您认为化工行业市场需求的主要增长点在哪些领域？（请选择）A. 建筑材料B. 汽车制造C. 电子电器D. 医药化工E. 其他13. 您认为当前化工行业面临的主要挑战有哪些？（请选择）A. 环保政策B. 贸易壁垒C. 技术创新D. 人才流失E. 其他四、企业发展规划与建议14. 您企业未来3-5年的发展规划是？（请选择）A. 扩大生产规模B. 拓展市场C. 提升产品竞争力D. 进行技术创新E. 其他15. 您对化工行业政策有哪些建议？（请简要描述）16. 您对化工企业的发展有哪些期望？（请简要描述）感谢您参与本次调查问卷！您的宝贵意见对我们具有重要意义。
化工企业现场检查表及一览表
企业名称企业代码
是否位于化工园区：是○否○ 化工园区名称
一、涉及饮用水源地情况
化工企业及所属排污口是否位于饮用水水源地：是○否○ 一级保护区内○二级保护区内○
二、环境影响评价文件中环境风险防范和应急措施落实情况
序号
环境影响评价文件中要求的措施
现有措施
是否满足要求
（1）
是○否○
（2）
六、危险废物管理情况
21、是否有危险废物产生：是 ○ 否 ○ （选“是”填写“22-24”）
22、是否建设规范的危废暂存场所：是 ○ 否 ○
23、是否建立完备的危废档案记录并归档保存：是 ○ 否 ○
24、是否严格执行危险废物转移联单制度：是 ○ 否 ○
七、检查中发现的问题
（一）以往发现问题整改落实情况
五、环境风险防控情况
(一)环境影响评价制度执行情况
6.是否执行环境影响评价制度：是○否○ 批准单位： 批准文号：
7.环评文件中环境风险评价专章编制情况：有○无○
8.未编制环境风险评价专章的是否对应急措施提出要求：是○否○
（二）事故收集设施环境风险防控情况
9、是否建有事故收集设施：是○否○ 容积：
10、收集设施是否具有容纳最大事故量的能力：是○否○（已组织专家评估的填写此项）
11、收集设施是否保持日常清空：是○否○
12、收集设施能自流式收集泄漏物和消防水：是○否○
（三）清净下水系统环境风险防控情况
13、是否涉及清净下水：是○否○（选“是”填写“14”）
14、清净下水是否均进入污水处理系统：是 ○ 否 ○（选“是”填写“15-16”）
15、是否建有受污清净下水、雨水和消防水排放缓冲池（简称缓冲池）：是 ○ 否 ○
化工企业统计表
化工企业统计表
主管局长：科长：填表人：日期：年月日注：化工企业统计范围：按照国务院安委会《关于印发<涉及危险化学品安全风险的行业品种目录>的通知》（安委〔2016〕7号）统计一是石油加工、炼焦和核燃料加工业中涉及的典型危险化学品的企业：（1）石油加工涉及原油、汽油、柴油、液化烃、硫化氢、硫磺等（2）炼焦涉及硫酸、乙炔、硫磺、苯、煤气等；二是化学纤维制造业中涉及的典型危险化学品的企业：（1）原料涉及二甲苯、丙烯腈、乙二醇等（2）生产过程涉及成品油、天然气等原料，丙烯腈、丙烯等聚合单体；三是橡胶和塑料制品业中涉及的典型危险化学品的企业：使用煤焦油、丙烯腈、丁二烯、松焦油、苯基硫醇、硫磺等。
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现有生产工艺是否在国家明令限期淘汰的范围之内：是（） 否（）说明：
企业排放口是否符合规范化整治要求：是（） 否（）说明：
在主要排放口是否安装在线监测装置并保证正常运行：是（） 否（）说明：
单位产品综合能耗（kg标煤/t产品）
单位产品水耗（m3/t产品）
危险化学品名称
用途
储ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ量
储存方式
储存设施规模
安全设施
序号
污染治理设施名称
设计处理能力
实际处理量
运行小时
运转率（％）
处理方法
排向的排放口名称
负责人： 填报人： 填报日期：
2005年小型化工企业情况调查表2（二类）
废水及污染物排放情况
序号
排放口名称
排放规律
排放小时数
最终排放去向
1
2
序号
废水排放量（t）
达标排放量（t）
2005年小型化工企业情况调查表1（二类）
企业名称
特殊功能区名称
单位地址
中心坐标
工业总产值（万元）
企业性质
行业类别
企业规模
投产日期
联系人
生产天数（天/年）
年末职工数
电话
单位产品水耗是否达到国内同行业领先水平：是（） 否（） 说明：
单位产品能耗是否达到国内同行业领先水平：是（） 否（） 说明：
是否自觉实施清洁生产：是（） 否（） 说明：
年排放量（Kg）
烟（粉）尘
二氧化硫
烟（粉）尘
二氧化硫
废气排放量
（万m3）
其中燃烧废气排放量（万m3）
其中工艺废气排放量（万m3）
烟（粉）尘排放量（kg）
二氧化硫排放量（kg）
固废排放情况调查表
固废名称
产生量（t）
处置量（t）
贮存量（t）
综合利用量（t）
利用方式
排放量（t）
负责人： 填报人： 填报日期：
主要污染物
污染物排放浓度（mg/l）
标准限值
年排放量
（t/a）
1
COD
氨氮
石油类
2
COD
氨氮
石油类
合计
COD
氨氮
石油类
废气及污染物排放情况
序号
排放口名称
排放筒高度(m)
废气类型
废气排放量（万m3）
燃料种类
年耗量（t/a）
序号
治理设施名称
污染物名称
排放浓度（mg/m3）
标准限值（mg/m3）
排放口流量（m3/h）
工业锅炉数
锅炉总吨位
工业炉窑数
废气治理设施数
新鲜水用量合计（t）
其中：地下水用量（t）
地表水用量（t）
自来水用量（t）
重复用水量（t）
燃料煤消耗量（t）
原料煤消耗量（t）
其它固体燃料消耗量（t）
液体燃料消耗量（t）
气体燃料消耗量（万m3）
主要产品名称
计量
单位
设计产量
产量
主要原辅材料
计量
单位
消耗量
危险化学品