企业基本情况调查表

附件三：企业基本情况调查表

一、企业基本情况栏（在需要选择的类别□前面打勾）

企业名称

企业现所在地市及

办公地址

注册时间

报表填写联系人姓名固话

电子邮件地址手机

企业法人姓名性别最高学历手机主营业务范围

或主导产品

企业占地面积办公（□前划√）

厂房（□前划√）

□自建□租用

□自建□租用□无厂房

注册资本万元企业产值规模

（□前划√）

□大□中□小

1000万以上 500-999万 500万以下

经济类型□国有

是

否

改

制

□是

改制

方式

兼并收购□破产□

债转股□其它□

是否

上市

□是□否

□正在进行

改制后形式

□集团公司

□股份公司

国有控股

比例

%

□否

□外资（含港澳

台）

投资形式（□前划√）□独资□合资□合作

投资来源国别

外资控股比例 %

□民营或股份制□有限责任制□合伙制□其它

主要经济指标

指标名称2016年2017年2018年

1.总产值（万元）（现价）

2.其中主要产品产值占总产值比例

3.增加值（万元）（现价）

4.销售收入（万元）（现价）

5.利润率（利润/销售收入）

6.出口交货值（万元）（现价）

7.资产合计（万元）（流动资产与固定资产）

从业人员及结构

从业人员年末人数

人员结构：技术人员占比

管理人员占比

工人占比

学历结构：硕士及以上学历占比

本科学历占比

大专及以下学历占比从业人员年工资总额（万元）

年引进本科及以上学历人数

二、企业融资经历

三、企业股东基本情况

股东名称出资额所占比例出资形式说明

注：出资形式为： A货币 B实物 C知识产权 D土地使用权 E其他

本企业主要股东是否同时经营着多家企业？

如是，列出企业①；②。

四、企业研发投入与产出情况

2015年2016年项目名称

投入研发经费（万元）

研发经费占主营业务收入比例

研发经费主要来源（□前划√，可以多选）□自有资金 % □国家拨款 % □其它专项基金 % □上市融资 %

已经申请及拥有专利数实用新型专利项已产业化应用的专利数项发明专利项正在产业化的专利数项专利总项数项尚未产业化的专利数项

专利名录①②③④平均推出新产品周期个月

企业研发中心级别（□前划√）□国家□部级□省级□市级□与省工研院合作□企业内部□无研发机构

研究合作关系（划“√”）

研究院所大学行业机构其它企业其它机构无联系省内

省外

在研项目名称及进度（不够可自行添加）①②③

融资经历及意向融资时间融资金额融资对象（投资人）无有

无有

年

份

指

标

五、企业（或科研院所）主要产品状况

指标名称主要产品 1 主要产品 2 主要产品 3

产品名称

2015年销售收入

2015年占总销售收入的比例

占国内市场份额（估计）

占国际市场份额（估计）

在国内（外）的排名或地位国内国外国内国外国内国外主要销往国内地区

主要出口国别

产品的核心技术是否企业自有

产品的关键部件来自于（□前划√）□国内

□国外

□国内

□国外

□国内

□国外

产品目前技术状态（划“√”）创新、领先升级换代即将淘汰

主要原材料省内配套比例（%）（%）（%）（%）省内无法配套的主要原因是

主要原材料和中间品供应来源地区

属于何种产业链条？

处于产业链条的位置？

请写出具体内容。

产品性质（划“√”）中间产品

终端产品

系统集成或解决方案仅提供技术研发或技术方案或技术服务咨询

产品附加值高中低□高□中□低□高□中□低□高□中□低

产品生产

方式

（划“√”）贴牌生产

自有品牌自主生产

合作生产（外包生产）

是否为国内（外）知名品牌□国内□国外□国内□国外□国内□国外产品未来的发展方向

主要生产装备及工艺在同行业中的先进程度□国际领先□国内领先□省内领先

□一般水平□比较落后□应淘汰的装备

四、企业研发或投资项目建设情况

1、项目名称：

建设状态预建（进展状况）在建（进展状况）

□正在向申报□已获得批复□正在筹措资金预计何时建成：已完成进度：

项目性质（□前划√）□技改项目□科研项目□新品生产投资项目□其他（请注明）

投资来源计划投入建设资金万元

资金来源：

目前资金落实

情况

建成后预计实

现销售收入

需要政府提供

的帮助是？

2、项目名称：

建设状态预建（进展状况）在建（进展状况）

□正在向申报□已获得批复□正在筹措资金预计何时建成：已完成进度：

项目性质（□前划√）□技改项目□科研项目□新品生产投资项目□其他（请注明）

投资来源

目前资金落实

情况

建成后预计实

现销售收入

需要政府提供

的帮助是？

备注：如果需要请再续上表。

填表时间：年月日