卵巢癌、输卵管癌、腹膜癌诊治指南要点解读主要内容

卵巢癌、输卵管癌、腹膜癌诊治指南要点解读主要内容

美国女性终生患卵巢癌的风险大约是1/70。卵巢癌约占所有女性生殖道肿瘤的23%，但其死亡率却占47%。上皮性肿瘤总发病率在（9~17）/105。未生育女性罹患上皮性卵巢癌的风险是已生育女性的2倍。生育年龄早、早绝经和使用口服避孕药则可降低发生卵巢癌的风险。这些因素与输卵管癌之间的关系尚不明确。

以往常认为输卵管癌罕见，近年来病理学、分子学以及遗传学证据显示，40%~60%被诊断为高级别浆液性卵巢癌和腹膜癌可能来源于输卵管伞端。这些证据支持将卵巢癌、输卵管癌和腹膜癌归为一类。以往，当无法确定肿瘤的原发部位时通常将所有浆液性癌都认为原发于卵巢的做法，今后不应继续采用。

上皮性卵巢癌可来源于子宫内膜异位症或卵巢皮质包涵囊肿。这类疾病包括低级别子宫内膜样腺癌、透明细胞癌、交界性和低级别浆液性癌以及黏液性癌。这类肿瘤可能由低级别的前驱病变缓慢发展而来（内膜异位囊肿或囊腺瘤等），可归类为Ⅰ型肿瘤。输卵管癌来源于输卵管远端，多数为高级别浆液性癌，它们可由较隐匿的前驱病变迅速发展而来，可归类为Ⅱ型肿瘤，这类疾病还包括高级别子宫内膜样腺癌和癌肉瘤，所有高级别恶性肿瘤都与TP53基因突变密切相关。

腹膜、大网膜和盆腔、腹腔脏器以及横膈和肝脏表面是卵巢输卵管癌常见的转移部位。胸膜受累也可见到。腹腔外和胸腔外转移比较少见。经

过全面病理学评估排除了输卵管或卵巢肿瘤，应考虑为原发腹膜癌，其转移方式与卵巢、输卵管恶性肿瘤相同，并常累及卵巢和输卵管。

1 组织学分类

卵巢癌大多为上皮组织来源，国际妇产科联盟（FIGO）认同WHO 公布的关于卵巢肿瘤组织学分类，并推荐所有的卵巢上皮性肿瘤按照以下亚型进一步分型：浆液性肿瘤、黏液性肿瘤、子宫内膜样肿瘤、透明细胞肿瘤、Brenner肿瘤、未分化癌（肿瘤具有上皮结构，但分化太差无法确定为哪一类型）、混合性上皮肿瘤（肿瘤由5种主要类型的上皮肿瘤细胞中的2种或2种以上构成，所包含的组织类型通常应明确）。某些腹腔内癌病例中，卵巢及输卵管似乎为继发受累，而非原发病灶，这些病例应划分为腹膜癌。

在卵巢和输卵管癌中，浆液性癌是最常见的类型。90%以上输卵管癌是浆液性癌或高级别子宫内膜样腺癌。其他类型肿瘤很少见。

根据组织分化程度将上皮性卵巢和输卵管肿瘤进一步分类。采用2级分类：高级别浆液性癌，包括具有典型外观和SET（实性、内膜样和移行性，solid，endometrioid-like，and transitional）特点的肿瘤，常有TP53基因突变。低级别浆液性癌常伴有交界性或不典型增生性浆液性肿瘤，常具有BRAF和KRAS突变并包括野生型TP53。多数分化中等的肿瘤也存在TP53突变，所以常将分化中等和分化差的肿瘤一起归为“高级别”病变。

非上皮性恶性肿瘤不常见，包括：颗粒细胞瘤、生殖细胞瘤、肉瘤和淋巴瘤。卵巢转移性肿瘤，如起源于下生殖道（宫颈或子宫体癌）和胃肠

道（印戒细胞癌、阑尾或胰胆管黏液性肿瘤和其他肿瘤）按照原发肿瘤的分期和分级方式进行分期、分级。

输卵管受累可分为3种类型。第1种：可见明显的输卵管管腔内肿物，肉眼可见输卵管包块，包括输卵管上皮内癌（原位癌），可能起源于输卵管。这些患者应接受手术分期并对肿物进行病理学诊断。可明确肿瘤浸润程度，如黏膜下、肌层、达到或超出浆膜层。还需注意输卵管受累是否为双侧性及是否伴有腹水。第2种：经病理确诊的与输卵管上皮内癌相关的广泛播散性浆液性癌。可能不存在肉眼可见的输卵管内膜肿物，完全破坏输卵管和卵巢的肿瘤可能属于这一类型，但是否这种肿瘤来源于输卵管尚存争议，原因在于无法确认输卵管上皮内癌。第3种：预防性输卵管卵巢切除时发现输卵管上皮内癌。这种情况应诊断原发输卵管癌，并对患者进行相应的处理。无论遗传风险高低，可发现多数早期浆液性癌存在于输卵管。

2 遗传因素

约10%的卵巢癌与遗传因素有关，输卵管癌和腹膜癌亦然。目前已知的遗传突变包括如下。

2.1 BRCA1和BRCA2基因遗传性病理性突变这一人群在基因组中配子阶段有BRCA1和BRCA2突变，她们发生卵巢、输卵管及腹膜癌变的风险显著升高：BRCA1突变携带者癌变的发生率为20%~50%，而BRCA2突变携带者的癌变发生率为10%~20%。与散发性肿瘤患者相比，这类患者的发病年龄偏早，尤其是BRCA1突变携带者，诊断卵巢癌的中位年龄为45岁。

2.2 与LynchⅡ型综合征相关的错配修复基因遗传性突变携带这些突变的女性发生结肠癌、子宫内膜癌和卵巢癌等多种肿瘤的风险增加。若发生卵巢癌，病理类型通常为子宫内膜样癌或透明细胞癌，常为Ⅰ期。2.3 ARID1遗传性突变与透明细胞癌和子宫内膜样癌相关对于有明显上皮性卵巢癌、输卵管癌或腹膜癌家族史的女性，尤其是那些已确定有基因突变的女性，建议她们经过充分的咨询，在完成生育后实施降低卵巢癌风险的预防性双附件切除。对于所有可疑基因组BRCA基因突变的女性，建议她们接受遗传咨询并进行遗传诊断。无乳腺癌、卵巢癌家族史的女性也可存在BRCA突变，以下情况也需要进行基因诊断：founder突变高发家族（如德系犹太人），以及一些在70岁前即被诊断为高级别浆液性癌的女性。

3 分期原则

卵巢癌、输卵管癌和腹膜癌采用2014 FIGO 手术分期（表1）（《FIGO2013卵巢癌、输卵管癌、腹膜癌新分期解读》详见本刊2013年第12期）。

4 筛查

迄今为止，尚无行之有效的筛查方法可降低卵巢癌、输卵管癌和腹膜癌的致死率。CA125、盆腔超声和盆腔检查的敏感性和特异性均不高。应鼓励有遗传风险的女性接受降低卵巢癌风险的预防性双侧附件切除术，这是降低这一人群死亡率的最有效方法。美国妇产科医师协会（ACOG）一项公告中提出，对于没有遗传风险的女性在因其他指征行子宫切除术保留卵巢时，切除双侧输卵管可降低她们以后发生高级别浆液性癌的风险。

5 诊断

不同组织学亚型肿瘤具有不同的生物学行为，例如，G1级浆液性卵巢癌、透明细胞癌或子宫内膜样腺癌患者就诊时常处于早期，相反，高级别浆液性卵巢癌患者就诊时多已处于Ⅲ期。对于有盆腔包块或卵巢体积增大的年轻女性，应检测人绒毛膜促性腺激素（HCG）和甲胎蛋白（AFP）等肿瘤标志物，以排除生殖细胞肿瘤。

约2/3的上皮性卵巢癌患者诊断时已是Ⅲ期或Ⅳ期。症状包括腹部隐痛或腹部不适、月经紊乱、消化不良以及其他轻微消化功能异常，这些症状可能仅出现数周。疾病进展时，出现腹胀或因腹水量增加而感到不适。腹腔内压力增加或液体渗入胸腔内，患者可伴有呼吸系统症状。异常阴道流血并不常见。输卵管癌和腹膜癌的临床表现与卵巢癌相似。

应详细采集病史以确定患者有无危险因素、其他肿瘤病史以及家族性肿瘤史。进行全面的体格检查，包括全身体检和乳腺、盆腔及直肠检查。术前应行胸部影像学检查，以排除胸腔积液，应行盆腹腔CT显示腹腔内病变的扩散范围。但是，影像学检查不能替代开腹探查和手术分期。应检测肿瘤标志物，如CA125和癌胚抗原（CEA）。

原发性胃癌或结肠癌转移至卵巢与卵巢癌的表现相似，当CEA升高时，需考虑胃肠道转移癌。在乳腺癌高发年龄组，应该考虑行乳腺X线扫描。如果患者的症状提示肠道肿瘤，可考虑行结肠镜检查。

临床上鉴别盆腔包块性质时，以下特点常提示恶性：患者年龄（年轻女性以生殖细胞肿瘤常见，年老女性以上皮性恶性肿瘤多见）、肿物为双