首次病程记录范本

首次病程记录范本
彭州友康中医医院
病历记录
姓名：XXX 科别：X 科床号：X 床住院号：XXXXXX 2023-00-00 00:00 首次病程记录
患者，XXX ，男女，XX 岁，农夫。

患者因“----------------------- ”于20xx年--月--日收入我科住院治疗。

一：其病史病例特点如下：
1.XXXXX性患者；
2.起病--、病程--；
3.临床特点：
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4.平素体健；
5.体征：入院时T:XX℃ P:XX次/分R:XX次/分BP:XX/XX mmHg发育正常，养分中等，体型中等，无病容，步入病房，查体合作，神志清晰，精神较差。

皮肤弹性尚可，温湿度正常，无黄染、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌及匙状指趾。

全身浅表淋巴结无肿大及压痛。

头形正常，双眼睑不浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双瞳等大形圆。

双乳突区无压痛，外耳道无溢液，听力正常，鼻无畸形，腔通畅，鼻中隔无偏曲，各副鼻窦区无压痛。

口唇红润，咽无充血，扁桃体无肿大，颈软，无强直，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

胸廓无畸形，肋间隙正常。

叩诊为清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿鸣音。

心界正常，心率XX次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理样杂音。

四周血管征未查见阳性体征。

腹平坦对称，无胃、肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧急，肝脾肋缘下未扪及，肝浊音界下降，肠鸣音3-5次/分。

双肾区无叩痛，四肢无畸形，双下肢无水肿。

肛门，外生殖器未查，未见杵状指（趾）。

生理征存在，病理性神经征未引出。

6.帮助检查：
血Rt：WBC：16.1×10/L,RBC:3.35×10/L,HGB: 115g/L,PLT 178×10/L,N：78.8 %,L：17.8 %。

血糖：5.8 mmor/L（空腹）。

肾功：BUN: 8.99mmol/L Cre：102.6umol/L UA：225 umol/L。

肝功能：ALT:44 u/L AST:26 u/L TP:60.7 g/L ALB: 41.5g/L TBIL:15.3 umol/L DBIL 5.7 umol/L GLO: 19.2 g/L A/G: 2.2 IBIL: 9.6 umol/L。

血脂：TG:1.91 mmor/L TCHO：5.01 mmor/L HDLC：0.78 mmor/L
LDLC:3.48 mmor/L APOA1：0.77 g/L APOB：0.89 g/L。

两对半：HbsAg（-）HbsAb(-) HbeAg(-) HBe(-) HBc(-)。

心电图检查提示：心率79次/分，窦性心律。

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彭州友康中医医院
病历记录
姓名：XXX 科别：X 科床号：X 床住院号：XXXXXX
电解质测定：K: 4.18 mmol/L Na 144.8 mmol/L CL:95.5 mmol/L iCa: 1.04 mmol/L TCa:2.15 mmol/L PH:7.27。

尿常规：PH 6.0 尿比重：1.010 。

大便常规：淡黄，软便，镜检未见特别。

X光胸片：
B超：（以上检查均为本院20xx年XX月XX日所查）
二：入院初步诊断及依据：
入院初步诊断：
诊断依据：
三：鉴别诊断：
四：诊疗方案：
医师签名：
2。