医疗事故与纠纷处理

1.医疗纠纷的概念：医疗纠纷是指医患双方对诊疗护理过程中产生的不良后果以及产生的原因认识不一致而引起矛盾。

广义的医疗纠纷是指(发生在医患之间的)因患者对医务人员或者医疗机构的医疗服务不满意，与医方发生的争执。

盐城市滨海县振东乡 22 岁未婚的王爱平到该乡医院做阑尾切除手术，然而手术中医生却将其左侧卵巢也给切除了，医生称此举是因其发现该女卵巢有病变故而为之。

王爱平是在手术后到滨海县人民医院检查后才得知自己的卵巢被割除了。

在多次与振东乡医院院长朱迅交涉无果的情况下，王爱平将朱迅烧成重伤,头面颈部、肢体部烧伤程度均达 2－3 度，烧伤面积达 30％以上，构成重伤。

且不说谁是谁非，两个人在一定意义上讲都是受害者。

令人惊讶的是，新闻评论中却是一片叫好声，十之八九的评论居然都是喊着烧得好！为什么会浮现这样的情况呢？
群众法律意识增强，医务人员依法执业意识必须强化；在医方缺乏自律而引起的医疗纠纷中，医务人员无法实现维权愿望。

2.当前医疗纠纷的特点：
(1)医疗纠纷的数量不断上升
(2)索赔的数额越来越大
(3)因纠纷引起的暴力冲突越来越多
(4)非医疗事故纠纷越来越多
(5)医疗纠纷的解决越来越难
3.纠纷产生的原因：
(1)医院管理方面的原因
(2)医护人员方面的原因
(3)患者及其家属方面的原因
(4)其他方面的原因
4.医疗纠纷对医院的影响：
1.严重干扰了医院的医疗秩序
2.加重了管理的工作量
3.增加了医院的经济负担
4.加重了医务人员的心理负担
5.伤害了医院的合法经营权
6.影响了医院的声誉
2002 年 4 月 4 日国务院发布了《医疗事故处理条例》，自 2002 年 9 月 1 日起实施，条例是我国规范医疗服务行业，妥善处理医疗事故，维护医患双方权益，保障医疗安全的重要法规。

最高人民法院 2003 年 1 月 6 日下达了最高人民法院参照《医疗事故处理条例》审理医疗纠纷民事案件的通知。

要求条例实施后发生的医疗事故引起的医疗纠纷，诉到法院的，参照条例的有关规定办理；因医疗事故以外的原因引起的医疗赔偿纠纷，合用民法通则的规定。

5.事故的概念：医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和治诊疗护理规范，过失造成患者人身伤害的事故。

6.事故的构成：主体是医疗机构及其医务人员；
行为的违法性；
过失造成患者人身伤害的后果；
过失行为与伤害后果之间存在因果关系
7.事故与医疗纠纷的关系：
医疗纠纷可由医疗事故引起，也可由非医疗事故引起。

医疗纠纷；
医疗事故纠纷；
非医疗事故纠纷；
医疗意外；
并发症；
不当医疗行为；
患者自身原因。

8.事故的分级：
根据对患者人身伤害的程度，医疗事故分为四级：
一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾；
二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致普通功能障碍的；
三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致普通功能障碍；
四级医疗事故：造成患者明显人身损伤的其他后果。

9.事故分级的意义：
分级直接涉及对患者的赔偿
分级涉及到卫生行政部门对医疗事故的行政处理和监督，也涉及各级卫生行政部门之间的事权划分(患者死亡、可能为二级以上医疗事故的由县级以上卫生行政机关处理)
分级涉及到卫生行政部门对发生医疗事故的医疗机构和有关医务人员行政处罚
10.故与纠纷处理应遵循的原则：
公开、公平、公正、及时、便民、实事求是。

11.故与医疗纠纷的防范：
1.遵守职业道德，增强法律意识，提高服务质量，健全医院质量监控机构。

2.规范管理，建立健全各项规章制度。

严格执行技术操作规范与诊疗常规。

医疗实践中，已经建立了一套科学化、规范化和标准化的治疗护理操作常规，如各科疾病诊疗常规、检查技术常规、治疗技术常规、急症抢救常规、护理操作常规以及《医护人员交接班制度》、《消毒隔离制度》、《手术室规则》等，认真执行这些规章制度，对提高医院的医疗质量、减少医疗事故和差错的发生，有着十分重要的意义。

3.加强医护人员安全意识。

4.严格医疗文书的书写与保管。

5.严格药品管理，提高合理用药水平。

6.注重心理、人文科学学习，培养良好的心理素质，尊重患者的权益。

充分了解患者的权利
12.生命权：指自然人的生命安全不受侵犯的权利。

公民的生命非经司法程序，任何人不得随意剥夺。

13.健康权：指人体器官及各系统乃至身心整体的安全运行，以及功能的正常发挥。

14.身体权：是自然人对其肢体、器官和其他组织的支配权。

身体权与健康权既相互联系，又有严格的区别。

案例：医院擅自取死者脏器的侵权纠纷案件。

原告称：被告在死者在没遗嘱、未经亲属允许的情况下，未办理合法手续，擅自在患者故世后 10 小时内解剖了死者的尸体，并取出了全部脏器作为标本，这已构成侵仅。

要求被告返还死者遗体及脏器，赔偿精神伤害补偿费并要求被告赔礼道歉。

被告辩称：患者去世，原告即提出要求尸解，医院为查明死因，进行尸体解剖是必要的、合法的，原告诉被告侵权理由不能成立，原告无端指控被告侵权，伤害医院名誉，给医院造成为了经济损失，故反诉要求原告承认错误、赔礼道歉、住手侵害，并支付死者遗体在医院存放期间的费用及本案的诉讼费用。

法院判决：参照我国民法通则关于保护财产所有权的规定，原告享有对死者尸体的处分权。

被
告既未答
应原告提出的条件，也未按有规定办理尸体解剖手续，便在原告对被告的诊断及治疗提出异议的情况下，对死者尸体自行进行解剖，并将死者尸体内的心、肝、肺等脏器取出，其行为不符合国务院颂布的《医疗事故处理条例》的规定，违反了《解剖尸体规则》，侵犯了原告对死者尸体的处分权，被告应将从尸体内取出的脏器全部返还给原告。

判决被告赔偿精神损失费共 5000 元。

这起案件反映了人的身体权是不可侵犯的。

15.隐私权：实际上是患者人格权的一部份。

隐私资料的公开将严重侵犯患者的隐私权、给患者的政治生命、工作、家庭生活等方面造成经济上和精神上伤害。

16.隐私权的保护应注意以下方面：
(1)除法律法规规定外，未经患者允许，患者的病历资料不得交予其他人或者组织阅读；
(2)临床医学报告及研究，未经患者本人允许，不得用真实姓名和真实病历方式对外公开报导，也不得作为文学作品的方式报导；
(3)临床医学摄影资料应充分征求患者允许。

不得随意拍摄可暴露患者身份或者特征的资料。

更不能将可能暴露患者身份或者特征的医学摄影资料作为艺术摄影作品对外公开。

(4)临床手术直播或者电视播放必须征得患者和其亲属的允许及授权书，并应坚持尽量避免暴露患者身份或者隐蔽部位的原则。

17.知情允许权：是指病人有权知晓自己的病情，并可以对医务人员所采取的防治医疗措施决定取舍。

知情允许的实质是患者方在实施病人自主权的基础上，向医疗方进行医疗服务授权委托的行为。

《执业医师法》第 26 条规定，医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。

医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属允许。

案例：善意处置不依法，打起官司也败诉
案情：一位 88 岁老人，因上消化道出血入院，诊断患有多种代谢性疾病，安装了心脏起搏器。

护士在护理时，发现小腿部一处明显波动感，好心地为其贴了一张敷料盖住。

几天后，护士在更换时发现局部溃烂，因家人不理解而引起纠纷。

住在医院八个月未能出院，患方要求赔偿 15 万。

法院调解：医方免去患者医保不承担的诊疗自费费用，补偿患者 2 万元。

医院虽感到无奈，但事出有因，医疗服务中存在善意照护时的必要告知缺陷，侵犯了患方的知情权。

关于手术允许书的法律性质，法学界认为是医疗机构履行告知义务、患者和家属行使其知情允许权的书面证明，同时也是医院管理制度的规定。

根据我国法律规定，合同中有关人身伤害侵权责任的免责条款无效，禁止免责条款违反法律和社会公德。

因此，手术允许书不具有免除医疗机构过失责任的法律效力。

在手术过程中，时常遇到这种情况，如剖腹探查术，预定的手术名称与医生在开腹后的情况不相符，需要医生当机立断并做出处理。

在这种情况下，可以预先签署相关的文件，如下述的日本手术允许书中有“我允许接受上述的手术。

此外，对于依据多数医师判断采取认为适当且必要的追加手术、或者手术变更情况也表示允许。

”
在美国手术允许书中有“特允许医师及助手们不受现在难以预测的状态所导致的情况所约束，在手术的过程中，实施预定手术、或者与其相异但认为属于必要或者系我们期望的手术或者治疗。

”“特许可拍摄、放映为医学、教育、科学目的，在照片与说明不能判明个人身份的前提下，对我身体适当部位进行的手术与治疗进行摄像拍照。

”
案例：某医院妇产科为一位50 岁的女性患者因子宫肌瘤行子宫全切手术。

术中医生发现患者左侧卵巢有问题，在未向家属和病人交待的情况下，将左侧卵巢与子宫一并切除。

术后患者恢复顺利。

数月后，患者在另一所医院行常规B 超检查时，发现“右侧卵巢囊肿，左侧卵巢缺如”，向原手术医院提出质疑。

这起案件侵犯了患者的知情允许权吗？
18.病人自主决定权：是病人权利中一种最基本的权利，是保障其生存与健康的基本条件，是医疗活动中权利制衡、防止医务人员滥用权利的重要因素，也是医学人道主义的重要内容之一。

应该特殊强调的是，病人的自主权并非无限
制性的自主权，病人的自主权必须服从国家法律法规的特殊规定。

如有的患者不听医嘱自动出院，就是病人自主决定权的体现，但医师应进行记录并让患者签字
19.医疗事故与纠纷的内部处置：
1.建立内部报告制度(目前有些地方建立医疗纠纷预警系统)
2.重视证据的保存
3.进行尸检
4.不属于医疗事故的情形
20. 发生医疗事时建立内部报告制度(目前有些地方建立医疗纠纷预警系统) ：医疗事故与纠纷发生后医院内部应该逐级上报，并向患者通报解释。

在报告的同时采取措施尽量减少伤害。

对有可能导致医患矛盾激化，危及医院、医务人员和患者安全，扰乱医院工作秩序的重大事件，还应向卫生行政机关和公安机关报告。

21. 发生医疗事时重视证据的保存：发生医疗事故与纠纷时，有关病历应当在医患双方在场的情况下封存或者保存。

疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医
院保管。

22 发生医疗事时进行尸检：发生医疗事故争议时，患者死亡原因难确定或者医患双方对死亡原因有异议的，医患双方均可提出尸检。

应在患者死亡后 48 小时内进行，具备尸体冻存条件的，可以延长至7 日。

根据《民法通则》尸体的处置权属于死者的近亲属，其他任何单位和个人无权处置。

因此，必须经死者近亲属允许并签字后方可尸检。

尸检应当由按照国家有关规定取得相应资格的机构和病理解剖专业技术人员进行。

拒绝或者迟延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者迟延的一方承担责任。

23. 发生医疗事时不属于医疗事故的情形：
(1)在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的。

(2)在医疗活动中由于患者病情异常或者体质特殊而发生医疗意外。

(3)在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果。

(4)无过错输血感染造成不良后果
(5)因患方原因延误诊疗导致不良后果
(6)因不可抗力造成不良后果
三、医疗事故与纠纷的处理：
24.医疗事故与纠纷时医患双方商议解决：
好处：省时、便利
主体：患者、医院
内容：是否是医疗事故、医疗事故分级、赔偿的具体数额等。

时间：鉴定之前或者鉴定之后
基础：双方自愿、意识表示一致。

25.发生医疗事故与纠纷时医患商议解决的过程：
1.接待
以礼相待、认真听取投诉方的意见、做好记录、不武断下结论、作好安抚工作，避免矛盾激化。

2. 调查与答复
向当事人了解情况，核实、掌握资料；
得出初步结论；
3—5 日赋予答复(是否是医疗事故并做好解释等工作) 3.商议与处理
明确责任，对因医疗事故引起的纠纷，首先以事实为依据，以法律为准绳，维护医患双方的权益；其次是一次性解决，不留后遗症。

三是妥善保管好病历资料。

4.鉴定与赔偿
对有争议的纠纷，可以申请鉴定。

医患双方可以根据鉴定结果、按照医疗事故处理条例的规定、依照责任程度进行协商，科学计算赔偿金额。

5.商议解决的上报
26.医疗事故争议由双方当事人自行商议解决的，医院应当自商议解决之日起7 日内向所在地卫生行政部门作出书面报告，报告的主要内容包括：
1．发生医疗事故争议案件的时间和地点；
2．发生医疗事故争议的主要医务人员；
3．在发生的医疗事故中，医疗机构和医务人员主要过失行为和造成过失的主要原因；
4.确认的医疗事故的等级和对患者的伤害程度；
5 ．双方协议的结果、执行情况；
6．医院和医务人员的整顿措施，领导应当承担的责任；
7．对主要责任者的处理；
8．医患双方达成的协议书副本；
9．其他应报告的内容。

27.发生医疗事故时卫生行政部门调解解决申请与受理：
当发生医疗事故与纠纷时，医患双方当事人均可向卫生行政机关提出处理申请。

经审查认为处理申请符合条例规定，应当做出受理的决定。

对需要进行医疗事故技术鉴定的，应当在 5 日内将有关材料交医学会组织鉴定，并将此情况告诉当事人双方。

28.行政部门调解申请书的内容：
(1)申请人的基本情况
医院名称、地址、《医疗机构执业许可证》复印件。

(2)有关事实
如实、详细、具体地写明事件经过，特殊是与医疗事故争议有关的诊断过程要做到事实清晰，证据确凿，有理有据。

(3)具体请求
提出需裁定的具体结论并要求维护其权益。

(4)陈述理由
阐明具体请求的法律依据和医学原理等。

29.发生医疗事故时卫生行政部门调解：指定 1-2 名工作人员进行调解，调解时，卫生行政部门应认真听取双方的意见，积极促成双方的谅解，达成调解协议。

一方不愿意调解，应当终止调解。

调解普通不公开。

确定医疗事故赔偿数额应考虑的因素
医疗事故等级：医疗过失行为在医疗事故伤害后果中的责任程度；医疗事故伤害后果与患者原有疾病状况之间的关系不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。

30.赔偿费用的计算公式：
P= (P1+P2+P3+…… .+PN) *Z
P 为赔偿总额；
P1+P2+P3+…… .+PN 为有关赔偿项目
Z 为根据确定的责任者责任程度、折扣系数进行赔偿
31.医疗事故赔偿的计算：
(一)医疗费：按照医疗事故对患者造成的人身伤害进行治疗所发生的医疗费用计算，凭据支付，但不包括原发病医疗费用。

结案后确实需要继续治疗的，按照基本医疗费用支付。

(二)误工费：患者有固定收入的，按照本人因误工减少的固定收入计算，对收入高于医疗事故发生地上一年度职工年平均工资3倍以上的，按照3倍计算；无固定收入的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。

(三)住院伙食津贴费：按照医疗事故发生地国家机关普通工作人员的出差伙食津贴标准计算。

(四)陪护费：患者住院期间需要专人陪护的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。

(五)残疾生活津贴费：根据伤残等级，按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算，自定残之月起最长赔偿30年；但是，60周岁以上的，不超过15年；70周岁以上的，不超过5年。

(六)残疾用具费：因残疾需要配置补偿功能器具的，凭医疗机构证明，按照普及型器具的费用计算。

(七)丧葬费：按照医疗事故发生地规定的丧葬费津贴标准计算。

(八)被扶养人生活费：以死者生前或者残疾者丧失劳动能力前实际扶养且没有劳动能力的人为限，按照其户籍所在地或者居所地居民最低生活保障标准计算。

对不满16周岁的，扶养到16周岁。

对年满16周岁但无劳动能力的，扶养20年；但是，60周岁以上的，不超过15年；70周岁以上的，不超过5年。

(九)交通费：按照患者实际必需的交通费用计算，凭据支付。

(十)住宿费：按照医疗事故发生地国家机关普通工作人员的出差住宿津贴标准计算，凭据支付。

(十一)精神伤害安抚金：按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。

造成患者死亡的，赔偿年限最长不超过6年；造成患者残疾的，赔偿年限最长不超过3年。

32.发生医疗事故时人民法院诉讼解决：发生医疗事故与纠纷后，医患双方均可诉诸法院，通过诉讼解决。

如果诉讼由患方提出，由于医疗事故与纠纷诉讼案中举证责任倒置，仍然要由医院举证。

33.举证责任：是指诉讼当事人对自己的主张必须加以证明，在自己的主张最终不能得到证明时承担不利的法律后果。

34.举证责任倒置：是指在特殊的侵权诉讼中，将应由原告承担的举证责任转移给被告。

如患者因医疗纠纷诉讼医院，要求赔偿，按举证责任倒置原则，由医院举证，证明自己的医疗行为无过错，医疗行为与伤害结果之间无因果关系。

医院如不能证明行为无过错，就应承担举证不能的法律后果。

案例：不能举证输血“清白” 医院被判赔十四万元
据新华社电，河南焦作市民许某在查出身患艾滋病之前，曾经在 3 家医院输过血，到底哪家医院和患者染上艾滋病有关，法院依法认定哪家医院不能举证患者的艾滋病与自家无关，哪家医院就要承担赔偿责任。

10 月 12 日，法院一审宣判：焦作市矿务局医院一分院赔偿许某的亲属 14.9964 万元。

许某 2004 年 7 月 23 日被确诊为艾滋病患者，当月31 日去世。

经查，许某生前曾经分别在焦作市矿务局医院、矿务局医院一分院、焦作市中站医院输过血。

死者的亲属同时将 3 家医院告上了法庭，焦作市矿务局医院和焦作市中站医院分别向法庭提供了他们给许某所输血液为健康血液的证据，而矿务局医院一分院拿不出任何证明输血“清白”的证据。

据此，法院推定该院与许某感染艾滋病死亡有直接因果关系。

2.证据
《中华人民共和国民事诉讼法》规定证据有以下几种：书证；物证；视听资料；证人证言；当事人陈述；鉴定结论；勘验笔录。

3.医疗过程中证据的采集
采集证据应注意什么问题？
在司法实践中，有些当事人对采集证据不够重视，以致在开庭审理过程中由于没有或者缺乏足够的证明力而“有理打输了官司”
争取及早封存病历
及时要求尸检以查明死因
注意采集证人证言
其他证据的采集
病历的书写与保管
物证的采集与保管
患者知情允许权的认定
有创伤性诊断的告知及其认定
患者对诊疗方案的自主决定权和更改的认定
35.如何应对“举证倒置”：
(1)提高医务人员的法律意识，从法律角度认识病
历，病历具有原始性真实符合法律上规定的证据概念，在诉讼中具有的法律作用，同时病历又是维护医务人员权益的武器，必须重视对病历的书写和管理；
(2)严格执行各种规章制度，遵守操作规程，按照规章制度工作；
(3)严格按规定认真书写病历，保证病历完整、真实、合法；
(4)加强病历质量监控工作，发现问题及时反馈，及时纠正；
(5)尊重患者的知情允许权，履行相关告知义务，并有文字记载及患者签字允许；
(6)实验性诊疗护理措施，必须按程序报批并获得患者允许；
(7)患者死亡应动员家属申请尸检，以保存重要病理诊断证据，患者死因不清的一定要通知家属做解剖，不允许解剖的请家属签字，并告之承担后果。

如家属拒绝签字，病历记录，并请第三人作证；
(8)使用药品、器械、卫生材料等，应保存相关证据。

使用的医疗产品，一次性物品、血液、起搏器、人工关节、吻合器等等，必须符合国家卫生部及药监局管理规定，有批准进口手续。

产品来源、去向、使用有登记。

如果没有原件批文，厂家或者公司要写保证书，承担一切法律后果；
(9)各种检查报告保证其准确性，注意姓名性别的核对、病理、 CT、X 片、化验结果的真实性等等；
(10)患者医疗费用清理应及时结算，发现有欠费及时发催款通知书，并留取患者或者家属签字受到收条，留取证据；
(11)患者符合出院条件拒不出院，应将出院通知单发放其本人、家属或者单位，并留取达到的签字，在病历中详细记录；
(12)急诊抢救时设备记录要彻底急救车 120 必须按规定配备设备抢救工具；对患者的现场抢救检查过程应当记录，当时没有记录的应在 6 小时内追记。

(13)不要随意给患者出具证明、处方、诊断意见书等等，按医疗事故处理条例规定的内容给病人复印病历并加盖公章；
(14)在与患者家属谈话解决纠纷可以使用录音机、重点场所可以配备摄像等等设备，方便留取证据，例如患者抢夺病历、打闹等等。

36.历年医疗事故技术鉴定及诉讼中病案存在的问题：
(一)无法鉴定或者举证
1.无病历
2.因病历涂改、伪造而无法鉴定者
3.病人抢走病历而未鉴定者
4.因患者或者患者家属对病历真实性提出疑义而行司法文书鉴定者
(二)举证不能与举证艰难
1.病历书写的随意性或者自由编造———简单错误如：姓名、年龄、性别、家庭成员等错误
2.医疗纠纷浮现后，改写或者重新誊写病历
3.接诊时或者手术前无相关症状体征记录
4.术后或者病情变化后，无相关检查或者病情记录
5.无相关辅助检查，如：术前检查缺或者无
6.因熟人等原因，无病历、或者检查后无相应记录如：妇科B 超无报告，无交费凭证
7.医疗纠纷发生后为推脱责任，编造病程或者相关记录如：上级医院会诊(手术)记录
8.上级医生或者会诊意见、知情允许书
9.病历保管的问题如：病历失踪
10.相关检查资料的保管如： X 光片
37.发生医疗事故时医院如何抗辩：。