慢性化脓性中耳炎
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名称:慢性化脓性中耳炎
主诉:右耳间断流脓伴听力下降3月余
现病史:患者3月前无明显诱因下出现右侧外耳道流液,开始为脓血性液体,听力未受影响;于当地医院拟“中耳炎”给予抗生素治疗(具体不详),效果欠佳。
近期耳道流脓伴有异味,耳闷耳痛听力较对侧下降;为求进一步来院就诊,门诊查体后拟“慢性化脓性中耳炎”收入我科,病程中无头部外伤史,无耳部手术史,无明显眩晕、恶心、呕吐症状,无低热盗汗,无张口困难,无面部活动不对成表现,饮食、大小便无异常,近期体重无明显减轻。
既往史:平素健康状况良好,否认先天性疾病病史,无肝炎,无结核,无伤寒等传染病史,无药物、食物过敏史。
无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
个人史:于原籍,未去过疫区,无放射性工作环境接触史。
家族史:否认有明确家族性传染病及遗传病史.
神经系统:脊柱、四肢及神经系统未发现阳性体征。
专科检查:耳部检查:双耳对称,右侧外耳道可见脓性分泌物及少许干痂,鼓膜紧张部大穿孔,边界不清,粗听力稍下降。
左侧鼓膜无充血、肿胀、膨出、内陷、疤痕及钙质沉着等。
乳突部无红肿、压痛、瘘管及疤痕。
鼻部检查:外鼻无畸形,皮肤无红肿,双侧上颌窦、筛窦区、额窦底壁无红肿及压痛。
鼻前庭无红肿,鼻毛无脱落。
鼻腔未见新生物及粘脓性分泌物,下鼻甲稍肥大,鼻中隔轻度不规则偏曲。
咽喉部检查:咽部粘膜稍红;扁桃体无红肿,表面无分泌物。
咽后壁
粘膜稍充血,有少许淋巴滤泡增生。
间接喉镜检查:见舌根淋巴组织增生,会厌、杓状隆突及杓间区无红肿,梨状窝无积液,两室带无肥厚,两声带黏膜光滑,声带运动好。
颈部检查:颈软无压痛,气管居中,甲状腺无肿大,未触及肿大淋巴结。
辅助检查:本院听力检查:混合型听力损伤。
颞骨高分辨CT示:符合中耳炎表现。
诊断依据:1.中年患者,慢性病程,“右耳间断流脓伴听力下降3月余”主诉入院。
2.专科查体:耳部检查:双耳对称,右侧外耳道可见脓性分泌物及少许干痂,鼓膜紧张部大穿孔,边界不清,粗听力稍下降。
左侧鼓膜无充血、肿胀、膨出、内陷、疤痕及钙质沉着等。
乳突部无红肿、压痛、瘘管及疤痕。
3.辅助检查:本院听力检查:混合型听力损伤。
颞骨高分辨CT示:符合中耳炎表现。
鉴别诊断:1.慢性骨膜炎:耳内长期或间断流脓,鼓膜上有颗粒状肉芽,但无穿孔,颞骨CT示鼓室及乳突均正常。
2.中耳癌:好发于中年以上患者。
大多数患长期流脓史,近期耳内出血,伴耳痛,可有张口困难。
检查时可见鼓室内新生物,有接触性出血。
早期即可出现面瘫,晚期可有第VI、IX、X、XI、XII脑神经受损表现。
颞骨CT示骨质破坏。
新生物活检可确诊。
3.结核性中耳炎:起病隐匿,耳内脓性稀薄,听力损害明显,早期发声面瘫。
鼓膜大穿孔,有苍白肉芽。
颞骨CT示鼓室及乳突常有骨质破坏区及死骨。
肺部或其他部位有结合病灶。
肉芽病检可确诊。
诊疗计划:1.二级护理、陪人一位、普通饮食、术前沟通。
2.完善术
前检查:如听力检查、声导抗、电子耳镜、颞骨高分辨CT、血尿常规、凝血功能、免疫过筛、胸片心电图等。
3.排除手术禁忌症后择期行“鼓室成形术+咽鼓管球囊扩张术”
术前上级医师查房日程:今日随詹晓东主任医师查房,患者因“右耳间断流脓伴听力下降3月余”入院。
现神清,精神可,自诉患侧耳闷、耳痛,听力下降;无明显眩晕、恶心、呕吐症状,无低热盗汗,无张口困难,无面部活动不对成表现,饮食、大小便无异常,近期体重无明显减轻。
查体:一般情况可,生命体征平稳。
耳部检查:双耳对称,右侧外耳道可见脓性分泌物及少许干痂,鼓膜紧张部大穿孔,边界不清,粗听力稍下降。
左侧鼓膜无充血、肿胀、膨出、内陷、疤痕及钙质沉着等。
乳突部无红肿、压痛、瘘管及疤痕。
鼻部检查:外鼻无畸形,皮肤无红肿,双侧上颌窦、筛窦区、额窦底壁无红肿及压痛。
鼻前庭无红肿,鼻毛无脱落。
鼻腔未见新生物及粘脓性分泌物,下鼻甲稍肥大,鼻中隔轻度不规则偏曲。
3.辅助检查:本院听力检查:混合型听力损伤。
颞骨高分辨CT示:符合中耳炎表现。
詹晓东主任医师查房后指出:慢性化脓性中耳炎是中耳黏膜骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症。
病变不仅位于鼓室,还常侵犯鼓窦,乳突和咽鼓管。
本病很常见。
临床上以耳内长期间断或持续流脓、鼓膜穿孔、伴有或不伴有听力下降为特点;在一定条件下还可以引起颅内、外并发症。
病因最主要的:1.急性化脓性中耳炎未获得恰当而彻底的治疗,病程迁延延长达8周以上;或急性坏死性中耳炎,病变深达骨质者。
2.鼻、咽部存在腺样体肥大,慢性扁桃体炎,慢性化脓性鼻窦炎等疾病,易导
致中耳炎反复发作,经久不愈。
3.全身或局部抵抗力下降,如营养不良、糖尿病等。
致病菌常见为金色葡萄球菌、铜绿假单胞菌以及变形杆菌、克雷白杆菌。
建议行“鼓室成形术+咽鼓管球囊扩张术”。
待检查结果无异常后,签署手术同意术,择期手术。
术前小结:
病历摘要:右耳间断流脓伴听力下降3月余,病程中无头部外伤史,无耳部手术史,神清,精神可,自诉患侧耳闷、耳痛,听力下降;无明显眩晕、恶心、呕吐症状,无低热盗汗,无张口困难,无面部活动不对成表现,饮食、大小便无异常,近期体重无明显减轻。
查体:一般情况可,生命体征平稳。
耳部检查:双耳对称,右侧外耳道可见脓性分泌物及少许干痂,鼓膜紧张部大穿孔,边界不清,粗听力稍下降。
左侧鼓膜无充血、肿胀、膨出、内陷、疤痕及钙质沉着等。
乳突部无红肿、压痛、瘘管及疤痕。
3.辅助检查:本院听力检查:混合型听力损伤。
颞骨高分辨CT示:符合中耳炎表现。
术前诊断:慢性化脓性中耳炎
手术适应症:慢性病程,反复加重,穿刺引流治疗无效。
手术禁忌症:无
手术指征:病程较长,慢性化脓性中耳炎影响听力,且持续流脓
手术要点:1.术中注意听小骨重建2.术中注意保护面神经3.中耳内病损彻底清除后注意鼓膜覆盖完整(注意鼓膜厚度适中)4.球囊扩张深度要达到软骨与骨交界处5.避免损伤咽鼓管开口引起术后疤痕。
拟施手术:鼓室成形术+咽鼓管球囊扩张术
拟麻醉方法:全身麻醉
术前准备情况:术前检查已完善,术前已禁食水、预防性应用抗生素术时、术后可能出现的问题及对策:面神经损伤/鼓膜不愈合或愈合后二次穿孔---术中操作轻柔,解剖层次熟练,术前沟通要告知风险。
备注:
术后首次病程:
诊断依据:术中见右侧外耳道可见脓性分泌物及少许干痂,鼓膜紧张部大穿孔,边界不清,鼓室内可见大量脓液。
术后注意事项:全麻者采用患侧俯卧位,以便口腔分泌物流出和术后观察,注意呼吸道通畅。
全麻醒后取半卧位,以减轻头部充血及创口出血。
注意避免耳道进水及打喷嚏动作。
术后注意面部表情及肌肉运动。
术后第一天查房:今日随詹晓东主任医师查房,患者行“鼓室成形术+咽鼓管球囊扩张术”术后第1天。
自诉:术后耳闷,耳痛能耐受,无发热,无面部不对称表现,无味觉异常表现,无外耳道流血,无恶心、呕吐,无腹痛症状;清单饮食,大小便正常。
查体:患者神清,精神良好,生命体征平稳,心肺腹未见阳性体征。
患耳敷料干洁、包扎在位,换药见:引流纱条在位,未见明显渗出。
詹主任查房后指出:中耳炎关于术前面神经检查方法:1.Shirmer(泪分泌实验):宽0.5cm,长5cm分别挂于两眼下睑中部,5分钟比较浸湿长度是否相差一倍。
2.味觉实验:患侧舌前2/3(糖/盐/粗)味觉。
3.镫骨肌实验
4.肌电图。
目前患者病情平稳,关于术后注意事项:1.避免剧烈运动2.勿捏鼻鼓
气动作3.避免受凉打喷嚏4.鼻塞时可用鼻腔减充血剂喷鼻。
目前患者术后病情平稳,可适当使用减轻水肿及止血药物。
术后第二天查房:今日随王伟主任医师查房:今日随王伟主任医师查房,患者行“鼓室成形术+咽鼓管球囊扩张术”术后第2天。
患者自诉,耳闷及耳痛减轻,听力无变化;无头痛头晕,无发热,无恶心、呕吐,无腹痛症状;夜间睡眠平稳,饮食及大小便正常。
查体:神清,精神良好,面部表情自然,生命体征平稳,心肺腹未见阳性体征。
敷料干洁,包扎在位,换药见:患耳填塞在位,无明显渗液。
王主任查房后示:术后注意事项詹主任已详细讲解,今日对于如出现面神经损伤的定位简单讲解:1.茎突孔以外:面瘫。
2.鼓索与镫骨肌神经节之间:面瘫+味觉丧失+唾液腺分泌障碍。
3.镫骨肌与膝状神经节之间:面瘫+味觉丧失+唾液腺分泌障碍+听觉改变。
4.膝状神经节:面瘫+味觉丧失+唾液腺/泪腺分泌障碍+听觉改变。
5.脑桥与膝状神经节之间:除面瘫外,感觉与分泌功能障碍一般较轻。
目前治疗同前。
术后第三天查房:今日查房:患者行“鼓室成形术+咽鼓管球囊扩张术”术后第3天。
患者无耳痛,外耳流液,无发热,无咳嗽咳痰,无恶心、呕吐;夜间睡眠平稳,饮食、大小便正常。
查体:神清,精神良好,生命体征平稳,心肺腹未见阳性体征。
患耳敷料干洁包扎在位,无渗出。
治疗上继续给予消肿止痛,鼻腔减少充血剂喷鼻。
出院记录:
入院诊断:慢性化脓性中耳炎
出院诊断:慢性化脓性中耳炎
治疗结果:治愈
入院情况:患者3月前无明显诱因下出现右侧外耳道流液,开始为脓血性液体,听力未受影响;于当地医院拟“中耳炎”给予抗生素治疗(具体不详),效果欠佳。
近期耳道流脓伴有异味,耳闷耳痛听力较对侧下降;为求进一步来院就诊,门诊查体后拟“慢性化脓性中耳炎”收入我科,病程中无头部外伤史,无耳部手术史,无明显眩晕、恶心、呕吐症状,无低热盗汗,无张口困难,无面部活动不对成表现,饮食、大小便无异常,近期体重无明显减轻。
住院经过:完善相关检查排查手术禁忌症后于**行全麻下“鼓室成形术+咽鼓管球囊扩张术”,手术顺利,术后给予抗炎、止痛、消肿等对症治疗。
目前患者一般情况良好,无头痛头晕,无张口困难,无明显耳痛、耳鸣,无外耳道渗血,无面部不对称表现,心肺听诊无异常,患耳外耳道纱条填塞中,无明显渗出及异味。
经上级医师批准给予办理出院。
出院时情况:目前患者一般情况良好,无头痛头晕,无张口困难,无明显耳痛、耳鸣,无外耳道渗血,无面部不对称表现,心肺听诊无异常,患耳外耳道纱条填塞中,无明显渗出及异味。
出院医嘱:出院后按时服药1周来院复诊。
避免耳道进水,避免吃刺激性食物,避免剧烈运动,预防上呼吸感染及感冒。
术后2周来源去除患耳填塞物。
(门诊复诊时间:周一全天/周五上午:詹晓东主任;周一上午:强化龙主任;周二上午程忠强主任;周三全天:王伟主任;周四下午:强化龙主任;周五上午詹晓东主任)
术前讨论:
参加讨论人员姓名、职称:詹晓东主任医师王伟主任医师强化龙副主任医师程忠强副主任医师蒋震枫住院医师全体研究生及实习医师
讨论地点:耳鼻咽喉一病区医生办公室主持人:詹晓东主任医师
病史要点:右耳间断流脓伴听力下降3月余入院。
曾于当地医院保守治疗效果不佳。
全身情况及重要体征:神清、精神良好,心肺检查无异常,腹软无压痛。
耳部检查:双耳对称,右侧外耳道可见脓性分泌物及少许干痂,鼓膜紧张部大穿孔,边界不清,粗听力稍下降。
左侧鼓膜无充血、肿胀、膨出、内陷、疤痕及钙质沉着等。
乳突部无红肿、压痛、瘘管及疤痕。
特殊检查:本院听力检查:混合型听力损伤。
颞骨高分辨CT示:符合中耳炎表现。
术前诊断:慢性化脓性中耳炎
手术适应症(手术指征):病程较长,慢性化脓性中耳炎影响听力,感染经久不愈易扩散
拟手术名称及方案(包括预可能改变的术式及手术范围):鼓室成形术+咽鼓管球囊扩张术
麻醉方式:全身麻醉
特殊器械准备:球囊扩张,耳内镜
具体讨论意见(须注明发言者的姓名、职称、术中及术后可能发生的
意外、并发症及其预措施等):
詹晓东主任医师:根据术前检查及相关查体,诊断明确。
关于本病分型单纯型:最多见,病变局限黏膜。
骨疡型:听骨坏死,骨质破坏。
胆脂瘤型:并非真性肿瘤,而是中耳里的一种囊性结构,内壁为复层鳞状上皮,内有大量脱落上皮、角化物及胆固醇结晶,因此称为胆脂瘤。
治疗原则:消除病因,控制感染,切除病灶,通畅引流,以及尽可能恢复听觉。
病因治疗:治愈急性中耳炎,积极治疗上呼吸道疾病。
药物治疗:全身和局部用抗生素(0.3%氧氟沙星滴耳液)手术:单纯型—鼓膜成形术。
骨疡性—鼓室成形术。
胆脂瘤—鼓室成形术。
本患者为骨疡性化脓性中耳炎,关于手术方式选择上我建议行“鼓室成型+咽鼓管球囊扩张术”。
王伟主任医师:治疗方案如詹主任一致,关于手术应该注意以下事项。
首先是解剖,本次手术范围主要涉及中耳鼓室及面神经;鼓室有6壁:1、外侧壁:鼓室外侧壁大部分由鼓膜构成,故又名鼓膜壁。
在鼓膜上方为骨性部,即鼓室上隐窝的外侧壁。
借鼓膜与外耳道相隔。
2、上壁:又称鼓室盖壁,由颞骨岩部前面外侧的鼓室盖构成,分隔鼓室与颅中窝。
中耳疾患可能侵犯此壁,引起耳源性颅内并发症。
3、下壁:为颈静脉壁,仅为一薄层骨板,凸面向鼓室,骨板将鼓室与颈静脉窝分隔。
施行鼓膜或鼓室手术时,极易伤及颈静脉球而发生严重出血。
4、前壁:为颈动脉壁,即颈动脉管的后外壁。
此壁甚薄,借骨板分隔鼓室与颈内动脉。
此壁上部,即颞骨岩部与鳞部的交界处,有肌咽鼓管,此分隔为上、下两部;上部为鼓膜张肌半管,下部为咽鼓管半管。
鼓室借咽鼓管通向鼻咽部。
5、内侧壁:为迷
路壁,是内耳前庭部的外侧壁。
中部有圆形隆起,称岬,由耳蜗第一圈的隆凸形成。
岬的后上方有一卵圆形小孔,称前庭窗(或卵圆窗)连于前庭。
6、后壁:在前庭窗后上方有一弓形隆起,称面神经管凸,内藏面神经。
面神经经内耳门入内耳道,在内耳道底前上部人面神经管。
此管壁骨质甚薄,甚至缺如,中耳的炎症或手术易伤及面神经。
关于面神经术中定位:紧邻外半规管的前下方为面神经水平段、垂直段上部及锥段水平半规管后中1 /3交界处垂直线为面神经垂直段的后缘,面神经与水平半规管基本在同一深度。
在鼓窦入口底部,砧骨短突的内下为面神经管面神经水平段位于砧骨短突之下,在水平半规管隆突前缘向前上呈30°行走,砧骨短突上缘弧度延长线为面神经垂直段前缘。
自咽鼓管鼓室口向上找到鼓膜张肌半管,匙突紧靠此半管之后匙突后方为面神经水平段,面神经与匙突平行形成中上鼓室内侧面交界缘面神经经过匙突向前上行走到膝状神经节,从镫骨头到匙突等距离延长线为膝状神经节位置。
术前应充分认识以上解剖结构,术中操作保护面神经对于患者术后尤为重要。
程忠强副主任医师:支持詹主任及王主任的诊断及治疗方案。
关于“鼓室成形术+咽鼓管球囊扩张术”。
关于手术方式有:单纯乳突凿开术(乳突积液),乳突根治术(耳内镜操作困难胆脂瘤型中耳炎),鼓室成型术Wullstern:I型:鼓膜修补术;II:型鼓膜紧张部穿孔,锤骨柄坏死。
III型:适用与锤骨/砧骨已破坏。
IV型:听骨链病变严重。
V型:镫骨底板固定。
鼓膜修补术有:1.内置法2.夹层法3.外置法4.烧灼法。
主持人小结:患者术前检查已完善,无禁忌症,手术指征明确。
小组内讨论一致同意行全麻下“鼓室成形术+咽鼓管球囊扩张术”
手术记录:患者取平卧位,全麻经口置喉罩,起效后常规消毒铺巾,助手接鼻内镜。
利多卡因+肾上腺素收敛双侧鼻腔粘膜,0°镜下见鼻中隔右侧面低位见嵴突,左侧钩突增生,双侧中鼻道有脓性分泌物向后流至后鼻孔及鼻咽部。
吸除分泌物,球囊扩张器自咽鼓管咽口处探入咽鼓管并扩张,见有少量气体及淡黄色分泌物溢出。
检查圆枕无损伤,双侧咽口扩张明显,退镜。
重新消毒铺巾,患者头部左偏,助手接耳内镜,探入外耳道,0°镜下见外耳道粘膜稍充血,鼓膜紧张部穿孔,表面覆盖少许脓性分泌物。
吸引器吸尽分泌物,鼓室脓性分泌物堆积。
将鼓膜穿孔周围钩除形成血床,填入明胶海绵颗粒,略高于穿孔位置,取耳屏软骨备用,保留双侧软骨膜,刀片取一侧软骨膜备用,软骨刀刮除另一侧多余软骨,保留穿孔大小软骨,以“夹层”法成型鼓膜。
填入明胶海绵小粒。
术腔用碘仿纱条填塞。
包扎伤口。
术毕。
术后患者无面瘫。
术中出血少,未输血。
手术同意术:1.术后症状改变不明显2.出血(乙状窦)3.面瘫4.骨膜炎塞5.迷路炎6术中清除无法彻底7.术后鼓室粘连8.其他。