心血管疾病防控管理-PPT课件

1.5
0
成熟的市场 经济国家
印度
拉美及加 勒比地区
中东地区
中国
其他亚洲 撒哈拉以南 及岛国 非洲国家
Patricia M Kearney, et al. Lancet. 2019;365:217-23.
我国高血压患者的知晓率、治疗率和 控制率都很低
2019年全国居民营养与健康状况调查资料显示，高血压患者的知晓率、服 药率和控制率较1991年普查数据有所提高，但仍处于非常低的水平 而2000年美国以上三率已分别达70%，59%和34%
出路何在？ -----追本溯源看疾病本质
出血性脑卒中发病率呈明显下降趋势，而缺血性脑卒中和 冠心病事件的发病率却呈明显上升，预示以动脉粥样硬
化为基础的缺血性心血管病发病率正在升高
心血管疾病潜在的病理机制是动脉粥样硬化，它可 以在体内长期潜伏，直至突然发病。
高血压是动脉粥样硬化的独立危险因素
高血压
慢病防控
从血压管理到血管管理
——降压联合他汀治疗
重庆医科大学附属第一医院心血管内科 罗 素 新
1
中国慢病流行策略报告
• 每年约1030万各种因素死亡中，慢病 占比超过80%。 • 慢病在疾病负担中占比68.6%，见图。 • 2019年至2040年间，如每年心血管疾 病死亡率降低1%，产生的经济价值相当 于2019年国内经济生产总值的68%，或 多达10.7万亿美金。
WHO-Prevention of Cardiovascular-Disease
我国当前高血压防治现状：喜忧参半
84-97年北京心脑血管病发病情况 (MONICA研究）
缺血性心血管事件 呈上升趋势
急性冠脉事件 缺血性脑卒中
( /10万 )
160 140 120 100 80 60 40 20 0 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97
血流动力学改变 (剪切力 )
内皮功能损伤
氧化应ห้องสมุดไป่ตู้ LDL氧化
炎症介质
oxLDL沉积
SMC增殖迁移
动脉粥样硬化
Pharmacology & Therapeutics 117 (2019) 354–373
高血压合并其他危险因素协同促进AS
性别 家族史 年龄
高血压
血脂异常
肥胖
高血糖
吸烟
炎症反应
动脉粥样硬化
其他机制？
高血压患者即使控制血压至正常水平， 冠心病风险仍高于常人
686名高血压患者和6810名血压正常人群，平均随访22-23年 146/93mmHg 185/114→145/89mmHg 1.0 冠心病生存 无高血压患者 治疗的高血压患者
0.9 P=0.0001 0.8
0.7 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 (年 )
收缩压降低10-12mmHg 带来的心脑获益
致死和致残事件 死亡率 总死亡 心血管 非心血管 死亡 死亡 脑卒中 冠心病
COP D
HTN
风险比（%）
癌 症
0 −10
<0.01
−20 −30 −40
<0.001
<0.01 <0.001
−50
中国高血压的流行特点 存在 “三高”、“三低”、“三个误区 ”
来数年，慢病所导致健康损失、伤残将显著增
加进而增加医疗卫生系统负担。 •中国慢病死亡率高于二十国集团的主要成员。
启动多部门参与的慢病防控战略
很多预防性慢病干预措施，如《烟草控制框架公约》推荐 的干预措施以及针对心血管病高风险人群使用的多种药物 联合治疗，非常经济、有效。 对实施综合、有效 的慢病防控战略的 建议
Three 20%
• 其中最常见的是血脂异常（>50%）
Kannel WB. Am J Hypertens. 2000:13:3S-10S.
LDL-C：动脉粥样硬化的启动因子
LDL-C进入内皮启动 动脉粥样硬化进程
斑块形成、破裂
心肌梗死 猝死 ……
悲剧发生
高血压合并血脂异常协同危害作用大

Framingham心脏研究显示：两者并存可使心血管疾病发生 的风险增加3～4倍。 Neaton 对316 099 例人群的研究显示：
0 -10
2009年荟萃分析
收缩压降低10mmHg或舒张压降低5mmHg
0 -10
卒中
CVD死亡
CHD事件
卒中
CHD事件
风险降低 (%)
风险降低 (%)
-20 -30 -40 -50 -60
-16% -21% -38%
-20
- 22%
-30 -40 -50
- 41%
-52%
-60
Collins and Peto, 1994
JAMA. 2019 Jun 2;291(21):2591-9
中美两组数据的对比
400
150 135 120 105 90
1/10万
标化死亡率
75 60
死亡率 1/10万
脑血管 病
拐点!
300
200
45
30 15 0
冠心病
冠心病
0
1985
1990
2019
2000
2019
2019
1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005
出血性脑卒中
出血性心血管事件 呈下降趋势
年份
赵冬. 《中华流行病学杂志》，2019，22：269-272. 王文化.《中华流行病学杂志》，2019，23：352-355.
时隔15年的两项降压荟萃分析结果类似： 卒中获益显著，冠心病获益不足
1994年荟萃分析
SBP降低10-12mmHg或DBP降低5-6mmHg 心衰
3. 2019年版中国高血压指南
2025年全球高血压患者将超过15亿， 中国将达3亿

4 3.1 3 2.4 2.1 2 1.2 1 1.1 0.7 0.7 2.0 1.5 1.3 0.8 1.8
2000-2025年，全球高血压患者平均增幅高达60%
2000年
高血压患者数(百万)
2.99
2025年
年
中国慢性病报告 (2019)
年
NHLBI Chartbook 2019
如何看待“升”与“降” ？
中美心血管病的“升”与“降”：
“降”
“升”
•美国冠心病死亡率下降，一级预防贡献巨大 •中国合并心血管危险因素者剧增，是冠心病 的庞大“后备军” •缺血性心血管病的主要病理机制是动脉粥样 硬化1；我们目前对AS的干预还远远不够
长期阿司匹林 冠心病↓ 1/5
联合降压、降胆固醇、抗血小板 冠心病↓ 50%
1980-2000年美国CHD死亡下降的重要经验： 遵循循证证据，控制危险因素
1980－2000美国CHD死亡(/10万人)
542.9
1980年
2000年
266.8
263.3 134.4
ES. Ford et al. N Engl J Med 2019;356:2388-98
中国高血压防治指南 2019年
高血压与心血管风险 高血压是我国心脑血管疾病首要危险因素
高血压 吸烟
高 TC 低 HDL
糖尿病
肥胖
(%) 70 60
50 40
30 20 10 0
3 7 6
20
5 4 4 3 9
1 1 4
4 2 4 4 13
54 39 35
20
CHD
缺血性卒中
出血性卒中
CVD
我国多省市心血管病危险因素队列研究 (Chinese Multi-Provincial Cohort Study，CMCS) 结果 纳入30121名年龄35-64岁的受试者
BMJ 2009; 338:b1665
中国心血管病来势汹汹
我国每年死 于心血管病 约300万人 中国人总死亡 中，每死亡3 个人中就有1 人是心血管病
我国每天心血管 病死亡8200人 每小时心血管病 死亡340人 中国心血管病报告2019
单纯降压治疗： 冠心病的获益存在不足，原因何在？
降压幅度不够？


单纯高胆固醇血症患者冠心病年死亡率为0.12% ；


单纯高收缩压患者冠心病年死亡率为0.14% ；
两者并存者冠心病年死亡率上升至0.34%，是血压血脂 正常者的11倍。
胆固醇和收缩压的相互作用 对CHD死亡危险性的影响
34 23 18 12 11 10 6
245+
21 17 13 12 6 6 4 3
80%以上的高血压患者存在其它危险因素
Men
One 26%
Women
Two 25%
None 19%
Three 22%
≥ Four 8%
• 肥胖 • 糖耐量异常 • 高胰岛素血症 • 低 HDL-C • 高 LDL-C • 高 TG • 左心室肥厚
One 27%
Two 24%
None 17%
≥ Four 12%
因此中国政府高度重视慢病防治！
2019至2030中国慢病流行将不断加剧
• 未来20年，40岁以上人群中慢病患者将增长 2-3倍，糖尿病患者将成为其中患者人群最多的
群体。
• 所有慢病负担中，心脑血管疾病（心梗和中 风）比重将超过50%。“患慢病”而非“慢病 导致死亡”贡献慢病负担90%以上，意味着未
Andersson OK. Br Med J. 2019;317:167-171.
强化降压是出路吗? ----来自2019 ACC最新报道的启示
(非致死性MI、非致死性脑卒中、心血管死亡) SBP 133.5mmHg SBP 119.3mmHg
注：研究对象为2型糖尿病且有一种明确的心血管疾病或具备2项心血管高危因素的患者，探讨强化降糖、降压或贝特类联合他汀类 调脂的作用，降压试验N=4733

患病率高，致残率高，死亡率高 知晓率低，治疗率低，控制率低 不愿服药，不难受不服药，不按医嘱服药
中国高血压防治指南 2019 年
中国高血压流行病学变化趋势
按2019年我国人口的数量与结构， 目前我国有2亿高血压患者，1/5的成人患有高血压
患病率(%)
1. 2019年版中国高血压指南
2. 2009年基层版中国高血压指南
如何最大程度地降低高血压患者 的心血管病风险？

优化治疗策略有可能使患者获益更大
优化降压治疗
降压联合降脂治疗
ASCOT：高血压患者抗AS治疗的 循证基础
The Anglo Scandinavian Cardiac Outcomes Trial 盎格鲁-斯堪的那维亚心脏终点试验
• 将健康融入所有政策。
• 经济和规则策略： 价格政策、制定法规等。 • 卫生部门行动：着重改进初级卫生保健系统同 时促进人们知情的健康选择。
• 社区行动：雇主对员工行为的影响。
启动多部门参与的慢病防控战略
—— 采取何种行动？从政府政策落实到项目实施 （近期）

加强政府承诺，提升慢病应对
• 制定多部门参与的国家慢病防治 中长期规划。 • 强化流行病学检测系统和其他的 数据收集体制。 • 开展国际合作，计划并实施大规 模的慢病防控试点项目。
<182
N=316,099
17 14 8 5
9 8 6 3
<118
TC五分值 (mg/dL)
221–244 203–220 182–202
142+ 132–141 125–131 118–124
6
SBP 五分值(mmHg)
Neaton JD, et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.
引领慢病管理，高血压先行： 必要性与可行性
必要性： 1. 高血压患者人数多：超过 2.4亿 2. 中国高血压控制率低: 可行性： 1. 高血压疾病基本知识普 及率相对较高 2. 高血压诊断容易，治疗
6.1%
3. 与大多数慢病密切相关：
方便
3. 监测和管理成本相对较
尤其脑卒中
低
高血压是导致NCDs 的最重要可控危险因素
采用新型慢病管理模式 （见上图）
• 强调出击卫生保健 （基层）
• 慢病患者自我管理 • 初级卫生保健机构、医院和其他服务机构有效 协作
综合控制多重可改变危险因素 成为近半个世纪心脑血管疾病防治的重心
降压
收缩压↓10mmHg 冠心病↓ 1/6
降胆固醇
TC↓1mmol/L 冠心病↓ 1/4
抗血小板

落实有效的跨部门协调体制 • 考虑引入各种激励机制。
启动多部门参与的慢病防控战略
—— 采取何种行动？从政府政策落实到项目实施 （中远期）
重塑卫生系统，有效防控慢病
提高保障水平，防范与健康有关的经济风险
• 创造新的财政空间，为慢病防控筹资
• 改进中央卫生资金分配 • 逐步过渡到单一付费方 • 慢病筹资需要优先满足预防干预： 优先分配 资金到成本低，效果好的全人群预防干预以及 针对慢病高风险目标人群的干预 • 将慢病防治重心转移至基层
其中积极控制血脂对冠心病死亡降低贡献24.2% 控制血压贡献20.1%
体力活动 5.1% 戒烟 11.7%
治疗 47%
控制 危险因素
降压
20.1%
降胆固醇 24.2% 糖尿病 -9.8%
44%
原因不明9%
体重增加
-7.6%
ES. Ford et al. N Engl J Med 2019;356:2388-98