从最新临床试验看降压治疗的新趋势-施仲伟

优化降压治疗方案
CCB+ACEI是优化的组合， 那么CCB+ARB呢？
NICE联合治疗研究
(Nifedipine and Candesartan Combination)
硝苯地平控释片联合小剂量坎地沙坦 治疗原发性高血压研究
J hypertens. 2005; 23: 445-453.
NICE试验：拜新同联合ARB Vs ARB单药加量
脑卒中降压治疗策略
王拥军 首都医科大学附属北京天坛医院
卒中的危险因素
危险 vs 患病率 高血压 高脂血症 吸烟 缺乏运动 肥胖
27% 27% 27% 18% 4% 35% 患病率的百分比
颈动脉粥样硬化
心房纤维化
0 1 2
2%
3 4 5 6 7 8 9 10
相当危险度
Alberts. Curr Med Res Opin 2003;19:438–441
mmHg
拜新同组
利尿剂组 收缩压
138 mmHg
120 100 80 60
舒张压
82 mmHg
0
WHO/ISH 推荐的目 标收缩压 WHO/ISH 推荐的目 标舒张压
99 mmHg
周
2 4 8
12 18 36
第1年
70 87
第2年
第3年
第4年
Morris J Brown, Christopher R Palmer, Alain Castaigne, et al. Lancet 2000; 356: 366–72.
P<0.05
61.9 40.5
NS
0
注 UAE：尿白蛋白排泄率
8周
16周
J hypertens. 2005; 23: 445-453.
优化降压，优中选优
CCB+RAS阻滞剂是被证明更优化的组合，
选择高品质的降压药物让优化组合更加完
美！
ADVANCE-Combi：
不同CCB联合ARB治疗，疗效是否有差异
α阻滞剂
利尿剂
α阻滞剂
β阻滞剂
Journal of Hypertension 2003; 21:1011-1053.
β阻滞剂
European Heart Journal (2007) 28, 1462–1536.
已被证实的临床有效的降压组合
• CCB+ACEI/ARB • CCB+β阻滞剂 • CCB+利尿剂 • 利尿剂+ACEI/ARB
随机分配
N40mg + V80mg
N 40mg + V 40mg
N 20mg +缬沙坦((V) 40mg
硝苯地平控释片 (N) 20mg
W/O
血压达标值
20-59 岁: <130/85 mmHg 60-69 岁: <140/90 mmHg 70-79 岁: <150/90 mmHg
氨氯地平(A) 2.5mg A 2.5mg +缬沙坦((V) 40mg
致残性卒中
全体患者
（P＝0.10）
22%
高血压亚组
（P＝0.029）
33%
任何卒中或TIA
全体患者
（P＝0.00063）
28％
显著减少CHD伴高血压致残性卒 中发生率 严格的诊断指征（卒中发作后30 天仍然存在的功能性损伤，或发 作后30天内的卒中死亡）
高血压亚组
（P＝0.0056）
0.5
1.0
拜新同更优
PRESERVE试验 有效逆转左室肥厚
ADVANCECombi试验 i-TECHO试验
联合ARB降压达标，疗效优于氨氯地平联 合ARB 控制清晨血压，疗效优于氨氯地平
2007年
总 结
• 降压治疗的主要获益源自降低血压本身。
• 降压治疗需要强化，更要优化。CCB是有着 与其它降压药物最多的合理组合。 • 循证研究证明，拜新同降压达标可减少心脑血 管事件，使伴有合并症的高血压患者获益。
风险比
4.0 2.0 1.0 0.5 110 120 130 140 150 160 170
110
120
130
140
150
160
170
平均SBP (mmHgl)
降压对卒中的预防作用
预后
P值均<0.001 硝苯地平控释片联合治疗组 氨氯地平联合治疗组
提高整体达标率
提高舒张压达标率 提高收缩压达标率 76.8％
50.2％
75.1％ 34.6％
61.2％ 50.0％
43.9％
48.5％
69.8％
Ikuo SAITO, Takao SARUTA, Hypertension Research. 2006.29: 789-796.
拜新同丰富循证医学证据
安全有效地 控制血压 贯穿CVD病程的 血管保护作用
减少CV风险 降低临床事件发生 保护器官功能
治疗原发性高血压，优于以氨氯地平为基 础的联合治疗方案 有效保护肾功能
伴高血压的冠心病患者： 拜新同®显著降低各项心脑血管事件
新发心衰 拜新同®组终点事件的变化率(%)
0 -10 -20 -30
高血压增加卒中的危险
4.0 卒中的相对危险度 2.0 1.0
0.5
0.25
70
DBP=diastolic blood pressure
80
90 100 Usual DBP (mmHg)
110
Law et al. Health Technol Assess 2003;7:1–106
收缩压与致死及非致死缺血性卒中
Advances in treatment of hypertension. CHINA PRESCRIPTION DRUG. 2004 No.1 P.32-34
现代降压治疗趋于强化
•扩展能够从降压治疗中获益的人群 •严格控制血压目标值
INSIGHT试验：
高血压患者，拜新同有效降压达标
180 173 mmHg 160 140
拜新同®降压达标，控制平稳的 临床益处被众多研究证实
2000年
INSIGHT试验
降低心脑血管事件50%
2001年
2001年 2002年 2004、 2007年 2005年 2006年 2006年
J-MIND试验
ENCORE试验 JMIC-B试验 ACTION试验 NICE试验
延缓糖尿病肾病进展
保护血管内皮功能 有效逆转动脉粥样硬化，减少心梗后患者 心绞痛入院 治疗稳定性心绞痛，安全有效 联合ARB，降压更好，更有效减少蛋白尿
——2005年中国高血压防治指南
2007年ESC/ESH高血压防治指南：
强化血压达标标准，高危和极高危 患者应实施更严格的血压控制
Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 1462–1536.
A 5mg + V 40mg
A 5mg + V 80mg
-2周
0周
4周
8周
12周
16周
Ikuo SAITO, Takao SARUTA, Hypertension Research. 2006.29: 789-796.
硝苯地平控释片联合治疗组血压 达标率优于氨氯地平联合治疗组
ADVANCE-Combi试验
从最新临床试验看降压治疗的新趋势
上海交通大学瑞金医院 施仲伟
指南明确指出：降压是治疗获益的根本
• 降压治疗的主要获益源自降低血压本身 • 控制血压和降低危险同样重要
——2007年ESC/ESH高血压防治指南
与降压带来的保护益处相比较，降压外的治疗益处 相当的小（仅占5%-10%）。 • 降压治疗的收益主要来自降压本身
0.3%
致死中风
0.3%
Brown MJ, et al. Lancet 2000, 356(9227):366-372
INSIGHT
拜新同治疗高血压使心脑血管事件发生率降低50%
心脑血管事件 (例数/1000人年)
30
34
50%
20
10
17
0
预期心脑血管事件
拜新同®治疗组的心脑血管事件
Brown MJ, et al. Lancet 2000, 356(9227):366-372
ARB+ACEI 是优化的组合吗？
ACEI+ARB与ACEI比较，主要终点无差异
终止用药的原因
雷米普利 N＝8576 低血压 149 雷米普利+ 替米沙坦 N＝8502 406 雷米普利+替米沙坦 vs 雷米普利 RR P 2.75
晕厥
咳嗽 腹泻
15
360 12
29
392 39
1.95
1.10 3.28
联合治疗方案更有效提高血压达标率
J hypertens. 2005; 23: 445-453.
NICE研究：拜新同＋ARB更有效降低UAE
200
NS
75％ 中位数
P<0.05
UAE（ mg/g Cr）
150
拜新同联合ARB （n=49）
25％ ARB加量 （n=52）
100
67.6
50
62.3与其他试验相比较： NhomakorabeaINSIGHT试验证实了拜新同卓越的降压疗效
200 190 180 170 160 150 140 130
HOPE
收缩压
120
PROGRESS
110
舒张压
100
CAPPP
NORDIL HOT STONE
80
90
STOP-2 ALLHAT LIFE
70
基线
Mancia & Grassi 2002
注：血压达标标准≤140/90 mmHg
降压治疗
----强化，更要优化
2007年ESC/ESH欧洲高血压防治指南：
合理联用选择变少，组合更加优化
ESH-ESC Guidelines 2003 钙通道阻滞剂
ACEI
ESH-ESC Guidelines 2007 钙通道阻滞剂
ACEI
ARB
ARB
利尿剂
ACEI+ARB不能成为优化的组合
已被证实的临床有效的降压组合 CCB+ACEI/ARB CCB+β阻滞剂 CCB+利尿剂 利尿剂+ACEI/ARB
从中我们能 找到最佳组 合吗？
ACCOMPLISH结果
• ACEI/CCB联合治疗11 462例高危高血压 患者，经过39个月随访期，优于ACEI/利 尿剂联合。 • ACCOMPLISH研究结果再次肯定了CCB 和 ACEI在高血压长期治疗中的地位
致残性卒中
任何卒中或 TIA
顽固性 心绞痛
冠脉造影
- 16％ - 28％ - 33％ - 38％ - 23％
*
-40
-50
*
*P 值均小于0.05
*
*
Lubsen J, Wagener G, Kirwan BA, et al. J Hypertens. 2005 Mar;23(3):641-8.
拜新同®显著减少冠心病卒中发生率
降压治疗的益处
SBP每降低10–12mmHg或DBP每降低5-6mmHg
心衰
0
致死/非致死性
卒中
CVD 死亡
致死/非致死性 心血管事件
风 -10 险 降 -20 低 -30 （ ％ -40 ） -50
-60
-21 -38 -52
-16
数据来自1965～1985年期间，17个大型随机对照临床 试验，47000多例高血压患者，经过3～5年治疗
治疗后
INSIGHT
基线
治疗后
拜新同®单药降压达标率高，优于非洛地平
INSIGHT：拜新同
73% 27%
HOT：非洛地平
84%
16%
单个药物
2个及以上药物
MJ Brown, et al. Lancet 2000; 356:366 Hansson et al. Lancet 1998; 351:1756
对照组更优 风险比（95%CI）
Int J Clin Pract .2006，60(10):1281-6.
INSIGHT
拜新同减少中风事件的发生率
P=0.52
2.0 1.8 1.6 1.4 1.2 1.0 0.8 0.6 0.4
P=0.84
2.0% 1.7%
拜新同®组 利尿剂组
0.2
0.0 非致死中风
110
120 130
140 150
160 170
收缩压与致死及非致死出血性卒中
澳洲
32.0 16.0 8.0
P for heterogeneity = 0.0002
32.0 16.0 8.0 4.0 2.0 1.0 0.5
亚洲
+10 mmHg: 1.20 (1.04-1.35)
+10 mmHg: 1.70 (1.64-1.76)
澳洲
8.0
P for heterogeneity = 0.001 亚洲
8.0
+10 mmHg: 1.24 (1.151.35)
+10 mmHg: 1.53 (1.481.59)
4.0
4.0
风险比
2.0
2.0
1.0
1.0
0.5
110 120 130 140 150 160 170
0.5
平均SBP (mmHgl)
＜ 0.0001 0.032 0.1885 0.0001
血管性水肿 肾损伤 任何原因停药
25 60 2099
18 94 2495
0.73 1.58 1.20
0.30 0.0050
＜ 0.0001
ONTARGET试验的主要意义
• 与ACEI单用相比， ACEI+ARB联合疗法并不 能进一步降低主要终点，反而会增加不良反 应事件。 • 目前不推荐ACEI+ARB联合治疗心血管高危 患者。