腹痛2018- 中西医结合内科

机壅滞，腑气不通，不通则痛，故腹痛拒按，胀满不舒。 湿热之邪耗伤津液，胃肠传导功能失常，故大便秘结， 或溏滞不爽。热迫津液外泄，故自汗。尿赤，舌红，苔 黄，脉数均为实热之象。
• 治法：泄热通腑
• 方药：大承气汤加减。大黄、芒硝，通腑泻热。枳实、
厚朴行气导滞。
• 加黄芩、栀子清化湿热。加木香、槟榔行气导滞。加
发热，恶心呕吐。
4.应注意排除外科腹痛、妇科腹痛
相关检查
1.血常规中白细胞总数增高，分类中性粒细胞比例
增高提示有感染存在；
2.血、尿淀粉酶升高提示急、慢性胰腺炎；
3.电子胃、肠镜，腹腔镜，消化道钡餐，B超，腹部
X线（全消化道钡餐、腹平片、腹透）等有助于明
确病变部位和性质；
4.必要时行肠系膜血管造影、腹部CT检查以排除外
四、辨
症
施
治
（一）辨证要点：辨寒热虚实，与胃脘痛差不多。 1、辨寒热 寒痛 热痛 疼痛拘急，遇寒加重 灼痛，遇热加重 得温则减 得寒则减 泛吐清水，大便稀溏 口干喜饮，大便秘结 舌苔白、脉迟 苔黄、脉数
四、辨症施治（一）辨证要点 ：
1、辨虚实
虚 痛势绵绵，喜揉喜按 时缓时急 痛而无形 实 痛势急剧，痛时拒按 痛势不减 痛而有形
跌仆损伤——络脉瘀阻 腹部手术——损伤脉络 —瘀血阻滞 气血 不畅 不通 则痛
腹 痛
（二）病理变化
1、基本的病理：不通则痛，不荣则痛 2、病理类型
寒饮内阻——感受外邪引起、偏寒
湿热壅滞——感受外邪引起、偏热
饮食积滞——饮食不节引起
气滞血瘀——情志失调、外伤、手术引起
中虚脏寒——素体阳虚或久病引起
（三）病位：
辨病思路
1、腹痛常见于西医学的肠易激综合征、消化不 良、胃肠痉挛、结核性腹膜炎、不完全性肠梗阻、
肠粘连、肠系膜血管病变、腹型过敏性紫癜、泌
尿系结石、急慢性胰腺炎、肠道寄生虫等内科疾
病以腹痛为主要表现者，可参考本证辨治。
辨病思路
凡外科、妇科疾病及内科疾病中的痢疾、泄泻、 霍乱、积聚等出现的腹痛应参考相关科目及本书有 关章节。急性心肌梗死、肺炎、铅中毒、糖尿病酮 症酸中毒、尿毒症、腹型癫痫等疾病也可见到腹痛 的症状，中医治疗亦可参考本节辨证论治，但诊断 时应注意与中医“腹痛”病相鉴别。
• 病机：寒邪内阻，气机凝阳气不运，气血被阻，
故腹痛暴急，得温则寒散而痛减，遇冷则寒凝而痛甚。
如中阳未伤，运化正常，则大便自可；若中阳不足，运
化不健，则大便溏薄。口和不渴，是里无热之象。小便
清利，舌苔白腻，脉沉紧，为里寒之征。
• 治法：温中散寒
• 方药：良附丸合正气天香散
高良姜、香附温中散寒理气。干姜、紫苏温中散寒。
乌药、香附、陈皮理气止痛。
• 加减：1.痛甚不解，加玄胡、木香理气止痛。2.夏季
感受寒湿，兼见身重、纳呆，倦怠，苔白腻者，加藿
香、半夏、蔻仁，温化寒湿，降逆和中。3.若腹痛拘
急，大便不通，寒实积聚者，用大黄附子汤以泻寒积。
• 4.脐腹疼痛剧烈，伴面色苍白，汗出，肢冷，脉微欲绝
饥或劳累，则伤正以助邪，故痛甚。脾阳不振，运化无
权，见大便溏薄。中阳不足，卫阳不固，故神疲，气短，
怯寒等证。舌淡苔白，脉象沉细，皆为虚寒之象。
• 治法：温中补虚，缓急止痛。
• 方药：小建中汤
桂枝、饴糖、生姜、大枣温中补虚。芍药、甘草和
营止痛。
• 1.将生姜改为干姜，加党参、白术加强温中
健脾之效。 • 2.痛甚加吴萸、乌药温中散寒，理气止痛。
气机不通→腹痛 抑郁恼怒→肝郁气滞→ 气滞血瘀→腹痛 肝脾不和→气机不利 腑气通降不顺 忧思伤脾→肝郁克脾 跌仆损伤→络脉瘀阻→腹痛 腹痛 腹部手术→血络受损→腹中瘀血→腹痛
（一）病因病机 4、阳气素虚
脾阳素虚
脾阳衰惫 过食寒凉→损伤脾阳 →脏腑虚寒 久病伤肾→肾阳不足
腹痛
（一）病因病机 5、跌仆手术
历史沿革
● 金· 李杲《此事难知· 腹痛》：“中脘痛太
也……脐腹痛少阴也……小腹痛厥
也……。”
● 王清任，血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤
一、病因病机
痛的病机：一是不通则痛，一是不荣则痛。 腹痛的病机： 腹内气血不通——痛 腹内经络脏腑失荣——痛 因此凡是导致腹内气血流通不畅，不通则痛 的因素及导致气血阴阳亏损，腹内脏腑经络 失荣的因素就是腹部的病因—寒、热、虚、 实。
无定处，嗳气或矢气后，则气机稍得疏通，故胀痛酌减。
遇恼怒则气郁更甚，故胀导滞血瘀者，以血属有形，则
痛处固定不移。舌紫，脉涩，均为瘀血之象。
• 治法：疏肝解郁 理气止痛 • 方药：柴胡疏肝散。 • 1.胁痛明显加川楝子，延胡，疏肝止痛。 2.走窜不定加木香、乌药、沉香加强理气止痛。 3.痛引少腹睾丸，加橘核、荔枝核、小茴香以温化少 腹之气。 4.腹痛，肠鸣，便溏，加防风、陈皮、白术、白芍。
壳理气，气行则血行。 2.创伤成瘀者，加泽兰、红花，散瘀破血。 3.术后脉络损伤，粘连作痛，加丹参、王不留行 通络逐瘀。
中虚脏寒
• 症状：腹痛绵绵，时作时止，喜温喜按，形寒肢冷，神 疲乏力，气短懒言，胃纳不佳，面色无华，大便溏薄，
舌质淡，苔薄白，脉沉细。
• 病机：中阳不足，虚寒内生，失于温养。正虚不足，内 失温养，故腹痛绵绵。病属正虚，而非邪实，故时作时 止。遇热得食或休息，则助正以胜邪，故痛减。遇冷逢
茯苓、泽泻健运脾胃，神曲消食。
• 脘腹满痛，大便秘结，还可用大承气汤，泻下通腑。
4、气机郁滞
时作时止，得嗳气或矢气则舒 ，遇忧思恼怒则剧，苔
• 症状：腹痛胀闷，痛无定处，痛引少腹，或兼痛窜两胁，
薄白，脉弦。
• 病机：肝气郁结，气机不畅，不通则痛。气机 郁滞不
通，故脘腹胀痛。气属无形，走窜游移，故疼痛攻窜而
与脾、胃、肝、大小肠的关系最密切。 因为脾胃、肝均属于腹内，三脏在腹中的气机的 调理上起重要作用。 脾气主升，胃气主降，一升一降，维持着气机的 升降运动，这一升降运用的正常，又有赖于肝脏 的疏泄功能正常，肝主疏泄，肝气条达，则脾升、 胃降，气机升降有序，反之，肝气郁洁，横逆乘 脾犯胃，就会导致气机运动的失常，气机不畅， 就会发生疼痛。
者，为寒邪内闭阳不外达，改用通脉四逆汤温通肾阳。
• 5.腹中冷痛，手足逆冷，身体疼痛，内外皆寒，用乌头
桂枝汤，散寒止痛。
• 6.疼痛部位在少腹，拘急，冷痛，为足厥阳肝经受寒，
用暖肝煎，温肝散寒。
• 7.腹中冷痛，肠鸣，胸胁胀满，呃逆，呕吐，为寒邪上 逆，用附子粳米汤温中散寒止呕。
2、湿热壅滞
• 症状：腹部胀痛，痞满拒按。大便秘结，或溏滞不爽。 胸闷不舒，烦渴引饮，身热自汗，小便短赤。舌红，苔 黄燥或黄腻,脉滑数。 • 病机：湿热内阻，气机壅滞，腑气不通。湿热内结，气
饥而痛增
得食则甚
2、辨寒热
寒 热
腹痛拘急，或坚满急 腹痛急迫，痛处灼热， 痛 常伴腹胀便秘 遇冷痛剧，得热则减。 得凉痛减。
3、辨气、血、食
气滞 血瘀 伤食
腹痛胀满，攻 撑作痛，时轻 时重
痛处不定 与情志有关， 得嗳气矢气则 胀痛减轻
刺痛、痛处拒 按
痛处固定 入夜尤甚、包 块、舌紫、舌 有瘀点瘀斑
（一）病因病机 1、外感时邪
伤于风寒→寒凝气滞→经脉受阻 腹 伤于暑热 痛 寒郁化热 →传导失职→腑气不通 湿热壅滞
（一）病因病机 2、饮食不节
暴饮暴食→饮食内停 恣食肥甘 湿热中阻 厚腻辛辣 误食馊腐 饮食不洁 阻遏脾阳 过食生冷
脾失健运气机失调 腑气通降不利 腹 痛
（一）病因病机 3、情志失调
三、诊断与鉴别诊断1.诊断
1.凡是胃脘部以下，耻骨毛际以上的疼痛为主 要表现就可诊断为腹痛。腹痛的性质：剧痛、钝痛、 刺痛、隐痛、绞痛、喜按、拒按、喜温、不喜温。 腹痛放射的部位：最易连及胃脘部，又称脘腹痛。 向后连及腰部，称腰腹痛。脐腹痛（脐周围）。
2.起病多缓，疼痛不甚剧烈，常见诱因：饮食、情志、
5、瘀血阻滞
• 症状：少腹疼痛，固定不移，痛势较剧，痛如针刺。
甚则腹有包块，经久不愈。舌紫暗，脉细涩。 • 病机：瘀血内阻，气血运行不畅，不通则痛。 • 治法：活血化瘀 和络止痛
• 方药：少腹逐瘀汤。生蒲黄、灵脂、没药、延胡活
血祛瘀止痛。当归、川芎、赤芍养血活血。肉桂、
干姜、小茴散寒理气止痛。
• 1.无明显寒象去肉桂、干姜、小茴，加香附、枳
脘腹胀满，
嗳气频作，嗳 后得舒，痛甚 欲便，便后痛 减
外感寒邪 寒邪直中厥阴 过食生冷 感受暑热 寒郁化热 过食辛辣厚味
寒痛 热痛
气滞痛 瘀血痛 食积痛 虚痛 不通则痛 不荣则痛
情志不调
气郁日久 外伤
暴饮暴食 素体阳虚
胃脘
大 腹
脐腹
大 腹
辩 部 位
小腹
（二）治疗原则与治法
• 腹痛的基本病机是：邪实阻滞，不通则痛。正虚不足， 不荣则痛。 • 1、所以以“通”立法，通则不痛。“通”并非指通 下而言。 2、同时依据辨证寒、热、虚、实，在气在血的不同， 而有不同具体的“通”法
2、鉴别诊断2）与妇科腹痛鉴别
内科 男女不限 腹痛与月经无关 妇科 多为成年女性 与经、带、胎、产有关， 部位多在小腹 经期-痛经；宫外孕-停经 史；流产-停经史；阴道 不规则出血
2、鉴别诊断3）与胃痛鉴别
胃处腹中，疼痛部位及疼痛性质多相近似。
胃痛 腹痛
部位：胃脘临近心窝处 胃脘以下，耻骨毛际以 下 嗳气、吞酸嘈杂、饮食 二便异常 异常
• 3.痛甚，呕吐，腹中肠鸣，肢冷，温中散寒止痛，降
逆止呕。方改用大建中汤（川椒、干姜、人参、饴
糖）。
• 4.脾阳虚兼肾阳虚，腹中冷痛，畏寒肢冷，下利清谷，
脉沉细，温补脾肾，方用桂附理中汤。
（二）治疗原则与治法
• 寒邪内阻——温中祛寒，寒去则通
湿热壅滞——通利湿热，湿热去则通
饮食积滞——消食导滞，食积消则通
气滞血瘀——行气活气，气行则血行，
气血通则不痛
中虚脏寒——温中补虚，阳气通则痛止
1、寒邪内阻
• 症状：腹痛急迫，剧烈拘急，得温痛减，遇寒尤剧。恶
寒身蜷，手足不温，口淡不渴，小便清长，大便自可。
经络：手足三阴经、手足阳明经，冲、
任、带、足少阳经脉所过。
历史沿革
《内经》最早提出腹痛病名。《素问· 举痛论》 曰：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血 不得散，小络急引，故痛。热气留于小肠， 肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛 而闭不通矣。” 。 《金匮要略》： 辨证：虚—按之不痛 实—按之痛 论治：寒—附子粳米汤 热—厚朴三物汤
科、妇科以及腹部占位性病变。
2、鉴别诊断1）与外科腹痛相鉴别
内科腹痛 外科腹痛 消化系统内科疾病、胸 炎症、穿孔、梗阻、绞窄、 腔疾病放射性腹痛、胃 出血 肠平滑肌痉挛 先发热后腹痛，自觉疼 痛，压痛不明显，无反 跳痛 内科治疗有效可转为外 科腹痛 腹痛为首发症状，发热、呕 吐在腹痛之后疼痛剧烈、病 变区域压痛、反跳痛、肌紧 张。 保守治疗难缓解，需考虑外 科手术治疗
苍术、苡仁、砂仁健脾化湿。
• 热积成痈，小腹右侧急痛拒按，连及脐腹，发热，呕
吐，口干，舌红苔黄，脉数。腹壁拘急，清热通下，
解毒化瘀，用大黄牡丹皮汤加败酱草、红藤、连翘，
无缓解，急请外科。
3、饮食积滞
• 脘腹胀满，疼痛拒按，嗳腐吞酸，恶食呕恶，痛而欲泻， 泻后痛减，大便臭秽如败卵，或大便秘结，舌苔厚腻，
腹
痛
京东中美医院中医内科教研室 赵希兵
概述
• 定义：指胃脘以下，耻骨毛际以上的 部位经常发生疼痛为主要临床表现的
病证，称腹痛。
• 多由脏腑气机不利，经脉失养而成。
腹部的解剖位置
上腹部， 胃脘 中腹部
脐腹：脐周腹部 胁腹：腹部正中两侧 小腹：腹部下部正中 少腹：腹部下部两侧
少腹部
体表定位：除胃脘以外的腹部的疼 痛：胁腹、中腹、小腹、少腹。 体内脏腑：肝、胆、脾、肾、大肠、 小肠、膀胱、胞宫。
受凉。腹软，无肌紧张，压痛较轻，无反跳痛。
诊断与鉴别诊断1.诊断
3.有与腹痛相关病因，脏腑经络相关的症状，
如涉及肠腑，可伴有腹泻或便秘；疝气之少痛可引及睾
丸；膀胱湿热可见腹痛牵引前阴，小便淋沥，尿道灼痛；
蛔虫作痛多伴嘈杂吐涎，时作时止；瘀血腹痛常有外伤
或手术史；少阳病表里同病腹痛可见痛连腰背，伴恶寒
脉滑。
• 病机：宿食停滞肠胃，邪属有形，故脘腹满痛而拒按。
宿食不化，浊气上逆，故恶食而嗳腐吞酸。食滞中阻，
升降失司，运化无权，故腹痛而泻。泻则积食减邪消，
故泻后痛减，宿食燥结，腑气不行，故大便秘结。舌苔
腻，脉滑实，均属食积之征。
• 治法：消食导滞 • 方药：轻证用保和丸。重证枳实导滞丸。 枳实导滞丸消食作用比保和丸弱，但通腑导滞作用 强。大黄、黄芩、黄连、枳实通腑导滞泻热。白术、