支气管肺炎首次病程记录

支气管肺炎首次病程记录
病程记录：支气管肺炎
入院日期：2024年1月1日病程：第1天
主要症状：
患者于1月1日来到急诊科，主诉持续高热、咳嗽、咳痰、胸闷感等症状已有5天。

病程中症状逐渐加重，咳嗽咳痰量增多，伴有痰中带血。

呼吸急促，乏力，食欲减退。

体征检查：
体温：39.5℃ 脉搏：110次/分呼吸：25次/分血压：130/90mmHg
神志清楚，呼吸困难，皮肤潮红，双肺呼吸音减弱，湿性啰音可闻及右下肺区。

实验室检查：
白细胞计数：15×10^9/L C-反应蛋白：50mg/L
静脉血气分析：pH 7.32 PaO2 70mmHg PaCO2 45mmHg
辅助检查：
胸部X线片：右下肺段出现磨玻璃影，右中肺脏有散在斑点状实变。

高辐射CT显示右下肺叶小叶实变，肺实质纹理增多。

诊断：
治疗方案：
1. 给予氧疗：吸氧6L/min，保持饱和度＞92%
2.抗生素治疗：静脉注射头孢呋辛1.5g，每6小时1次，共计7天
3. 解痰：口服氨溴索15mg，每日3次
4.控制症状：口服退热药，对痰药
病程进展：支气管肺炎入院第1天
患者入住呼吸内科病房，继续给予吸氧，保持氧饱和度稳定在95%以上。

根据抗生素敏感试验结果，调整抗生素治疗为静脉注射左氧氟沙星0.4g，每日2次，并从第2天开始添加口服喜替平5mg，每日1次，以降低体温。

病程中，患者的咳嗽症状有所缓解，胸闷感减轻，呼吸困难较前有所好转。

血压保持在正常范围，体温逐渐下降至正常值。

实验室检查显示白细胞计数下降至10×10^9/L，C-反应蛋白下降至20mg/L。

但是，患者仍然感到乏力，胃口不好。

治疗方案调整：
1.继续给予氧疗，保持氧饱和度＞92%
2.继续抗生素治疗静脉注射左氧氟沙星0.4g，每日2次，共计9天
3.补充营养，给予高蛋白、易消化的流质饮食，并加强营养支持
4.给予补液，维持水电解负衡
5.给予对症支持治疗，调整镇咳药、退热药等用量和频次
入院第1天的病程记录告一段落，目前患者的症状逐渐好转，但仍需继续治疗，密切观察病情进展。