郝小波教授基于“血水同治”理论运用活血利水方治疗葡萄膜炎黄斑水肿的经验

基本原则，以四苓散和桃红四物汤为基础方化裁，自 视乳头边界清晰，周围血管迂曲，黄斑组织模糊欠清
拟“活血利水方”治疗 UME。方药如下：泽泻 20 g，川 晰；左眼视盘边界欠清晰，黄斑组织模糊欠清晰，有
芎 15 g，茯苓 12 g，白术 12 g，当归 12 g，桃仁 9 g，红花 渗出。光学相干断层扫描（OCT）：右眼黄斑中心凹
针对 UME 的发病机制及医圣张仲景所提出的 小约 1.4 mm，房水闪辉，睫状体稍充血，角膜后沉着
“血水同治”理论，郝教授经过多年的临床经验总结 物（KP）呈尘埃样；左眼瞳孔大小约 1.2 mm，房水闪
出治疗该病应坚守健脾利水祛湿、活血祛瘀通络的 辉，睫状体充血明显，尘样 KP。眼底镜检查示：双眼
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质稍暗，苔白，脉沉滑。视力：VOD 0.5、VOS 0.3；眼 压 ：OD 11 mmHg、OS 10 mmHg。 双 眼 瞳 孔 大 小 约 1.6 mm，房水轻微闪辉，尘样 KP 较前减少。眼底镜 示：双眼视乳头边界清晰，周围血管迂曲，黄斑组织 模糊欠清晰。OCT 示：右眼黄斑中心凹厚度 180 µm， 左眼黄斑中心凹厚度 250 µm。处方：活血利水方基 础 上 去 桂 枝 ，加 丹 参 6 g、决 明 子 9 g、楮 实 子 9 g。 14 剂，用法同前。
根据中医基础理论知识，我们知道血和津液都由饮 论·阴阳水火气血论》亦谓：“运血者，即是气。”并根
食水谷精微所化生，都具有滋润濡养作用，两者之间 据“气为血之帅”的理论基础，佐以陈皮行气以促进
可以相互资生，相互转化，相互影响，这种一荣俱荣、 血液运行。甘草甘平入脾，既可益气补中而实脾，令
一损俱损的关系称为“津血同源”，也可称为“血水同 “脾强则有制湿之能”，合诸药行中有补，使祛邪而不
“和血”之功，三者共为臣药。桃仁、红花、赤芍三者
2020 年 3 月 14 日二诊：患者自觉视物较前好转，
合用，加强活血祛瘀、活血通滞之效；佐以黄芪补气 但仍留有视直如曲的现象，大便成形，小便正常，舌
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方用药应从把握整体观以辨证施治。唐容川谓：“凡 前无明显诱因下出现双眼视物模糊、变形，伴有眼
调血，必先治水，治水即以治血，治血即以治水。”并 部轻微疼痛感，当时未予重视，未行特殊处理，6 天
在张仲景“血水同治”的基础上创新性地提出 13 种 前双眼视物 、色 彩 变 暗 明 显 ，遂 来 诊 。 症 见基金项目：广西名中医郝小波传承工作室项目（桂卫中医发〔2017〕2 号）；白求恩·朗沐中青年眼科科研基金（编号：BJ-LM2018008J） 通信作者：钟舒阳（1975—），博士，副主任医师，研究方向：中西医结合治疗眼底病；E-mail：360068099@
2021 年 第 24 卷 第 2 期
广西中医药大学学报
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2 张仲景“血水同治”理论
健脾，气行则血行，健脾则水能利，可使全方补而不 滞。《素问·灵兰秘典论》谓：“膀胱者，州都之官，津液
广义的水，泛指人体内一切津液。《灵枢·决气 藏焉，气化则能出矣。”膀胱之气化有赖于阳气之蒸
篇》谓 ：“ 中 焦 受 气 取 汁 ，变 化 而 赤 ，是 谓 血 。”《灵 腾，故佐以桂枝温化阳气以助利水，并可辛温发散以
1 葡萄膜炎黄斑水肿的中西医认识
1.1 西医认识 葡萄膜是眼球壁的中层结构，位于 巩膜和视网膜之间。从功能性质来讲，首先，葡萄膜 富 含 血 管 结 构 ，它 的 主 要 功 能 是 供 给 眼 球 营 养 ；其 次，葡萄膜含有丰富的色素组织，能遮光，保证事物 成像的清晰度；再次，葡萄膜是构成血-眼屏障的一 部分，如果血-眼屏障受到损害，必然会引起眼内组
2020 年 3 月 28 日三诊：患者自觉视物较前清晰， 无 明 显 视 物 变 形 ，但 左 眼 视 物 仍 稍 偏 暗 ，无 畏 光 流 泪，二便正常，舌质淡，苔薄白，脉沉。专科检查：视力： VOD 0.7、VOS 0.6；眼压：OD 10 mmHg、OS 12 mmHg。 裂隙灯示：双侧瞳孔等大等圆 2.5 mm，对光反射可， 双眼仅残留少量 KP。眼底镜示：眼底结构基本正 常，双眼黄斑水肿消退。OCT 示：右眼黄斑中心凹视 网膜厚度为 173 µm，左眼黄斑中心凹视网膜厚度为 185 µm。处方：前方去陈皮，继服 7 剂以固疗效。
9 g，赤芍 9 g，黄芪 9 g，桂枝 6 g，陈皮 6 g，甘草 6 g。 厚度 285 µm，左眼黄斑中心凹厚度 314 µm。诊断：
方中重用泽泻利水渗湿；川芎为“血中气药”，辛温走 双眼葡萄膜炎黄斑水肿，证属于瘀水互结。治法：利
窜，功擅活血祛瘀行气，两者共为君药。茯苓助君药 水渗湿，活血化瘀。处方予活血利水方化裁：泽泻
枢·痈疽篇》谓：“中焦出气如露，上注溪谷，而渗孙 祛表邪，一药而表里兼治。《血证论·阴阳水火气血
脉，津液和调，变化而赤为血。”又如《灵枢·营卫生 论》谓：“水病则累血，血病则累气。”瘀血、水湿作为
会》谓：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌 有形病理产物均易阻滞气机，影响气的升降出入，加
糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血。” 陈 皮 以 理 气 健 脾 ，促 进 泽 泻 利 水 渗 湿 功 效 。《血 证
源”。《金匮要略·水气病篇》载：“经为血，血不利则为 伤正，又能调和诸药，为佐使药。诸药合用共奏补气
水。”这是早期对于“血水同病”的描述。唐容川《血 健脾、利水渗湿、活血祛瘀通络之功。本方主要以利
证论》谓：“失血家往往水肿，瘀血化水，亦发水肿，是 水渗湿药联合活血化瘀药，并配和行气药为主组方。
血病而兼水也。”很多前辈医家在行医治病中发现了 现代网络药理学研究表明，以泽泻、茯苓、白术为代
这一规律，后世学者也在研究中发现血、水在生理上 表的利水药可以减少眼底黄斑区的水肿情况；以川
的密切联系，使得二者在病理上也相互影响，其病理 芎、桃仁、红花为代表的活血化瘀药能改善眼底血管
产物瘀血和水湿痰饮亦同源且相互作用影响，更加 微循环状态、减少视网膜积聚的体液从而消除黄斑
论证了“血水同病”。张仲景《金匮要略·水气病篇》 水肿［11］。
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郝小波教授基于“血水同治”理论运用活血利水方 治疗葡萄膜炎黄斑水肿的经验
吴慧玲 1，周智媛 1，盛雪霏 1，钟舒阳 2 （1. 广西中医药大学研究生院，广西 南宁 530200； 2. 广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023）
方法来详细阐述“血证治水”的治疗原则和方法，丰 视 物 模 糊、变 形 ，伴 有 视 物 色 彩 变 暗 ，双 眼 轻 微 疼
富和发展了“血水同治”理论研究。
痛 感 ，偶 有 畏 光，无流泪，小便可，大便稍烂，舌质
3 治疗方药
暗，苔白腻，脉滑涩。视力：VOD 0.3、VOS 0.2；眼压： OD 12 mmHg、OS 14 mmHg。裂隙灯示：右眼瞳孔大
利水渗湿之功；白术补气健脾以运化水湿，与茯苓合 20 g，川芎 15 g，茯苓 12 g，白术 12 g，当归 12 g，桃仁
用既可彰健脾制水之效，又可奏输津四布之功；当归 9 g，红花 9 g，赤芍 9 g，黄芪 9 g，桂枝 6 g，陈皮 6 g，甘
主入血分，力能补血，补中有行，《本草纲目》谓其有 草 6 g。7 剂，每日 1 剂，水煎分 3 次饭后温服。
谓：“血不利则为水，水不去则成瘀。”首次提出“活血 并利水，活血促利水，利水促活血”的治疗原则，这就
4 验案举隅
是“血水同治”理论。《血证论》亦谓：“血病不离乎水，
患者，男，37 岁，因“双眼视物模糊、变形 1 个月
水病不离乎血”。血水两者互为病因，相互致病，遣 余，加重 6 天”于 2020 年 3 月 6 日来诊。患者 1 月余
按：《素问·金匮真言论篇》言：“中央黄色，入通 于脾”；五轮学说认为瞳神属肾，主水属阴，瞳神中神 水充沛，此为实阴，该病病因多为外感风热，火热内 蒸，熏灼黄仁，此为强阳，强阳与实阴两相驳斥，使瞳 仁 骤 缩 而 引 发 本 病 。 劳 伤 肝 肾 ，肝 肾 阴 亏 ，虚 火 上 炎 ，黄 仁 筋 肉 失 养 ，且 受 火 灼 ，拘 急 收 引 ，则 瞳 神 缩 小。葡萄膜血多气少，“血不利则为水”，气少则气机 运行不畅，导致水湿停滞。气机不畅影响脾胃中焦 运化功能，而脾虚生湿，加重水液停滞，湿为阴邪、实 邪 ，阻 滞 气 机 ，蕴 久 化 热 上 犯 目 窍 ，则 成 黄 斑 水 肿 。 水湿痰饮、瘀血是该病的病理产物。故当治以补气 健 脾 、利 水 渗 湿 、活 血 祛 瘀 ，方 拟 活 血 利 水 方 化 裁 。 二诊时，患者视力及黄斑水肿都得以好转，但眼底瘀 血未净，此时瘀水同在，瘀久易热，故减桂枝“温阳化 气”之功，加丹参以助活血化瘀、凉血通经。患者情 绪不稳定，偶有乏力，仍有视直如曲，此为肝肾不调 之症状，故加决明子、楮实子以平肝补肾、明目益睛。 三诊时，患者视力、黄斑水肿情况进一步改善，说明 当前方案有效，此时气助血行之功可赖黄芪之效，予 减陈皮以防行气之力太过致出血增加，余守前方继 续治疗。正是因为郝教授早诊断、早治疗并灵活辨证 施治，血水同治，紧扣病机，治疗才能取得良好效果。
指导 郝小波
关键词：葡萄膜炎黄斑水肿；血水同治；活血利水方；郝小波；经验总结
中图分类号：R773
文献标识码：B
文章编号：2095-4441（2021）02-0044-03
葡萄膜炎（uveitis）是一种眼科常见的好发于中 青 年 的 常 累 及 虹 膜 、睫 状 体 、脉 络 膜 、葡 萄 膜 、玻 璃 体、视网膜血管的炎症性自身免疫性疾病［1］，临床症 状主要表现为视力下降，视物变形，视野遮挡［2］。黄 斑水肿（macular edema，ME）是其最常见、严重的并 发症之一，也是葡萄膜炎导致视力下降及失明的主要 原因［3］。葡萄膜炎黄斑水肿（uveitis macular edema， UME）在临床上发病率很高，但相关报道相对较少， 其治疗比较棘手，病情也容易反复发作。若在疾病 发生过程中没有得到合理、正确、及时的处理，将会 对患者的视功能造成永久性不可逆的损害。郝小波 教授系广西中医药大学第一附属医院眼科主任医 师、广西名中医、硕士研究生导师，从事眼科临床及 教学 40 余年，对葡萄膜炎的诊治具有丰富的经验， 现将其治疗葡萄膜炎黄斑水肿的经验介绍如下，以 供同道参考。
织的严重反应［4］。ME 是指视网膜中的液体积聚［5］， 是葡萄膜炎最严重的并发症之一，虽然如今对葡萄 膜炎的发病机制尚未完全清楚，但针对 ME 的形成机 制，很多专家、学者已经达成一些共识。ME 发生的 机制主要有：①血-视网膜内外屏障的破坏，黄斑区 血管渗出导致液体积聚［6］；②玻璃体中炎性因子的 增 加［7］；③ 视 网 膜 色 素 上 皮 细 胞（retinal pigment epithelium，RPE）外屏障的破坏［8］；④玻璃体对黄斑 视网膜的牵拉作用。 1.2 中医认识 本病属中医“瞳神紧小”“视瞻昏 渺 ”范 畴［10］。 中 医 古 籍 有 许 多 关 于 本 病 的 记 载 ，在 《原机启微·强阳抟实阴之病》中谓“足少阴肾为水， 肾之精上为神水，手厥阴心包络为相火，火强抟水， 水实而自收，其病神水紧小，渐小而又小，积渐之至， 竟如菜子许”，详细地解释了该病的病因机制。中医 认为劳伤肝肾，肝肾阴亏，虚火上炎，黄仁筋肉失养， 且受火灼，拘急收引，则瞳神缩小。《素问·金匮真言 论篇》云“中央黄色，入通于脾”，这就是大多数医家 认为“黄斑属脾”之溯源；从五轮学说的层面来看，肾 主水，为水轮，故黄斑水肿的发生与“肾”又有不可分 割的联系。《素问·经脉别论篇》谓：“饮入于胃，游溢 精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下 输膀胱。水精四布，五经并行。”表明该病的发生与 脾、肾、肺、膀胱关系密切。