危重病人的病情观察及抢救和护理

三、病情观察的内容1
一般情况的观察
4、体位 5、姿势与步态 6、睡眠 7、皮肤与粘膜 主要应观察其颜色、温度、弹性及有 无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。
如贫血病人，其口唇、结麒苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧 病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；热性病皮肤发克病 人皮肤湿冷；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差； 心性水肿，多表现为一肿；肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面 水肿。
BLS有效指征
病人呼吸、心跳恢复，在复苏过程中无并发症发生 能触及大动脉搏动，肱动脉收缩压大60mmHg 面色、口唇、甲床、皮肤等处色泽转为红润 散大的瞳孔缩小 吹气时可听到肺泡呼吸音或有自主呼吸，呼吸改善 意识逐渐恢复，昏迷变浅，可出现反射或挣扎 有尿 心电图检查，波形有改变
呕吐物的观察
(1)时间：清晨—妊娠呕吐； 夜晚或凌晨—幽门梗阻。 (2)方式：中枢性呕吐—不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见 脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人； 反射性呕吐（消化道疾病所致）—与进食有关， 发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且 呕吐后可缓解不适感。 (3)性状：幽门梗阻—宿食； 高位小肠梗阻者—伴胆汁； 霍乱，、副霍乱—米泔。 (4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应 考虑有无幽门梗阻或常情况。
间接观察法
三、病情观察的内容
一般情况的观察
1、发育与体形 成人发育正常的判断指标一般为： 胸围等于身高的一半，坐高等于下肢的长度， 两上肢展开的长度约等于身高。 2、饮食与营养 3、面容与表情 某些疾病发展到一定程度时，可出现特征性的面 容与表情。
常见的典型面容
常见的典型面容




危重病人的病情观察及 抢救和护理
内

容
病情观察
病情观察的意义及护理人员应具备的条件
病情观察的方法 病情观察的内容

危重病人的抢救和护理
抢救工作的组织管理与抢救设备 常用抢救技术 危重病人的护理
病情观察
观察病人是对病人病情进行周密的调查研究，以 便协助医生确诊，给予及时的治疗及制定合适的 护理措施。 观察是连续的，因为病情变化是动态的、发展的， 要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去 观察病情。观察又是一项系统工程，从体征到症 状，从躯体到心理都要观察。这样才能及时准确 地给医生提供第一手资料，使病人尽早得到正确 的诊断、治疗和护理，同时也有利于整体护理的 实施和提高护理质量。
危重病人常见的护理措施
1．有误吸的危险 与意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失等 有关。 2．有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、营养不良、意识障 碍等有关。 3．营养失调低于机体需要量 与机体分解代谢增强、摄人量减 少有关。 4．自理缺陷 与病人体力及耐力下降、意识障碍等有关。 5．有受伤的危险 与意识障碍有关。 6．尿潴留 与膀胱逼尿肌无力、缺乏隐蔽环境有关。 7．完全性尿失禁 与意识障碍等有关。 8．便秘 与摄入量减少、不活动等有关。 9．排便失禁与意识障碍、直肠括约肌失控、认知受损等有关。 10．焦虑 与面临疾病威胁有关。
危重病人的抢救和护理
抢救工作的组织管理与抢救设备
危重病人的护理
一、抢救工作的组织管理 与抢救设备
抢救工作的组织管理
1．立即指定抢救负责人，组成抢救小组 2．制定抢救方案 3．制定抢救护理计划 4．做好查对工作和抢救记录 5．安排护士每次参加医生组织的查房、会诊、病例讨论 6．抢救室内应备有完善的抢救器械和药品 7．抢救用物使用后，要及时清理，归还原处和补充，并保 持整齐清洁 8．做好交接班工作保证抢救和护理措施的落实
如何判断呼吸、心跳停止
突然面色死灰、意识丧失 大动脉搏动消失：颈动脉 呼吸停止 瞳孔散大 皮肤苍白或发绀 心尖搏动及心音消失

伤口不出血
BLS实施步骤
1、识别意识并疏通气道
（1）．轻拍患者肩部，并呼唤“喂!怎么了?”看病人有无反 应，若无反应，掐人中穴是否有反应，判断意识是 否丧失 （2）．触摸颈动脉搏动是否消失 （3）．听呼吸音：用颊部感受气流，看胸部是否有呼吸动 作，识别呼吸是否停止 （4）．翻开眼皮看瞳孔是否散大并固定 （5）．体位：将病人去枕平卧在硬板床上或地上，呼叫医 生 （6）．疏通气道，清除病人口鼻咽污物，假牙取出，站于 病人右侧，解开病人农领及裤带

复苏过程中的并发症
颈或脊柱损伤
胃膨胀
肋骨骨折、胸骨骨折、血气胸、肺挫伤、
肝脾脏撕裂、脂肪栓塞等
常用抢救技术
人工呼吸器的使用
人工呼吸器是抢救危重病人不可缺少 的设备，它是用机械的方法维持和辅助病 人呼吸的一种装置，目前，临床使用人工 呼吸器比较普遍，常用于各种病因所致的 呼吸停止或呼吸衰竭的抢救及麻醉期间呼 吸管理。
一、抢救工作的组织管理 与抢救设备

抢救设备
1．抢救室 急诊室和病区均应设抢救室 2．抢救床 3．抢救车 (1)急救药品 (2)各种无菌急救包 ：气管插管包、气管切开包、静脉 切开包、开胸包、导尿包、各种穿刺包、吸痰包、缝 合包等 (3)其它用物 4 ．急救器械 氧气筒及给氧装置或中心供氧系统、加压给氧 设备、电动吸引器或中心负压吸引装置、电除颤仪、心 脏起搏器、心电监护仪、简易呼吸器、呼吸机、电动洗 胃机等
③操作时注意动作轻、快，避免损伤气 管粘膜。 ④吸引器各管道连接要准确、无漏气， 吸引瓶及时倾倒，液面不能超过瓶体 的2/3，每天要消毒。 ⑤使用人工呼吸机病人，吸痰后与呼吸 机连接，调节好参数，气管切开处的 敷料及时更换，每次吸痰后检查敷带 松紧度。
氧疗 氧是人类赖以生存的首要物质
当供给组织的氧不足或组织用氧发生障碍，机体 的功能，代谢，形态结构将发生异常，这种情况 称缺氧。
呕吐物的观察
(5)颜色：鲜红色—急性大出血时； 咖啡色—陈旧性出血或出血相对缓慢； 黄绿色—胆汁反流入胃； 暗灰色—胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时 间较长。 (6)气味：普通呕吐物—酸味； 胃内出血者—碱味； 含有大量胆汁—苦味；幽门梗阻—腐臭味； 肠梗阻—粪臭味； 有机磷农药中毒—大蒜味。 (7)伴随症状：伴腹痛、腹泻—急性胃肠炎、食物中毒； 喷射状呕吐伴剧烈头痛—颅内高压； 呕吐伴眩晕及眼球震颤—前庭功能障碍。

一、护理人员应具备的条件
通过观察，及时发现病人的病情变化，提
供相应的治疗和护理措施，促进病人康复。 要求护士：具备广博的知识、严谨的工作 作风、高度责任心、训练有素的观察力。
“五勤”：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录
二、病情观察的方法
直接观察法
视诊 听诊 触诊 叩诊 嗅觉 询问 思考
瞳孔
⑴正常瞳孔
⑵异常瞳孔 散大 缩小 单侧缩小 不等大
三、病情观察的内容
心理状态 特殊检查或药物治疗的观察
1、特殊检查后的观察：重点了解其注意事项， 察生命体征、倾听病人的主诉，防止并发症 的发生。 2、一些治疗方法时病人的观察。 3、特殊药物治疗病人的观察 ：应注意观察其疗 效、副作用及毒性反应 。
ห้องสมุดไป่ตู้
氧气疗法
（oxygenic therapy）
氧气疗法: 是指通过给氧，提高动脉血 氧分压（PaO2）和动脉血氧饱和度 （SaO2），增加动脉血氧含量（CaO2）， 纠正各种原因造成的缺氧状态，促进组织 的新陈代谢，维持机体生命活动的一种治 疗方法。
2、用物
（1）吸痰盘内盛有盖无菌罐2只（一只盛无菌 生理盐水、一只盛无菌吸痰管）、也可用一 次性吸痰管、无菌止血钳、无菌纱布、弯盘、 污物桶、床栏上系一盛有消毒液的试管，必 要时备拉舌钳、压舌板、张口器、多用电插 板。注射器 （2）中心负压装置，电动吸引器吸痰法另备电 动吸引器一台，无菌手套、装有湿化液（如 生理盐水等）5ml注射器一付、听诊器。
危重病员的支持性护理
严密观察病情变化，做好抢救准备 保持呼吸道通畅：定时做深呼吸或轻拍背部 加强临床护理：眼睛护理、口腔护理、皮肤护理 肢体被动锻炼 补充营养和水分

维持排泄功能 保持各类导管通畅

危重病员的支持性护理
确保病人安全 心理护理
态度要和蔼、宽容、诚恳、富有同情心；语言应精
练、贴切、易于理解；举止应沉着、稳重；操作应 娴熟认真、一丝不苟，给病人充分的信赖感和安全 感。 操作前解释 语言沟通障碍者 ，保证与病人的有效沟通 “治疗性触摸” 减少环境因素刺激
吸 痰 术
1、目的 吸痰术（sputum suctioning）是利用 负压的作用，经导管将气管内的痰液及误 吸的呕吐物吸出，保持呼吸道通畅的技术。 用于危重、年老、昏迷及麻醉后未清醒 等病人因无力咳嗽，咳嗽反射迟钝或会厌 功能不全而不能将痰液咳出以及呕吐物误 吸入气管者等。
BLS实施步骤
2、建立人工呼吸和人工循环 （1）．人工除颤：在胸骨中段距胸壁30cm处中等力趋垂 直向下击一次后，若除颤不成功，立即进行口对口 人工呼吸和胸外心脏按压。 （2）．连续吹两大口气 口对口呼吸方法：一手捏紧患者鼻孔，术者深吸气 后，将患者的口完全包在自己的口中，用力将气吹入，然 后松开捏鼻的手，离开病人的口，侧转换气，注意观察胸 部复原情况 口对鼻呼吸方法 口对口鼻呼吸方法
吸痰法
1、电动吸引器吸痰法 注意事项 ①严格执行无菌操作，治疗盘内吸痰 用物应更换1~2次/d，吸痰导管每次 更换，做好口腔护理。 ②定时吸痰，当发现喉头有痰鸣音或 排痰不畅，应及时抽吸。
2、气管切开吸痰法 注意事项 ①若缺氧病人吸痰前以预先供氧，如病 情需要，可按照步骤重复吸引，但最多 不超过4次，重复吸痰中间应充分给氧 后再吸痰。 ②操作时必须严格执行无菌操作，吸痰 管、手套、吸痰溶液及容器必须每次更 换，避免因操作不当而引起交叉感染。
– 浅昏迷 – 深昏迷
还应观察意识障碍伴随症状与生命体征、营养、大小 便、水电解质、活动和睡眠、血分析值的变化。
三、病情观察的内容
瞳孔
1、瞳孔的大小与对称性 ：正常瞳孔呈圆形，两侧等大 等圆，位置居中，边缘整齐，直径为2-5mm。 <2mm—瞳孔缩小 <1mm—针尖样瞳孔 >5mm—瞳孔散大 2、形状 3、对光反应
三、病情观察的内容
生命体征的观察
生命体征是机体内在活 动的一种客观反映，是衡量 机体身心状况的可靠指标。 正常人的生命体征在一定范 围内相对稳定，当机体患病 时，生命体征会发生不同程 度的变化。
三、病情观察的内容

意识状态的观察
意识障碍(disturbance 0f consciousness)是指个体对 外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷
三、病情观察的内容
一般情况的观察
8、呕吐物 呕吐可将胃内有害物质吐出，因而是一种 具有保护意义的防御反射。但长期频繁呕吐，不 仅会影响进食和营养物质的吸收，而且由胃液丢 失，引起水、电解质及酸碱的紊乱。 应注意观察呕吐的次数、发生利式及呕吐物的性 状、量、色、气味及伴随症状等。 呕吐物的观察 9、排泄物 应注意观察其性状、量、色、味、次数
氧是一种药物
缺氧的类型和氧疗适应症
低张性缺氧 ：吸入空气中 PaO2低，肺泡
通气不足，气体弥散障碍，静脉血分流入 动脉
血液性缺氧 ： 循环性缺氧 ：循环障碍引起 组织性缺氧
各型缺氧的原因
乏氧性缺氧 1 吸入气PO2 低 2 A—V短路 3 外呼吸功能障碍（慢阻肺） 血液性缺氧 1 CO中毒 2 贫血 3 高铁血红蛋白血症 循环性缺氧 1 全身性（休克，心衰） 2 局部性（栓塞） 组织性缺氧 1 组织中毒（硫化物，氰化物） 2 组织水肿
急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸 急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺 炎、疟疾等病人。 慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡， 见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等 病人。 病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰， 表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休 克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。 二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心 脏病病人。 贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫 乏力，见于各种类型血病人。