柯萨奇病毒A6感染致足月新生儿NEC、肠穿孔一例

柯萨奇病毒A6感染致足月新生儿NEC、肠穿孔一例
作者：林瀚妮李管明张霭润翁立坚房晓祎
来源：《新医学》2020年第08期
【摘要】新生儿肠道病毒感染以隐匿感染为主，症状不典型，但可发生严重并发症，甚至导致死亡，可引起新生儿病房暴发性感染。

该文报道1例因感染柯萨奇病毒（CV）A6导致坏死性小肠结肠炎、肠穿孔、感染性休克的新生儿。

患儿为女性，因皮肤黄染及排血便而入院，结合临床表现及完善相关检查后考虑为坏死性小肠结肠炎、败血症。

经予积极综合治疗后，包括禁食、胃肠减压、扩容、抗感染、输注血液制品等，患儿于住院第28 日痊愈并出院。

患儿出院后大便逆转录PCR结果回报：住院第2日、第23日大便 CV A6均阳性，遂补充诊断为新生儿CV感染。

新生儿败血症需重视肠道病毒感染可能，及时进行病原学检测十分重要。

【关键词】肠道病毒;柯萨奇病毒;新生儿;感染性休克;肠穿孔;坏死性小肠结肠炎
Necrotizing enterocolitis and intestinal perforation in a term infant caused by Coxsackievirus
A6： a case report Lin Hanni， Li Guanming， Zhang Airun， Weng Lijian， Fang Xiaoyi.
Department of Neonatology， the Seventh Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Shenzhen 518107， China
Corresponding author， Fang Xiaoyi， E-mail：******************
【Abstract】 Neonatal enterovirus （EV） is mainly manifested with occult infection and atypical symptoms. However， it may cause severe complications， and even death. It can also lead to the outbreak of nosocomial infection in the neonatal ward. In this article， one female case of neonatal necrotizing enterocolitis， intestinal perforation and septic shock caused by Coxsackievirus （CV） A6 infection was reported. She was admitted to hospital due to yellow skin and bloody stool. The possibility of necrotizing enterocolitis and septicemia was considered according to clinical manifestations combined with relevant examinations. After active and comprehensive treatment including fasting， gastrointestinal decompression， volume expansion， anti-infection， and infusion of blood products， the neonate was cured and discharged. At the 2nd and 23rd d after hospitalization， RT-PCR revealed the stool samples were positive for CV A6. Hence， she was diagnosed with neonatal CV infection. The possibility of EV infection should be considered for neonatal septicemia. It is of significance to deliver detection of the pathogen.
【Key words】 Enterovirus;Coxsackievirus;Newborn;Septic shock;Intestinal perforation;
Necrotizing enterocolitis
腸道病毒（EV）是单股正链RNA病毒，属于微小RNA病毒科，是婴幼儿感染常见病毒[1]。

EV型别众多，包括：①人脊髓灰质炎病毒1 ～ 3型;②人柯萨奇病毒（CV），A组（CVA）1 ～ 22型和24型，CV A23型为埃可病毒9型，CV A6可引起手足口病，B组（CVB）1 ～ 6型;③致肠细胞病变人孤儿病毒（ECHO），即埃可病毒1 ～ 9、11 ～ 21、
24 ～ 27、29 ～ 33共29个血清型，E22型、23型分别是副肠孤病毒1型和2型;④新型EV 68 ～ 72型，其中1971年分出的EV D70型可引起急性出血性结膜炎，EV A71型可引起手足口病，EV A72型为甲型肝炎病毒[2]。

新生儿可通过胎盘、产道或生后获得性感染EV，并可因母亲、医护人员或新生儿间交叉感染在新生儿病房引起EV暴发流行[3]。

新生儿感染多由CV和ECHO引起，虽然大多数患儿出现的是非典型或轻微的临床症状，但也有发生危及生命的感染可能而导致预后不良[4-5]。

在本文中，笔者报道1例因感染CV A6而引发坏死性小肠结肠炎（NEC）的新生儿病例，以引起临床医师对新生儿EV感染的重视，加强管理。

病例资料
一、主诉及病史
患儿女，出生3 d余，因皮肤黄染3 d，排血便1 d 于2016年4月20日入汕头大学第一附属医院新生儿科。

患儿胎龄38+4周，其母亲孕4产3，因“瘢痕子宫”采取剖宫产术分娩。

患儿
出生体质量3.1 kg，羊水Ⅱ度粪染，量正常，脐带无异常，胎盘胎膜娩出完整，阿普加评分1 min时为 9分（肤色扣1分），5、10 min时均为10分。

患儿出生后第1日即出现皮肤轻微黄染，逐渐加重，排胎粪2次后转為黄色便。

出生后第2日家长予患儿口服中药“白头翁”共4次，每次约20 ml，患儿开始排带血丝的黄色黏液便，至出生第3日共排10余次，伴呕吐黄色液体1次，无发热。

遂由外院转入我院，拟“血便查因：NEC？”被收入院。

二、体格检查
体温36.9℃，脉搏159次/分，呼吸57次/分，血压80/42 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），体质量2.81 kg（P15 ～ P50），头围33.5 cm（P15 ～ P50），身长48 cm（P15 ～
P50）。

神志清晰，精神反应一般，呼吸空气下经皮血氧饱和度93%，皮肤中度黄染，经皮胆红素202 μmol/L，全身皮肤可见散在花斑纹，肢端暖，毛细血管再充盈时间（CRT）3 s。

前囟平，张力不高。

双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音。

心率159次/分，心律整齐，未闻及杂音。

腹软不胀，未触及包块，压之无哭闹不安，肝、脾肋下未触及肿大，肠鸣音活跃。

四肢肌张力正常，可引出握持、吸吮、觅食反射。

三、实验室及辅助检查
血常规、CRP、降钙素原等检查结果见表1，粪便常规及潜血试验见表2。

入院后行2次血培养均阴性、2次粪便细菌培养均显示正常肠道菌群。

尿常规、肝功能、血液生化、凝血功能均正常。

入院时总胆红素204.6 μmol/L、间接胆红素191.3 μmol/L，光疗后复查降至正常。

乙型肝炎、丙型肝炎、HIV、梅毒螺旋体抗体均阴性，刚地弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒（TORCH）抗体阴性。

入院当日腹部影像学检查结果示腹部肠管有少许积气，见图1A、B。

四、诊治及随访
监测患儿生命体征并予止血、补液、光疗退黄等治疗，喂养不含乳糖奶，住院第3日黄疸消退，大便次数增多，排黄色黏液血便，体格检查示双下肢散在花斑纹，肢端稍凉，肠鸣音正常，粪便潜血（++++），降钙素原较前升高，不排除合并NEC、败血症的可能，予哌拉西林他唑巴坦75 mg/kg、每8 h 1次抗感染治疗。

住院第4日患儿进食量减少，伴呕吐黄色胃内容物2次，精神反应差，反复排血丝便，体格检查示血压79/45 mm Hg，
神情疲倦，肤色较苍白，全身可见花斑纹，心率增快，呼吸不促，无发绀，腹软，肠鸣音存在，肢端凉，急查腹部立位及卧位片提示“NEC、肠穿孔？”，见图1C、D，考虑诊断为NEC、肠穿孔、感染性休克，予禁食、胃肠减压、生理盐水扩容、升级抗生素[美罗培南 20 mg/kg、每8 h 1次，青霉素30 U/（kg·d）]，请小儿外科专家会诊，拟继续予保守治疗。

加予补液、止血、输注血浆等处理后，患儿生命体征恢复稳定，精神反应好转，肤色转红润，全身花斑纹基本消退。

住院第5日复查腹部立位及卧位片示立位膈下未见明显游离气体影，门脉积
气及肠壁积气较前减少，小肠腔内积气较前增多，见图1E、F;腹部CT提示肠管普遍性积液，肠壁稍厚，门脉左支及其分支多发积气，拟NEC可能，见图1I、J。

住院第6日患儿脑脊液检查未见异常，监测其生命体征平稳，精神反应好转，无发绀，腹软，肠鸣音正常，肢端暖和，胃肠引流出草绿色液体较前减少，临床症状逐渐好转。

经禁食及抗生素治疗14 d后停用抗生素，重新开始喂养不含乳糖奶，患儿无腹胀、呕吐，住院第26日复查腹部立位及卧位片无异常，见图1G、H，住院第28日出院，按需喂养不含乳糖奶。

出院诊断：NEC并肠穿孔、感染性休克;新生儿黄疸、新生儿贫血。

患儿出院后我科收到粪便逆转录PCR（RT-PCR）结果：住院第2日、第23日粪便 CV A6阳性，补充诊断：新生儿CV感染。

患儿出院后1个月、3个月、6个月及1年的门诊定期复诊结果均显示其体质量、身长达标，生长发育情况良好。

讨论
本例患儿发病时以及恢复期粪便、血液细菌培养均阴性，2次大便RT-PCR均为CV A6阳性，提示该患儿胃肠道症状以及全身表现与CV A6感染有关。

EV可引起严重的全身性疾病，在新生儿期EV感染的发病率和病死率较高，在EV感染流行时期，新生儿的感染率高达13%，有报道指出20年内2544例新生儿EV感染合并败血症的病死率达11%[6-9]。

典型的暴发性EV感染临床表现为联合累及多个器官系统，尤其是新生儿脓毒血症、新生儿感染性休克、脑膜脑炎、心肌炎、NEC、肝炎和凝血障碍等[5， 7， 10-11]。

严重EV感染的重要危险因素包括发病年龄较早（如新生儿期）、早产、孕妇病史等[10]。

新生儿由于机体自身免疫系统暂不成熟，被EV感染后，一方面从母体获得的特异性抗体少，另一方面机体自身不能产生明显的免疫应答，故产生的IFN较少，有较高的严重感染风险[10]。

国内外关于EV感染引起严重并发症的病例报道并不少见。

Morriss等[11]报道了EV 感染会引起新生儿发生严重脓毒血症、心肌炎及无菌性脑膜炎、脑白质损伤等并发症，Jones 等[12]报道了CV B1感染引起的新生儿病毒性脑膜炎合并中枢性尿崩症，Amdani等[13]报道了EV感染引起的新生儿暴发性心肌炎。

本例患儿CV A6感染途径不明，推测与出生后早期不适当喂养中药导致肠道黏膜受损有关。

感染病毒后1 ～ 3 d病毒在肠道回盲部黏膜下淋巴组织复制，产生轻微、一过性病毒血症，患儿出生第2日出现胃肠道症状、黄疸，但由于其免疫力低下，无法将病毒清除至体外，使病毒经过淋巴等组织播散进入血液中，引起持续性严重病毒血症，导致患儿发生全身性感染，出生第6日发生感染性休克，并且病毒进一步复制播散至全身重要靶器官，播散到肠道组织，导致肠道黏膜进一步损害，出现肠道黏膜充血水肿、NEC，最终发生肠穿孔。

患儿女，出生3 d余，因皮肤黄染3 d，排血便1 d 于2016年4月20日入汕头大学第一附属医院新生儿科。

患儿胎龄38+4周，其母亲孕4产3，因“瘢痕子宫”采取剖宫产术分娩。

患儿出生体质量3.1 kg，羊水Ⅱ度粪染，量正常，脐带无异常，胎盘胎膜娩出完整，阿普加评分1 min时为 9分（肤色扣1分），5、10 min时均为10分。

患儿出生后第1日即出现皮肤轻微黄染，逐渐加重，排胎粪2次后转为黄色便。

出生后第2日家长予患儿口服中药“白头翁”共4
次，每次约20 ml，患儿开始排带血丝的黄色黏液便，至出生第3日共排10余次，伴呕吐黄色液体1次，无发热。

遂由外院转入我院，拟“血便查因：NEC？”被收入院。

二、体格检查
体温36.9℃，脉搏159次/分，呼吸57次/分，血压80/42 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），体质量2.81 kg（P15 ～ P50），头围33.5 cm（P15 ～ P50），身长48 cm（P15 ～
P50）。

神志清晰，精神反应一般，呼吸空气下经皮血氧饱和度93%，皮肤中度黄染，经皮胆红素202 μmol/L，全身皮肤可见散在花斑纹，肢端暖，毛细血管再充盈时间（CRT）3 s。

前囟平，张力不高。

双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音。

心率159次/分，心律整齐，未闻及杂音。

腹软不胀，未触及包块，压之无哭闹不安，肝、脾肋下未触及肿大，肠鸣音活跃。

四肢肌张力正常，可引出握持、吸吮、觅食反射。

三、实验室及辅助检查
血常规、CRP、降钙素原等检查结果见表1，粪便常规及潜血试验见表2。

入院后行2次血培养均阴性、2次粪便细菌培养均显示正常肠道菌群。

尿常规、肝功能、血液生化、凝血功能均正常。

入院时总胆红素204.6 μmol/L、间接胆红素191.3 μmol/L，光疗后复查降至正常。

乙型肝炎、丙型肝炎、HIV、梅毒螺旋体抗体均阴性，刚地弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒（TORCH）抗体阴性。

入院当日腹部影像学检查结果示腹部肠管有少许积气，见图1A、B。

四、诊治及随访
监测患儿生命体征并予止血、补液、光疗退黄等治疗，喂养不含乳糖奶，住院第3日黄疸消退，大便次数增多，排黄色黏液血便，体格检查示双下肢散在花斑纹，肢端稍凉，肠鸣音正常，粪便潜血（++++），降钙素原较前升高，不排除合并NEC、败血症的可能，予哌拉西林他唑巴坦75 mg/kg、每8 h 1次抗感染治疗。

住院第4日患儿进食量减少，伴呕吐黄色胃内容物2次，精神反应差，反复排血丝便，体格检查示血压79/45 mm Hg，
神情疲倦，肤色较苍白，全身可见花斑纹，心率增快，呼吸不促，无发绀，腹软，肠鸣音存在，肢端凉，急查腹部立位及卧位片提示“NEC、肠穿孔？”，见图1C、D，考虑诊断为NEC、肠穿孔、感染性休克，予禁食、胃肠减压、生理盐水扩容、升级抗生素[美罗培南 20 mg/kg、每8 h 1次，青霉素30 U/（kg·d）]，請小儿外科专家会诊，拟继续予保守治疗。

加予补液、止血、输注血浆等处理后，患儿生命体征恢复稳定，精神反应好转，肤色转红润，全身花斑纹基本消退。

住院第5日复查腹部立位及卧位片示立位膈下未见明显游离气体影，门脉积气及肠壁积气较前减少，小肠腔内积气较前增多，见图1E、F;腹部CT提示肠管普遍性积液，肠壁稍厚，门脉左支及其分支多发积气，拟NEC可能，见图1I、J。

住院第6日患儿脑脊液检查未见异常，监测其生命体征平稳，精神反应好转，无发绀，腹软，肠鸣音正常，肢端暖和，
胃肠引流出草绿色液体较前减少，临床症状逐渐好转。

经禁食及抗生素治疗14 d后停用抗生素，重新开始喂养不含乳糖奶，患儿无腹胀、呕吐，住院第26日复查腹部立位及卧位片无异常，见图1G、H，住院第28日出院，按需喂养不含乳糖奶。

出院诊断：NEC并肠穿孔、感染性休克;新生儿黄疸、新生儿贫血。

患儿出院后我科收到粪便逆转录PCR（RT-PCR）结果：住院第2日、第23日粪便 CV A6阳性，补充诊断：新生儿CV感染。

患儿出院后1个月、3个月、6个月及1年的门诊定期复诊结果均显示其体质量、身长达标，生长发育情况良好。

讨论
本例患儿发病时以及恢复期粪便、血液细菌培养均阴性，2次大便RT-PCR均为CV A6阳性，提示该患儿胃肠道症状以及全身表现与CV A6感染有关。

EV可引起严重的全身性疾病，在新生儿期EV感染的发病率和病死率较高，在EV感染流行时期，新生儿的感染率高达13%，有报道指出20年内2544例新生儿EV感染合并败血症的病死率达11%[6-9]。

典型的暴发性EV感染临床表现为联合累及多个器官系统，尤其是新生儿脓毒血症、新生儿感染性休克、脑膜脑炎、心肌炎、NEC、肝炎和凝血障碍等[5， 7， 10-11]。

严重EV感染的重要危险因素包括发病年龄较早（如新生儿期）、早产、孕妇病史等[10]。

新生儿由于机体自身免疫系统暂不成熟，被EV感染后，一方面从母体获得的特异性抗体少，另一方面机体自身不能产生明显的免疫应答，故产生的IFN较少，有较高的严重感染风险[10]。

国内外关于EV感染引起严重并发症的病例报道并不少见。

Morriss等[11]报道了EV 感染会引起新生儿发生严重脓毒血症、心肌炎及无菌性脑膜炎、脑白质损伤等并发症，Jones 等[12]报道了CV B1感染引起的新生儿病毒性脑膜炎合并中枢性尿崩症，Amdani等[13]报道了EV感染引起的新生儿暴发性心肌炎。

本例患儿CV A6感染途径不明，推测与出生后早期不适当喂养中药导致肠道黏膜受损有关。

感染病毒后1 ～ 3 d病毒在肠道回盲部黏膜下淋巴组织复制，产生轻微、一过性病毒血症，患儿出生第2日出现胃肠道症状、黄疸，但由于其免疫力低下，无法将病毒清除至体外，使病毒经过淋巴等组织播散进入血液中，引起持续性严重病毒血症，导致患儿发生全身性感染，出生第6日发生感染性休克，并且病毒进一步复制播散至全身重要靶器官，播散到肠道组织，导致肠道黏膜进一步损害，出现肠道黏膜充血水肿、NEC，最终发生肠穿孔。

患儿女，出生3 d余，因皮肤黄染3 d，排血便1 d 于2016年4月20日入汕头大学第一附属医院新生儿科。

患儿胎龄38+4周，其母親孕4产3，因“瘢痕子宫”采取剖宫产术分娩。

患儿出生体质量3.1 kg，羊水Ⅱ度粪染，量正常，脐带无异常，胎盘胎膜娩出完整，阿普加评分1 min时为 9分（肤色扣1分），5、10 min时均为10分。

患儿出生后第1日即出现皮肤轻微黄染，逐渐加重，排胎粪2次后转为黄色便。

出生后第2日家长予患儿口服中药“白头翁”共4次，每次约20 ml，患儿开始排带血丝的黄色黏液便，至出生第3日共排10余次，伴呕吐黄色液体1次，无发热。

遂由外院转入我院，拟“血便查因：NEC？”被收入院。

二、体格检查
体温36.9℃，脉搏159次/分，呼吸57次/分，血压80/42 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），体质量2.81 kg（P15 ～ P50），头围33.5 cm（P15 ～ P50），身长48 cm（P15 ～
P50）。

神志清晰，精神反应一般，呼吸空气下经皮血氧饱和度93%，皮肤中度黄染，经皮胆红素202 μmol/L，全身皮肤可见散在花斑纹，肢端暖，毛细血管再充盈时间（CRT）3 s。

前囟平，张力不高。

双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音。

心率159次/分，心律整齐，未闻及杂音。

腹软不胀，未触及包块，压之无哭闹不安，肝、脾肋下未触及肿大，肠鸣音活跃。

四肢肌张力正常，可引出握持、吸吮、觅食反射。

三、实验室及辅助检查
血常规、CRP、降钙素原等检查结果见表1，粪便常规及潜血试验见表2。

入院后行2次血培养均阴性、2次粪便细菌培养均显示正常肠道菌群。

尿常规、肝功能、血液生化、凝血功能均正常。

入院时总胆红素204.6 μmol/L、间接胆红素191.3 μmol/L，光疗后复查降至正常。

乙型肝炎、丙型肝炎、HIV、梅毒螺旋体抗体均阴性，刚地弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒（TORCH）抗体阴性。

入院当日腹部影像学检查结果示腹部肠管有少许积气，见图1A、B。

四、诊治及随访
监测患儿生命体征并予止血、补液、光疗退黄等治疗，喂养不含乳糖奶，住院第3日黄疸消退，大便次数增多，排黄色黏液血便，体格检查示双下肢散在花斑纹，肢端稍凉，肠鸣音正常，粪便潜血（++++），降钙素原较前升高，不排除合并NEC、败血症的可能，予哌拉西林他唑巴坦75 mg/kg、每8 h 1次抗感染治疗。

住院第4日患儿进食量减少，伴呕吐黄色胃内容物2次，精神反应差，反复排血丝便，体格检查示血压79/45 mm Hg，
神情疲倦，肤色较苍白，全身可见花斑纹，心率增快，呼吸不促，无发绀，腹软，肠鸣音存在，肢端凉，急查腹部立位及卧位片提示“NEC、肠穿孔？”，见图1C、D，考虑诊断为NEC、肠穿孔、感染性休克，予禁食、胃肠减压、生理盐水扩容、升级抗生素[美罗培南 20 mg/kg、每8 h 1次，青霉素30 U/（kg·d）]，请小儿外科专家会诊，拟继续予保守治疗。

加予补液、止血、输注血浆等处理后，患儿生命体征恢复稳定，精神反应好转，肤色转红润，全身花斑纹基本消退。

住院第5日复查腹部立位及卧位片示立位膈下未见明显游离气体影，门脉积气及肠壁积气较前减少，小肠腔内积气较前增多，见图1E、F;腹部CT提示肠管普遍性积液，肠壁稍厚，门脉左支及其分支多发积气，拟NEC可能，见图1I、J。

住院第6日患儿脑脊液检查未见异常，监测其生命体征平稳，精神反应好转，无发绀，腹软，肠鸣音正常，肢端暖和，胃肠引流出草绿色液体较前减少，临床症状逐渐好转。

经禁食及抗生素治疗14 d后停用抗生素，重新开始喂养不含乳糖奶，患儿无腹胀、呕吐，住院第26日复查腹部立位及卧位片无异常，见图1G、H，住院第28日出院，按需喂养不含乳糖奶。

出院诊断：NEC并肠穿孔、感染
性休克;新生儿黄疸、新生儿贫血。

患儿出院后我科收到粪便逆转录PCR（RT-PCR）结果：住院第2日、第23日粪便 CV A6阳性，补充诊断：新生儿CV感染。

患儿出院后1个月、3个月、6个月及1年的门诊定期复诊结果均显示其体质量、身长达标，生长发育情况良好。

讨论
本例患儿发病时以及恢复期粪便、血液细菌培养均阴性，2次大便RT-PCR均为CV A6阳性，提示该患儿胃肠道症状以及全身表现与CV A6感染有关。

EV可引起严重的全身性疾病，在新生儿期EV感染的发病率和病死率较高，在EV感染流行时期，新生儿的感染率高达13%，有报道指出20年内2544例新生儿EV感染合并败血症的病死率达11%[6-9]。

典型的暴发性EV感染临床表现为联合累及多个器官系统，尤其是新生儿脓毒血症、新生儿感染性休克、脑膜脑炎、心肌炎、NEC、肝炎和凝血障碍等[5， 7， 10-11]。

严重EV感染的重要危险因素包括发病年龄较早（如新生儿期）、早产、孕妇病史等[10]。

新生儿由于机体自身免疫系统暂不成熟，被EV感染后，一方面从母体获得的特异性抗体少，另一方面机体自身不能产生明显的免疫应答，故产生的IFN较少，有较高的严重感染风险[10]。

国内外关于EV感染引起严重并发症的病例报道并不少见。

Morriss等[11]报道了EV 感染会引起新生儿发生严重脓毒血症、心肌炎及无菌性脑膜炎、脑白质损伤等并发症，Jones 等[12]报道了CV B1感染引起的新生儿病毒性脑膜炎合并中枢性尿崩症，Amdani等[13]报道了EV感染引起的新生儿暴发性心肌炎。

本例患儿CV A6感染途径不明，推测与出生后早期不适当喂养中药导致肠道黏膜受损有关。

感染病毒后1 ～ 3 d病毒在肠道回盲部黏膜下淋巴组织复制，产生轻微、一过性病毒血症，患儿出生第2日出现胃肠道症状、黄疸，但由于其免疫力低下，无法将病毒清除至体外，使病毒经过淋巴等组织播散进入血液中，引起持续性严重病毒血症，导致患儿发生全身性感染，出生第6日发生感染性休克，并且病毒进一步复制播散至全身重要靶器官，播散到肠道组织，导致肠道黏膜进一步损害，出现肠道黏膜充血水肿、NEC，最终发生肠穿孔。