肝性脑病患者的内科治疗

肝性脑病患者的内科治疗
发表时间：2012-11-14T13:41:40.623Z 来源：《中外健康文摘》2012年第25期供稿作者：王琳媛
[导读] 肝性脑病是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的神经、精神综合征，其主要表现是意识障碍、行为失常和昏迷。

王琳媛 (黑龙江省森工总医院 150040)
肝性脑病是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的神经、精神综合征，其主要表现是意识障碍、行为失常和昏迷。

这个定义包括一系列病理生理学机制引起的神经精神表现，通常这些异常表现是可逆的。

1 临床表现及分期
临床表现可因肝病的病因、肝细胞损害程度及诱因的不同而不一致。

目前，国内、外HE的分期标准主要根据不同时期临床表现的差异而制定。

1.1 我国常用的分期一般根据患者的意识障碍程度、神经系统表现及脑电图改变，将肝性脑病从轻至重分为四期。

1.1.1 一期(前驱期)轻度性格改变及行为失常，应答尚准确，但吐词不清且较缓慢。

可出现扑翼样震颤，脑电图可轻度变化或正常。

1.1.2 二期(昏迷前期)以意识错乱、睡眠障碍及行为失常为主，定向力和理解力均减退，对时间、地点及人物的概念混乱，不能完成简单的计算及智力构图，可出现言语不清及书写障碍等。

多有睡眠倒错和精神症状。

明显的神经体征可表现为腱反射亢进、肌张力增高、锥体束征阳性、扑翼样震颤及脑电图特征性改变。

1.1.3 三期(昏睡期)临床上主要表现为昏睡及精神错乱，患者大部分时间呈昏睡状态，但可唤醒。

肌张力增高，四肢被动运动有抵抗力。

患者可出现锥体束征及扑翼样震颤，脑电图检查异常。

1.1.4 四期(昏迷期)患者神志完全丧失，呈浅昏迷或深昏迷，不能唤醒。

扑翼样震颤无法引出，脑电图明显异常。

1.2 West Haven标准根据患者意识障碍程度、行为改变和神经系统表现，将肝性脑病分为0～4期。

West Haven诊断标准：O期：缺乏可察觉的人格或行为改变，无扑翼样震颤。

1期：轻微的察觉障碍，注意力持续时间变短，加减能力受损，过度睡眠、失眠或睡眠形式倒置，欣快或抑郁，扑翼样震颤可引出。

2期：昏睡或情感淡漠，定向力障碍，行为异常，言语不清，扑翼样震颤明显。

3期：严重定向力障碍，行为古怪，呈半木僵状态至木僵，扑翼样震颤多不能引出。

4期：昏迷。

2 治疗
2.1 支持治疗支持治疗适用于不同临床分期的肝性脑病患者．主要包括对患者耐心细致的临床护理，对有定向力障碍的患者采取防止发生意外措施(防止患者发生意外摔倒等)，对较严重的肝性脑病患者可采用预防性气管插管等措施。

2.2 消除诱因导致肝性脑病的诱因包括：①消化道出血；②感染；③肾功能异常及电解质失衡；④精神科药物的不当应用；⑤便秘；
⑥过多的摄入饮食蛋白；⑦导致急性肝功能衰竭的因素：包括急性血流动力学变化、手术、经颈静脉肝内门-体静脉分流手术等；⑧其他：对无明显诱因自发性发生肝性脑病的患者，需怀疑到有异常侧支循环建立的可能性。

2.3 减轻氮负荷肠道产生的氮是导致肝性脑病发病的重要因素，因而清除肠道含氮物质是重要的治疗措施，包括导泻、口服不吸收双糖及抗生素等。

2.3.1 肠道清洁多种泻药可清除肠道内含氮物质，其中首先推荐不能吸收的双糖类药物，对有严重意识障碍的患者可采取灌肠的方式清洁肠道。

2.3.2 不可吸收的双糖类药物乳果糖是肝性脑病患者的一线治疗药物，乳果糖属不可吸收的双糖类药物，在肠道细菌的作用下被分解成乳酸及乙酸，酸化肠道使肠腔内环境的pH降低，从而减少肠道内氨的形成及肠道对氨的吸收，同时，乳果糖还具有促进肠道毒素排出的轻泻作用。

乳果糖的使用剂量可根据排便量进行调节，使患者能保持每天排2～3次软便。

2.3.3 口服抗生素新霉素、甲硝唑等药物被推荐用于肝性脑病的治疗，但效果尚有争议。

2.4 营养治疗急性肝性脑病患者在发生脑病开始的数日内禁食蛋白质，待神志清楚后可逐步恢复对蛋白质的摄入。

植物蛋白及乳制品具有较高的卡路里/氮比值及较多的支链氨基酸，同时，植物蛋白还可提供不可吸收纤维，故在急性肝性脑病患者的营养治疗中被首先推荐。

慢性肝性脑病患者在补充营养时应注意以下几点：①应避免长期限制蛋白饮食的摄入或长期过量的蛋白质摄入，推荐蛋白摄入标准为0.8～1.0g/(kg?d)，其中植物蛋白和乳制品被首先推荐；②应用不吸收双糖类药物；③锌的补充：锌被认为是尿素循环中酶的辅助因子，体外实验表明锌可以提高肝硬化时尿素循环中酶的活性。

在肝硬化患者中，尤其是伴有营养不良者可能会导致锌的缺乏，因此建议对锌缺乏的患者口服补锌。

2.5 促进氨清除的药物治疗
2.5.1 鸟氨酸-门冬氨酸鸟氨酸能增加尿素循环中氨基甲酰磷酸合成酶及鸟氨酸氨基甲酰转移酶的活性，其本身也参与尿素循环，促进尿素合成。

门冬氨酸可促进谷氨酰胺合成酶的活性，促进谷氨酸及谷氨酰胺的合成，降低血氨水平。

2.5.2 谷氨酸钠及谷氨酸钾谷氨酸可与氨结合生成谷氨酰胺，降低血氨，临床上可依据患者血钾及血钠的水平静脉给药。

2.5.3 精氨酸精氨酸可促进尿素循环降低血氨，由于精氨酸制剂呈酸性，故适用于pH偏高伴低钾、低氯的患者。

2.5.4 苯甲酸钠及苯乙酸钠肠内甘氨酸或谷氨酰胺与苯甲酸钠结合形成马尿酸，与苯乙酸钠结合形成苯乙酰谷氨酰胺，可用于降低血氨水平，但目前临床应用较少。

2.5.5 作用于神经传导的药物
(1)氟马西尼：为BZ受体拮抗剂，可减少因内源性BZ衍生物导致的神经传导抑制。

适用于急性肝性脑病或严重精神状态改变者，不适用于慢性肝性脑病患者的长期应用。

(2)支链氨基酸：可纠正氨基酸代谢失衡，减少假性神经递质的形成，但尚缺乏令人信服的证据。

对于不能耐受蛋白食物者，可补充支链氨基酸来改善患者的氮平衡。

2.5.6 人工肝的治疗通过人工肝清除血氨和其他毒性物质，适用于急性肝性脑病或急性肝衰竭患者。

3 讨论
肝性脑病患者发病诱因明确，且肝性脑病易缓解者预后较好，伴有腹腔积液、黄疸及出血倾向的患者预后较差，暴发性肝衰竭所致肝
性脑病患者预后最差。

参考文献
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[2]韩德五,刘近春.肝性脑病的治疗[J].临床肝胆病杂志.2004年05期.
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