患者康复评估表

患者康复评估表一、个人信息
姓名：
年龄：
性别：
联系方式：
二、主要病史
1. 主要疾病：
a) 疾病诊断：
b) 病程：
c) 相关医疗记录：
2. 手术史：
a) 手术类型：
b) 手术日期：
c) 相关手术记录：
3. 伤口情况：
a) 伤口位置：
c) 是否感染：
d) 感染情况（如适用）：
三、症状评估
1. 主要症状描述：
2. 疼痛评分：
a) 静息状况：
b) 活动状况：
3. 功能评估：
a) 活动能力：
b) 睡眠质量：
c) 饮食摄入：
d) 排便情况：
e) 尿布更换频率（如适用）：
4. 心理状态评估：
a) 抑郁症状：
b) 焦虑症状：
四、康复治疗
1. 康复目标：
2. 康复计划：
a) 物理治疗：
b) 职业治疗：
c) 语言治疗（如适用）：
d) 心理支持：
3. 康复措施效果评估：
a) 进展情况：
b) 病情变化：
五、康复建议
1. 日常护理建议：
2. 饮食建议：
3. 心理支持建议：
4. 家庭护理指导：
a) 外伤护理：
b) 管道护理（如适用）：
c) 用药指导：
六、其他注意事项
1. 康复服务提供者：
2. 就医推荐：
a) 康复科室：
b) 康复医师：
请根据患者的具体情况填写完整的康复评估表。

该表将有助于了解
患者的康复需求和制定个性化的康复计划。

康复治疗的效果评估有助
于及时调整康复措施，以达到最佳治疗效果。

同时，康复建议和注意
事项将帮助患者及其家人更好地进行日常护理和家庭康复。

康复服务
提供者和推荐的就医科室和医师信息可为患者提供更多专业的支持和
指导。

请注意，在填写该评估表时，患者的隐私和机密性应得到妥善保护。

只有合适的医疗专业人士才能查看和使用该表格，以提供更好的医疗
和康复服务。