腰硬联合麻醉的再思考-王加芳

武汉市第一医院麻醉科
• 腰麻优点：起效迅速、镇痛肌松完全、腰骶神经阻滞充分 和局麻药用量小 • 硬膜外麻醉优点：能满足长时间手术、便于控制平面和可 用于术后自控镇痛 • 腰硬联合麻醉复合了腰麻与硬膜外麻醉，扬长避短，临床 优势明显 但仍需高度重视其并发症和特有缺陷！
没有任何一种麻醉方法是完美无缺的，客观全 面的认识，合理的调控是关键
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腰硬联合麻醉不是简单的腰麻基 础上的硬膜外阻滞！
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• 中华医学会麻醉学分会《关于保证椎管内 麻醉安全的有关指导意见》 为保证接受椎管内麻醉患者的生命安全， 避免相关的麻醉并发症和意外，中华医学 会麻醉学分会第十届委员会在调查研究的 基础上，提出下列指导意见：
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• 分水岭现象
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正确理解脊柱生理曲度 • 平卧位L3最高 • 重比重药液以此为分水岭 • 调节床位可影响移动的速度和程度 • 据此可以解释为何L3-4 注药调节平面头低 位仍不理想
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如何解决“分水岭”的问题 • 使用比重特性明确的腰麻醉，推荐重比重 局麻药 • 侧卧位下调节麻醉平面——主调 • 平卧位后调节麻醉平面——微调
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• 1、废弃以往普遍使用的、通过注入空气来 判断硬膜外穿刺针是否进入硬膜外腔的操 作方法，以避免大量气体进入硬膜外腔后 造成的脊髓受压或脊髓前动脉缺血综合征。 推荐：使用玻璃管水柱虹吸法来判断穿刺 针是否已进入硬膜外腔。
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• 2、废弃以往使用的硬膜外穿刺针穿破硬膜进入蛛 网膜下腔后直接改为脊髓麻醉（腰麻）的操作方 法，以避免麻醉效果不佳或其它并发症。同时废 弃使用自体血填充硬膜外腔来预防脊髓麻醉后头 痛（腰麻后头痛）的操作方法，以避免硬膜外腔 内粘连，导致日后再次硬膜外麻醉时效果不佳。 推荐1：硬膜外穿刺针穿破硬膜后，应以乳酸林格 液30~50ml施行硬膜外腔填充。 推荐2：硬膜外穿刺针穿破硬膜后，应改行全身麻 醉。
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硬膜外穿刺顺利，腰穿后无脑脊液 或脑脊液外流不畅？腰麻失效或效果不全？
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Patel 等报道CSEA 中的SA 失败率为4％～10％， 可能原因有：
1、硬膜外穿刺针不在硬膜外腔、穿刺针方向偏斜 2、腰麻穿刺针的针孔未能穿透硬脊膜，把注入硬膜外腔的 生理盐水或局麻药误为脑脊液 3、腰穿针虽放置正确，但其孔可能被神经根等阻塞，脑脊 液回流困难 4、鞘内扩散不充分： CSEA 时一般在腰麻后3-4min 完成硬 膜外腔置管，硬膜外导管置管困难可出现单侧阻滞、腰麻 平面不够或过高 5、穿刺技术不熟练，判断不准确
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神经机械性损伤发生率
脊麻为3.5/10000～8.3/10000，硬膜外为0.4/10000～3.6/10000。 但直接的机械损伤十分罕见，其发生率尚无统计学资料
神经机械性损伤病因 （1）直接机械损伤：脊髓损伤、脊髓神经损伤、脊髓血管损伤； （2）间接机械损伤：硬膜内占位损伤（如阿片类药物长期持续鞘 内灌注引起的鞘内肉芽肿）和硬膜外占位性损伤（如硬膜外血肿、 硬膜外脓肿、硬膜外脂肪过多症、硬膜外肿瘤、椎管狭窄）
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• 髂嵴连线经过腰4棘突占72.63%(男76.47%; 女67.75%) • 经过腰4-5棘突间隙或腰5棘突上缘占 19.13%(男10.66%;女29.90%) • 经过腰3-4棘突间或腰4棘突上缘占 8.23%(男12.86%;女2.33%)
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CSEA如何确定硬膜外导管的位置？ 应跟硬膜外麻醉一样作试验给药：
1、导管如在硬膜外腔，平面最多升高两节段（渗漏 效应和容量效应） ，不致引起血压明显波动，也 便于观察硬外腔内麻药分布情况 2、导管如果在蛛网膜下腔，则可引起平面明显增高 但不足以导致膈肌麻痹 临床实际？？？
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• 5、对既往有电击伤史的患者，应严禁实施 任何类型的神经阻滞麻醉（包括硬膜外阻 滞和蛛网膜下腔阻滞），以避免该类患者 在电击伤后发生脱髓鞘病变的基础上，因 使用局部麻醉药而加重神经损害。： 推荐：麻醉前详细询问病史。使用全身麻 醉。
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• 以上指导意见，请各地方学会认真组织学 习，严格参照执行。今后对因违反上述指 导意见而造成麻醉并发症或意外者，中华 医学会麻醉学分会将不再为当事者进行辩 护。 中华医学会麻醉学分会 2010-05-20
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• 3、废弃以往使用的硬膜外穿刺针穿破硬膜 进入蛛网膜下腔后，改换另一椎间隙再行 穿刺的操作方法，以避免发生全脊髓麻醉 的可能性。 推荐：在硬膜外填充后，改行全身麻醉。
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• 4、对穿刺过程中出现穿刺针触及脊神经的患者 （不论是硬膜外穿刺还是蛛网膜下腔穿刺），均 应禁止继续使用局部麻醉药施行阻滞，以避免在 神经损伤的基础上，发生局部麻醉药的神经毒性 作用对脊神经造成的损害和/或马尾综合征。 推荐：立即停止穿刺操作，改行全身麻醉。手术 后应对患者进行认真的检查，对有局部神经损伤 征象的患者，应及时给予神经营养药物和糖皮质 激素治疗，必要时应及时进行高压氧治疗。
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腰硬联合麻醉的再思考
武汉市第一医院麻醉科 王加芳
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临床实践中遇到的问题和思考：
1）腰硬联合麻醉发生神经损伤的几率比单纯硬膜外高？ 2）硬膜外穿刺顺利，腰穿后无脑脊液/不畅？腰麻失效/不全？ 3）腰麻起效后，置入硬膜外导管位置如何判断，如何保证 术后镇痛的效果？ 4）局麻药在蛛网膜下腔到底是怎么扩散的？跟那些因素有 关？ 5）腰硬联合麻醉就是腰麻基础上的硬膜外阻滞？ ……
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• 1、所有局麻药均具有脊神经毒性，其顺序为利多卡因=丙 胺卡因>丁卡因>布比卡因>罗哌卡因>甲哌卡因 • 2、局麻药能够影响脊髓和脊神经血流 • 3、局麻药的毒性与浓度、剂量及暴露时间的关系呈正相 关，尽量应用低浓度的局麻药，尽量避免应用利多卡因， 若需用利多卡因剂量不超过60mg，浓度不超过2.5% • 4、重比重的局麻药可延长腰麻的作用时间，使脊神经毒 性增强，禁用血管收缩药和高渗葡萄糖配制局麻药
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关于穿刺点的选择：脊髓圆锥终止于L1？
• • • • • 普遍认为圆锥末端的位置为L1或L1～2间隙 13.1%的圆锥末端位于L2以下 0.17%的圆锥末端位于L3椎体上1/3水平 女性的圆锥比男性低 妊娠女性的圆锥比普通女性低
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• 过去认为在 L2-3间隙可 安全穿刺的 观念应当彻 底药的神经毒性，化学性损伤：
1991 年Ringler 等报告12 例腰麻后马尾综合征病例中有11 例使用了5%利多卡因。 1993 年Schneider 等报道了4 例利多卡因蛛网膜下腔阻滞后 发生短暂性神经综合征（TNS）。 陈秉学教授报道2003~2005 年广东省使用CSEA 行剖宫产 时，出现2 例TNS 和5 例截瘫，该7 例患者经CT/MRI 检查 均未见硬膜外腔和脊髓神经异常。
置入硬膜外导管时的注意事项： 1、动作尽量轻柔，缓慢置入，遇阻力不要强行通过，有神 经刺激症状时要迅速退出 2、进管深度不要过长，过长可能增加偏离和导管打折的机 会 3、要选择一些柔软的导管，导管质地过硬、导管尖端过锐 必然增加损伤神经的机会 4、如果腰麻或硬膜外阻滞不顺利，要重新考虑麻醉方案， 避免反复操作引起的神经损伤 5、当穿刺置管出现神经刺激症状时，向硬膜外腔注入 5~10mg 地塞米松，可以降低术后神经并发症。
• 注重调控麻醉平面，严密监测生命体征，杜绝心跳骤停
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腰麻平面的影响因素
重要因素
• • 麻醉溶液的比重 病人体位 注药时 注药后即刻 药物剂量 穿刺位置
其它因素
年龄 脑脊液 腰部弯曲程度 药物容量 腹内压力 针的朝向 病人身高 妊娠 注药速度
腰硬联合麻醉实际的阻滞平面与预计的要求 不符（过广或不够）？ 体位，穿刺点的选择 局麻药的扩散（比重、总量、浓度、速度）
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• Auroy 研究9 万余例腰麻、硬膜外麻醉、神经阻滞麻醉等麻醉方法发 现：32 例心跳骤停中26 例发生于腰麻，其发生率为6.4/万。 • 另一组调查报告也发现：非心脏手术的心跳骤停发生率为3/万，硬膜 外麻醉为1/万，而腰麻发生率则为7/万。 • 腰麻所致的心跳骤停具有如下特点：1、发生率较高（相对其它麻醉 方法）；2、发生突然（有时可能防不胜防）；3、病人一般情况较好 （ASA 评分I 级）；4、年轻人居多；5、手术较小。 • 可能的原因：腰麻引起交感神经阻滞、回心血量减少、迷走神经过度 兴奋以及麻醉医师思想懈怠