第七节肺结核病人的护理案例

Ⅱ型（血行播散型肺结核）
包括急性（急性粟粒性肺结核）、亚急性和 慢性三种，本型为各型肺结核中最严重的。儿童 多由原发型肺结核发展而来，成人多继发于肺或 肺外结核病灶破溃至血管而引起。 发病急骤，全身毒血症状重，如高热、盗汗、 气急、发绀等，并发脑膜炎时出现脑膜刺激征。 X线可见两肺粟粒状阴影，分布均匀， 密度一致，大小相近；
2.初治涂阳肺结核治疗方案 每日用药方案 2HRZE/4HR 间歇用药方案 2H3R3Z3E3/4H3R3
五、治疗要点
3.复治涂阳肺结核治疗方案 每日用药方案 2HRZSE/4-6HR 间歇用药方案 2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3
五、治疗要点
咯血治疗
小量咯血： 休息：安慰、消除紧张，卧位休息 止血：应用氨甲苯酸（止血芳酸 ） 、酚磺乙胺（止血敏）、卡络柳钠 （安络血）。
2．结核菌素（简称结素）试验
（1）方法：目前多采用PPD在左前壁屈侧中 部皮内注射0.1ml（5IU）。 （2）结果判断：48-72h判断结果,硬结小于 5mm为阴性，5～9mm为弱阳性，10～19mm为 阳性，20mm以上或局部有水泡、坏死为强 阳性。
（3）意义 ：
▲成人阳性并不表示一定患病，只表示曾 经感染过结核分枝杆菌或接种过卡介苗。 ▲若呈强阳性，常提示活动性结核病。 ▲结素试验阴性说明机体未感染结核菌或 结核感染后4～8周以内处于变态反应前 期或免疫力下降和变态反应暂时受抑制。
五、治疗要点
常用抗结核病药物 异烟肼（INH，H） 利福平（RFP，R） 吡嗪酰胺（PZA，Z） 链霉素（SM，S） 乙胺丁醇（EMB，E）
五、治疗要点
标准治疗方案 1.初治涂阴肺结核治疗方案 每日用药方案 2HRZ/4HR 间歇用药方案 2H3R3Z3/4H3R3
五、治疗要点
第七节
肺结核病人的护理
第七节
肺结核病人的护理
概
肺结核
述
是结核分枝杆菌（简称结核菌）引起
的慢性呼吸道传染病。临床有低热、乏力、 盗汗、咳嗽、咳痰、咯血等表现。 结核菌可侵入全身多个器官，但以肺 部最常见。
一、病因与发病机制
（一）病原菌
结核分支杆菌又称抗酸杆菌
1.特点：
（1）结核菌为需氧菌，生长速度慢。
Ⅲ型（浸润型肺结核）
最常见，多发生在肺尖或锁骨下，多为人体免疫 力降低时，潜伏在肺部病灶内的结核菌重新繁殖而 引起的，形成以渗出和细胞浸润为主、伴有程度不 同的干酪样病灶。 轻者可有低热、盗汗等；重者病情呈急性进展， 可有明显毒血症状和呼吸道症状，如高热、咳嗽、 咳痰、呼吸困难等。 X线可见片状、絮状阴影，边缘模糊。
练习题
4.哪项肺结核类型不相符： E A.Ⅰ型——原发性肺结核 B.Ⅱ型——血行播散型肺结核 C.Ⅲ型——浸润型肺结核 D.IV型——慢性纤维空洞型肺结核 E.V型——干酪性肺炎 5.肺结核病人痰液最简单有效的灭菌方法是 D A.掩埋 B.煮沸 C.阳光下暴晒 D.纸包后焚烧 E.1‰过氧乙酸浸泡
（二）体征
1.病灶小：无异常体征。 2.病灶大：患侧实变体征。 病变范围较大空洞形成可有相应肺实变(患侧 呼吸运动减弱，叩诊浊音，听诊呼吸音减低) 及空洞体征，肺结核好发于肺上叶尖后段，故
肩胛间区或锁骨上下部位听到细湿啰音有一定
诊断价值。
三、辅助检查
1．痰液结核菌检查 （1）痰直接涂片找结核杆菌： 是确诊肺结核的主要依据。 （2）痰培养：用药物敏感试验指导用药。
纤维空洞性肺结核
垂柳状阴影
Ⅴ型（结核性胸膜炎）
结核菌侵入胸膜腔可引起渗出性胸膜炎。
除出现全身中毒症状外，有胸痛和呼吸困难。
早期出现局限性胸膜摩擦音，随着积液增多出现
胸腔积液体征。
X线可见中下肺野均匀致密阴影，
上缘弧形向上，外侧升高。
五、治疗要点
1.化学药物治疗 原则 早期 规律 全程 适量 联合
五、治疗要点
糖皮质激素治疗 严重毒性症状 大量胸腔积液 手术治疗
六、护理诊断/问题
六、护理诊断/问题
1．活动无耐力 与结核中毒症状有关
2．知识缺乏：缺乏有关肺结核方面的知识
与缺乏指导或缺少信息来源有关
3．营养失调：低于机体需要量 与机体消耗
增加、食欲减退有关。 4．有传染的危险 与结核菌随痰排出有关。
3．影像学检查
诊断肺结核的重要方法。 （1）胸部X线：是判断病情发展、治疗效果
及肺结核分型的主要依据。
（2）胸部CT：可发现微小或隐蔽病变。
四、诊断要点
1.肺结核的接触史 2.有肺结核表现 3.X线检查显示典型征象 4.部分病人痰中找到结核菌
临床分型★ Ⅰ型（原发型肺结核）
系初次感染结核菌引起，常见于小儿，首先在肺 部形成渗出性炎性病灶（原发病灶，部位多在上叶 底部、中叶或下叶上部），继而引起淋巴管炎和肺 门淋巴结炎。 症状多轻微而短暂，类似感冒，有低热、咳嗽、 食欲不振、体重减轻等。 X线可见肺部原发灶呈(哑铃状阴 影)、淋巴管炎和肺门淋巴结肿大 -原发综合征。
5. 潜在并发症：窒息
七、护理措施
护理措施
（一）消毒隔离
宣传结核病的传播途径及消毒、隔离重要性，指导病人采取有 效的消毒、隔离措施，并能自觉遵照执行。 (1)病人单居一室，实行呼吸道隔离，室内保持良好通风，每日 用紫外线照射消毒。 (2)注意个人卫生，严禁随地吐痰，痰液须经灭菌处理，如将痰 吐在纸上直接焚烧是最简易的灭菌方法；打喷嚏或咳嗽时避 免面对他人，并用双层纸巾遮住口鼻，纸巾用后焚烧，以控 制感染源；为避免结核菌的传播，外出时应戴口罩。 (3) 实行分餐制，同桌共餐时使用公筷；餐具、痰杯煮沸消毒 或用消毒液浸泡消毒，以预防结核菌经消化道进入。 (4)不饮未消毒的牛奶，以免肠道结核菌感染。 (5)病人使用的被褥、书籍应在烈日下曝晒，时间不少于6小时。
（五）饮食护理：
(1).告知饮食营养的重要性。应给予高热 量、高蛋白、高维生素饮食。每天应摄 入一定量的新鲜蔬菜和水果，满足机体 对维生素C、维生素B1 等的需要。 (2).病人如无心、肾功能障碍，应补充足 够的水分。由于机体代谢增加，盗汗使 体内水分的消耗量增加,应鼓励病人多饮 水，每日不少于1 500～2 000ml，既保 证机体代谢的需要，又有利于体内毒素 的排泄。
（2）对外界理化因素的抵抗力强
（2）菌体成分导致结核结节、免疫反应 （3）有耐药性。 2.分型：人型、牛型、途径。
（1）飞沫传播 （2）尘埃传播 2．消化道感染 3．血行感染
传染源是痰中带菌的肺 结核病人（尤其是痰涂 片阳性、未经治疗者）
次要感染途径。
免疫力强
结核菌数量大、 毒力强
痊愈
肺结核
二、临床表现★
（一）症状
1.全身毒性症状： 午后低热、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦，女性可 有月经失调、闭经。 2.呼吸系统症状：
（1）咳嗽咳痰：为肺结核最常见的症状
（2）咯血：约占半数患者有咯血 （3）胸痛：累及壁层胸膜 （4）呼吸困难：多见于大量胸腔积液患者
课堂小结
1、肺结核是结核菌引起的肺部慢性 传染性疾病。痰中排菌病人是肺结核病 重要的传染源。 2、全身表现午后低热、盗汗、消瘦 等；局部表现咳嗽、咳痰、咯血等。
3、化疗对结核病的控制起决定作用，化疗 原则为早期、规律、全程、适量、联合用 药治疗。
4、护理特色为全程督导短程化疗。
练习题
1.在肺结核治疗和预防中，最常使用的药物是：B A.链霉素 B.异烟肼 C.利福平 D.乙胺丁醇 E.对氨基水杨酸 2.浸润型肺结核的病灶多位于： A A.肺尖 B.肺门附近 C.肺中部 D.肺下野 E.全肺各处 3.确诊肺结核的重要依据为： D A.典型的症状、体征 B.结核菌素试验阳性 C.贫血或红细胞沉降率加速 D.痰中找到结核菌 E.X线检查找到病灶
护理措施
（二）病情观察 观察生命体征、有无咯血先兆,观察咯血 量、颜色、性质及出血速度，每周测体重1 次并记录，观察病人营养状况的改善情况。 复查血常规（红细胞、血红蛋白等）。
护理措施
（三）对症护理 咯血护理:
1.小量咯血者应静卧休息，有效处理咯血可自行停止。大量 咯血者需绝对卧床休息，保持病室安静，避免不必要的交 谈，避免搬动病人，有利于止血后恢复。 2.守护并安慰病人，消除紧张情绪，往往能使小量咯血自行 停止。必要时遵医嘱使用小量镇静剂、止咳剂。但年老体 弱、肺功能不全者要慎用强镇咳药，以免抑制咳嗽反射和 呼吸中枢，使血块不能咳出而发生窒息。 3.向病人解释咯血时绝对不能屏气，以免诱发喉头痉挛，导 致窒息。
★
不良反应 周围神经炎、消化道反应、偶有肝 功能损害 肝损害、过敏反应 听力障碍、眩晕、口周麻木、肾损害、 过敏反应 胃肠道不适、肝损害、高尿酸血症、 关节痛
乙胺丁醇 球后视神经炎、胃肠道反应、偶有肝 损害 （E，EMB） 对氨基水杨酸钠 胃肠道反应、过敏反应、肝损害 （P，PAS） 44
护理措施
五、治疗要点
中量和大咯血： 止血：垂体后叶素，高血压、冠心 病、心力衰竭、孕妇禁用。 输血 大咯血行纤支镜检查，局部止血
五、治疗要点
防止窒息 消除紧张 不要屏气、轻轻将血块咯出 及时发现窒息先兆 咯血停止、胸闷、气憋、唇甲发绀 面色苍白、冷汗淋漓、烦躁不安
五、治疗要点
应及时抢救 头低脚高45的俯卧位 同时拍击健侧背部，保持充分体 位引流 尽快使积血和血块由气管排出 行气管插管或气管切开 出血不止,行纤支镜止血或手术
护理措施
（四）药物治疗及护理 1．化疗原则:早期、联用、适量、规律和全程，督 促病人按化疗方案用药，不遗漏或中断。 2.化疗药物及方案 3．向病人说明用药过程中可能出现的不良反应， 并注意观察有无巩膜黄染、肝区疼痛及胃肠道反 应等，发现异常随时报告医生并协助处理。
常用抗结核药物及不良反应 药 名 异烟肼 （H，INH） 利福平 （R，RFP） 链霉素 （S，SM） 吡嗪酰胺 （Z，PZA）
浸润性肺结核
片状或絮状阴影
Ⅳ型（慢性纤维空洞型肺结核） 肺结核未及时发现或治疗不当，或由于
病情随机体免疫力的高低波动，病灶吸收、修 复与恶化、进展交替出现，导致空洞长期不愈、 病灶出现广泛纤维化，病人长期咳嗽、咳痰、 反复咯血、活动后气促，严重者可发生呼吸衰 竭。 X线可见一侧或两侧单个或多个厚壁空洞,多伴 有支气管播散病灶及明显的胸膜增厚。垂柳征： 因肺组织纤维收缩、肺门向上牵拉，肺纹理呈 垂柳状阴影。
护理措施
4）根据医嘱酌情给予输血，补充血容量。但速度不宜过 快，以免肺循环压力增高，再次引起血管破裂而咯血。 5）止血药物 常用药物为垂体后叶素，10u加入25%葡萄 糖40ml，在15～20分钟内缓慢静脉推注，然后以10u～20u 脑垂体后叶素加入5%葡萄糖液500ml静脉滴注维持治疗。 垂体后叶素能引起子宫、肠道平滑肌收缩和冠状动脉 收缩，故对高血压、冠心病及孕妇忌用。主要的不良反应 有恶心、便意、心悸、面色苍白等，使用过程中须密切注 意观察。 6）大量咯血不止者，可采用其他止血措施，如经纤支镜 局部注射凝血酶或行气囊压迫止血。 7）止血后及时为病人漱口，擦净血迹，保持口腔清洁、 舒适，防止口腔异味刺激，引起再度咯血。
（三）人体反应性
1．免疫力
（1）非特异性免疫力（先天或自然免疫力）
（2）特异性免疫力（后天性免疫力）
是通过接种卡介苗或感染结核菌后获得的免
疫力。
2．变态反应 结核杆菌侵入人体后4～8周，身 体组织对结核菌及其代谢产物所发生 的敏感反应，属于第Ⅳ型（迟发型） 变态反应。
（四）肺结核发病机制
结核菌传播到肺
4.大咯血的处理：★
护理措施
1）观察病情 定时监测血压、脉搏、呼吸、心律、 瞳孔、意识状态等方面的变化并详细记录。观察病 人有无窒息先兆，如胸闷、唇甲发绀、大汗淋漓、烦躁 不安、血压下降等。了解病人咯血的量、颜色、性质及 出血的速度，以及病人对咯血症状的认识程度。备好吸 引器、气管插管等急救物品，以便及时抢救。 2）窒息的抢救配合 当病人窒息时，立即臵病人于头低足 高位，轻拍背部以利血块排出。清除口、鼻腔内血凝块， 或迅速用鼻导管接吸引器插入气管内抽吸，以清除呼吸 道内的积血。气管血块清除后，若病人自主呼吸未恢复， 应行人工呼吸，给高流量吸氧或遵医嘱应用呼吸中枢兴 奋剂，同时仍需密切观察病情变化，监测血气分析和凝 血机制，警惕再次窒息的可能。 3）禁食 大量咯血者暂禁食，咯血停止后，宜进少量凉或 温的流质饮食，多饮水、多食含纤维素食物，以保持大 便通畅，避免排便时腹压增大而引起再度咯血。