病历书写规范与管理制度范文（3篇）

病历书写规范与管理制度范文
一、引言
病历是医疗机构的重要文书，记录患者的诊疗信息，是医生进行诊断和治疗的依据，也是医疗质量管理和医疗纠纷调解的重要参考。

为了保证病历书写的准确性、完整性和规范性，制订了本病历书写规范与管理制度。

二、病历书写规范
1. 病历的基本要素
病历应包括患者个人基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案和医嘱等内容，并根据需要附加其他必要信息。

2. 病历书写的格式
（1）使用规范的字体和字号，以保证病历的清晰可读性；
（2）遵守书写顺序：第一部分为患者个人基本信息，第二部分为病历主要内容，最后为医生签名和日期；
（3）用黑色或蓝色的水笔书写，不得使用铅笔或彩色笔。

3. 病历书写的语言
（1）书写简洁明了，控制篇幅，避免冗长和重复；
（2）使用规范的医学术语，不得使用俚语、行话或难懂的缩写；
（3）语言准确，不得含糊其词或使用模糊不清的表达方式。

4. 病历书写的规范性
（1）确保病历的准确性，书写时不能随意臆断或夸大病情；
（2）确保病历的完整性，避免遗漏重要信息；
（3）确保病历的可读性，书写要工整清晰，不得出现涂改或模糊不清的地方；
（4）确保病历的保密性，不得将患者个人信息泄露给未经授权的人员。

5. 病历书写的签名与日期
（1）每一份病历必须由医生本人签名，并注明日期和时间；
（2）医生签名必须真实可辨，不得代签；
（3）签名必须与医生的执业证书上的签字一致。

三、病历管理制度
1. 病历质控
（1）由医疗机构设置病历质控科，负责监督和审核病历的书写质量；
（2）定期开展病历质量检查，发现问题及时整改；
（3）建立病历奖惩机制，对书写规范、准确无误的病历给予表扬和奖励，对存在问题的病历进行批评和考核。

2. 病历审查
（1）每份病历必须在出院前经过医生审查，确保病历内容准确无误；
（2）审查过程中要检查病历的完整性和规范性，发现问题及时进行修改。

3. 病历归档
（1）医疗机构应建立病历归档室，负责病历的收集、整理和归档工作；
（2）每份病历必须按时间顺序归档，并在外部标明归档时间。

4. 病历的保密性
（1）医疗机构应建立健全的病历保密制度，保护患者个人隐私；
（2）医生和医疗机构的工作人员必须严守保密义务，不得将患者个人信息泄露给未经授权的人员。

5. 病历的保存时间
（1）病历的保存时间应按照医疗法规的规定进行；
（2）在保存期限届满后，病历可以进行合法的销毁处理。

四、总结
病历书写规范与管理制度的制定和执行是医疗机构提高医疗质量、保护患者权益的重要举措。

通过规范病历的书写和管理，可以提高病历的质量和效率，减少病历纠纷的发生，确保医疗工作的顺利进行。

希望本制度能为医疗机构提供参考，并促进医疗行业的发展和进步。

病历书写规范与管理制度范文（2）
病历书写规范和管理制度是医疗机构和医务人员必须遵守的，目的是确保病历记录的准确性、完整性和可读性，以保障医疗质量和法律责任。

病历书写规范主要包括以下要素：
1. 基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等。

2. 病史与诊断：详细记录患者的主诉、现病史、既往史、家族史等与疾病诊断相关的信息。

3. 体格检查：包括检查患者的体温、血压、脉搏、呼吸、心音等生命体征，并对各系统进行详细的体格检查。

4. 检查与检验结果：记录患者进行的各项检查与实验室检验的结果，包括X光片、CT、MRI等影像学检查的描述、化验结果等。

5. 诊断和治疗计划：明确患者的临床诊断和治疗方案，并记录治疗过程和效果。

6. 手术记录（如果有）：详细描述手术的过程、手术操作者和助手、手术时间等。

7. 出院记录：记录患者的出院日期、主要治疗及观察结果、建议和注意事项等。

8. 专科医生的会诊报告和跟进记录：如果患者需要专科医生的会诊，应记录会诊意见和建议，并在后续病程记录中追踪患者的治疗进展。

病历管理制度主要包括以下方面：
1. 病历书写要求：规定病历的书写格式、字体、用词规范等，以确保病历的易读性和专业性。

2. 病历审阅和签字：规定病历审阅的时间、委托审阅人员的资格和责任，并要求医务人员在病历上签字确认，以表明其对病历的责任和承诺。

3. 病历归档和保存：要求将完整的病历归档并按照规定的时间保存，确保病历的完整性和可追溯性。

4. 病历查询和复印：规定病历查询和复印的流程和权限，保护患者的隐私和医疗机构的合法权益。

5. 病历质量管理：建立病历质量评审制度，定期对病历进行评审，并提出改进意见和措施，以提高病历记录的准确性和完整性。

总之，病历书写规范和管理制度是医疗机构的重要质量管理环节，可以提高医疗质量、保障医患双方的权益，并为医疗事故的处理提供有效的依据。

病历书写规范与管理制度范文（3）
一、病历书写规范
1. 病历的格式要求
病历应当以病历本作为载体，按照以下格式书写：
(1) 页眉：注明病历编号、科别、就诊日期等信息；
(2) 页脚：注明页码；
(3) 病历题头：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等个人信息；
(4) 主诉：患者以自己的语言表达自己的病情；
(5) 现病史：包括病程、症状、检查结果等；
(6) 既往史：包括过去的疾病史、手术史、用药史等；
(7) 个人史：包括家庭史、职业史、饮食史等；
(8) 体格检查：包括一般情况、皮肤、头颅、眼、口腔等部位的检查结果；
(9) 实验室检查：包括血液、尿液、影像学等检查结果；
(10) 诊断：采用明确的疾病名称并注明鉴别诊断；
(11) 治疗计划：包括治疗方法、用药方案、手术计划等；
(12) 注意事项：包括对患者的护理要求、饮食禁忌等；
(13) 病程记录：对病情的发展变化进行记录；
(14) 出院记录：包括治疗效果、出院建议等。

2. 病历书写要求
(1) 书写内容要准确、详细，避免使用模糊词语；
(2) 书写应顺序清晰、逻辑完整，不应出现跳跃或重复现象；
(3) 应当使用规范化的医学术语，避免使用含糊不清或歧义的词语；
(4) 应当注明记录者的姓名和职称，并规范签名；
(5) 书写应当整洁、工整，不得有涂改或涂抹现象。

3. 病历查房规范
(1) 医生查房时应按照病历的内容进行询问和体格检查，确保病历的完整性；
(2) 医生应当根据患者的情况对病历进行及时更新，记录病情的变化；
(3) 查房时发现病历中的错误或不完整之处应及时修改；
(4) 医生与患者交流时应注意言辞的规范，不得使用侮辱、歧视等不当言语。

二、病历管理制度范本
1. 病历管理的目的和依据
(1) 目的：规范病历的书写、填写和管理，提高医疗质量和安全性；
(2) 依据：根据《中华人民共和国卫生部令第79号文件》等法律法规。

2. 病历管理的责任部门和人员
(1) 责任部门：医院行政部门；
(2) 责任人员：医院病案管理科、医院质控科等相关工作人员负责病历的管理和审核。

3. 病历管理的内容和程序
(1) 病历管理内容：病历的存储、传递、归档、退档等工作；
(2) 病历管理程序：包括病历的开立、填写、审核、归档等流程；
(3) 病历管理的要求：包括病历的保密、安全、完整性和易读性等要求。

4. 病历管理的监督和评估
(1) 监督机构：由医院的质控部门、病案管理部门等进行监督；
(2) 监督方法：包括定期抽查、实地核查等方式；
(3) 评估标准：根据国家相关标准和医院内部管理规定进行评估，在规定的时间内完成病历的填写、审核、归档等工作。

5. 病历管理的处罚和奖励
(1) 处罚措施：对病历管理失职、涂改、篡改等违规行为进行相应的处罚，包括警告、记过、记大过、开除等；
(2) 奖励措施：对病历管理工作出色、整洁、规范的单位或个人进行表彰和奖励，包括荣誉称号、奖金、晋升等。

以上是病历书写规范与管理制度的一份范本，其中包含了病历书写的具体要求和流程，以及病历管理的责任部门、人员和措施。

根据具体情况，可以进行适当的调整和修改，以保证病历管理的科学、规范和有效。