病历书写规范
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关于病案管理和病历书写的规定
11、书写日常病程记录时,记录日期和时间(具 体到时、分),(不提行)空两格后记录具体 内容。任何其他记录不得替代病程记录,病程 记录中首次病程记录、查房记录、交(接)班记 录、转科记录、抢救记录、会诊记录、术前小 结、术后病程记录、死亡记录不得互相替代, 仅交(接)班记录和转科记录可替代阶段小结。
妥善保存备查,无此记录为丙级病历; 4)死亡讨论报告书(表格式):一式3份,一份送交病案室
归入病历,一份送医务科备案,一份科室存档。应 根据死亡讨论记录扼要填写,经讨论主持者审签后 报送,无此报告书为乙级病历;
关于病案管理和病历书写的规定
5)居民死亡原因医学证明书(表格式):用于因病死亡的 病例,于死亡后一周内交院感科上报,无此报告卡为 乙级病历;
关于病案管理和病历书写的规定
4、急诊或当日需重复检查的检查检验申请 和报告单应将送检时间和报告时间具体 到分钟。如系在其他医疗机构所作的检 查检验,应当在住院志或病程记录中记 载检查检验项目和结果,并注明该机构 名称、检查日期。检查或检验报告单应 经过复核并双签名。
关于病案管理和病历书写的规定
5、与本次住院主要疾病虽无紧密关系,但仍需 治疗的其他疾病或病症,应在现病史后另起 一段予以记录。
关于病案管理和病历书写的规定
5)手术后第一手术者或上级医师查房记录; 6)术后麻醉访视记录; 7)术后医患沟通记录。
关于病案管理和病历书写的规定
7、对实习、见习、进修医师书写病历的要求 1)实习医师应书写入院病历(大病历),见习医师书写
入院病历(大病历)不得短于一年,进修医师应书写 入院病历(大病历)3—6个月; 2)实习、见习、进修医师不得书写入院记录、再次或多 次入院记录、24小时内入出院记录以及24小时内入院 死亡记录。书写入院病历(大病历)期限已满的见习 医师或进修医师经科室考核合格,报请医务科批准后 可书写前述记录,但必须由本院有执业资格的医师审 改并签名; 3)实习、见习、进修医师书写的各种病历记录,均应由 本院有执业资格的医师审改并签名。
关于病案管理和病历书写的规定
8、医院感染和传染病管理 1)医院感染个案调查表(表格式):凡有医院
内感染的病例,由经治医师填写“医院感染个 案调查表”,患者出院时随病历归档; 2)医院感染病例报告卡(表格式):发现医院 感染病例时,应在临时医嘱中注明“医院感染 病例报告”,由经治医师于24小时内填写“医 院感染病例报告卡”报院感科;
6、住院24小时内或主管医师认为不具出院指征 的患者,若要求出院的必须签署患者自动出 院书。
7、每一位住院患者都应签署《患者授权委托 书》,并附患者和被委托人的身份证明复印 件。
关于病案管理和病历书写的规定
8、患者需住院诊治,门、急诊医师应单页 书写简要病历,并开具入院通知书。
9、门、急诊医师应按要求书写门(急)诊病 历记录,做好门(急)诊登记,传染病 疫情报告或肺结核转诊应在备注栏注明。
实施《病历书写基本规范》注意点
2、在实施保护性医疗措施时,可由患者近亲属签署同意 书,并及时记录 。
3、 不具备完全民事行为能力人: -不满十八岁的未成年人; -不能辨认或不能完全辨认自己行为的精神病人。 4、未成年人的法定代理人依次是父母、成年兄姐、关系
密切的其它亲属、朋友。 5、精神病人的法定监护人依次是配偶、父母、成年子女、
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病历书写的基本要求
1、书写用笔的要求: 1)住院病历书写、签名或修改应当使用蓝黑墨水,门
(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆 珠笔书写。 2)可使用红笔书写的特例:医嘱不得涂改,需要取消时, 应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名;检验报 告单有异常结果的应用红色墨水标注“(+)”于检验 报告单的左上角;医嘱中药物过敏试验阳性结果的应 用红色墨水标注“(+)”。
12、入院三日内必须完成首次医患沟通记录。
关于病案管理和病历书写的规定
病历书写的特别要求 1、所有住院病历首个24小时内应完备的
记录: 1)住院志(入院次日查房前完成); 2)首次病程记录(入院8小时内或次日查
房前完成); 3)主治医师首次查房记录; 4)首日病程记录。
关于病案管势
关于病案管理和病历书写的规定 实施《病历书写基本规范》注意点 《医疗事故处理条例》中与病历书写有关
的规定以及对病历的要求 住院病历评分标准单项否决的问题 病历书写中普遍存在的一些问题 病历书写注意事项
病历书写如何适应新形势
“写大病历的阶段至为重要,要通过它 形成一种终生不改的习惯,即在诊务繁 忙之中也能如条件反射般运用,在诊治 病人的过程中不遗漏任何要点。这种训 练是短暂的,稍纵即逝,一旦落课,就 无法再补,切勿等闲视之。”(张孝骞)
关于病案管理和病历书写的规定
10、住院志的书写形式分为入院记录、再次或多 次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内 入院死亡记录,住院志应在次日查房前完成。 凡在我院因相同疾病再次或多次住院的必须书 写再次或多次入院记录,无此记录为丙级病历, 并要求按照时间顺序(应注明住院时间)对本 次住院前历次住院诊疗经过进行小结,然后再 书写本次入院的现病史。24小时内入出院记录: 必须在患者出院后8小时内完成。24小时内入 院死亡记录:必须在患者死亡后6小时内完成。
关于病案管理和病历书写的规定
3)传染病报告卡(表格式): ①报告时限:甲类1小时内,乙、丙类12小时内, ②门、急诊拟诊或诊断传染病:由首诊医师填写“传染
病报告卡”报院感科,并在门(急)诊登记簿备注栏中注 明“疫情已报”, ③病房拟诊或诊断传染病:首诊医师应在临时医嘱中注 明“传染病病例报告”,并填写“传染病报告卡”报 院感科; 4)突发公共卫生事件:由门急诊、病房首诊医师1小时 内报院感科; 5)肺结核患者转诊单(表格式):由门诊或经治医师填 写,一式三联,一联交患者,二、三联交院感科,门 诊患者应在门(急)诊登记簿备注栏中注明“已转诊”, 出院患者应在临时医嘱和出院证明书中注明“已转 诊”。
其它近亲属(兄、弟、姐、妹、祖父母、外祖父母)。
实施《病历书写基本规范》注意点
6、抢救记录、抢救医嘱应当在抢救结束后,6小 时内据实补记,并加以注明。 急诊病历记录、 病危患者的病程记录记录时间,抢救记录中的 抢救时间,以及开具医嘱的时间,要求具体到 分钟。
7、医嘱单上要有医嘱医师和执行护士亲笔签名, 一般情况医师不得下达口头医嘱,抢救时,应 当在结束后即刻据实补记医嘱。
1)麻醉记录单和麻醉小结; 2)手术护理记录单; 3)术中手术变更告知同意书,无此记录为
丙级病历; 4)病理检查申请单(随手术医生携带)。
关于病案管理和病历书写的规定
6、手术后病历应完备的记录(含所有介入手 术):
1)病理检查报告单或介入检查报告单; 2)手术记录:另页书写,由第一手术者在术后
24小时内完成,特殊情况下由第一助手书写时, 应有第一手术者签名,无此记录为丙级病历; 3)术后小结(术后记录); 4)术后病程记录:术后连续3天每日记录病程记 录,不得由其他记录替代;
关于病案管理和病历书写的规定
2、书写过程中出现错字时,应当用双线划 在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法 掩盖或去除原来的字迹,修改时,修改 人员应当签名、注明修改日期,并保持 原记录清楚、可辨。
关于病案管理和病历书写的规定
3、病历中的各种记录应注明记录时间并具 体到分钟,所有的记录应由本院合法执 业的医务人员审阅、修改并签名;上级 医务人员有审查修改下级医务人员书写 的病历的责任,审查修改后应注明修改 日期并签名。不具有在本院合法执业的 医务人员,签名格式为“上级医师签名 /×××” 。
关于病案管理和病历书写的规定
4、各临床、医技科室应当严格管理患者在诊疗检查中形 成的文字、符号、图表、影像、切片等资料,不得丢 失、损坏,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢 夺、窃取。
5、不得由非本院医务人员保管、携带或传递病历,任何 机构和个人未经医务部门批准不得复印或者复制病历 资料,复印或者复制病历资料时应有病历保管人和申 请人在场,经核对无误加盖证明印记后有效。
关于病案管理和病历书写的规定
在院运行病案管理的要求 1、临床科室应当严格管理病历,不得丢失、损
坏,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢 夺、窃取病历。 2、临床科室应妥善使用在院患者的病历,除实 施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人 员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅患者 的病历。 3、病房应当在收到住院患者的化验单(检验报 告)、医学影像检查资料等检查结果后在次日 查房前归入住院病历。
在病案首页“其他”栏填“已上报”; 7)病案首页:完整填写无空缺,各级医师签字。
关于病案管理和病历书写的规定
3、所有死亡病历应完备的记录: 1)死亡抢救记录:在病程记录中书写,无此记录为丙级
病历; 2)死亡记录(表格式):单列书写,无此记录为丙级病历; 3)死亡讨论记录:在专用的死亡讨论记录本中记录,并
关于病案管理和病历书写的规定
4、手术前病历应完备的记录(含所有介入手 术):
1)手术通知单; 2)手术告知同意书,无此记录为乙级病历; 3)麻醉告知同意书,无此记录为乙级病历; 4)特殊医疗器材使用告知同意书(需使用时),
无此记录为乙级病历; 5)输血治疗同意书(需使用时),无此记录为
乙级病历;
关于病案管理和病历书写的规定
2、所有出院病历应完备的记录: 1)出院记录(表格式)由经治医师在患者出院当日内完
成,无此为丙级病历; 2)出院证明书(表格式):由经治医师在患者出院时完
成,主管医师签名、上级医师审签、盖章后生效; 3)医院感染个案调查表(表格式); 4)出院病历质量检查评分表(表格式); 5)出院患者医患沟通记录; 6)如为传染病,应核实是否填报“传染病报告卡”,并
实施《病历书写基本规范》注意点
11、手术同意书 内容包括术前诊断、手术名称、 术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患 者签署意见并签名、经治医师签名等。
12、特殊检查、特殊治疗同意书 内容包括特殊 检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的 并发症及风险、患者签名、医师签名等。
6)死亡抢救医患沟通记录:由抢救主持者与患者家属沟 通,内容包括:病情及其变化,主要抢救措施和经过, 听取家属对抢救的意见和同意终止抢救的决定,宣告 临床死亡的时间,可能的死亡原因,家属对尸体处理 的决定等,无此记录为丙级病历;
7)死亡通知书(表格式):一式两份,由主治医生以上的 医生签署后,一份交死亡患者家属,一份经由家属签 名后归入病历,无此通知书为丙级病历。
6)术前麻醉访视记录; 7)手术申请审批表:按照手术分级授权填写和
审批,无此记录为丙级病历; 8)术前讨论记录或上级医师诊察患者的记录,
无此记录为丙级病历; 9)术前小结或上级医师诊察患者的记录,无此
记录为丙级病历; 10)术前医患沟通记录:无此记录为丙级病历。
关于病案管理和病历书写的规定
5、手术中病历应完备的记录(含所有介入 手术):
8、入院记录既往史中增加了输血史。
实施《病历书写基本规范》注意点
9、24小时内入出院记录:内容包括患者姓名、 性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主 诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情 况、出院诊断、出院医嘱,医师签名等。
10、24小时内入院死亡记录:内容包括患者姓名、 性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主 诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经 过)、死亡原因、死亡诊断,医师签名等。
6、出院或死亡病历应于72小时内按要求进行整理登记、 审核签名后,存放于规定的位置,由病案室专职人员 收齐归档。
实施《病历书写基本规范》注意点
实施《病历书写基本规范》注意点
1、 特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医
疗等应当由患者本人签署同意书。患者不具备 完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签 字;患者因病无法签字时,应当由其近亲属签 字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救 患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及 时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被 授权的负责人签字。