精神科门急诊及风险评估

精神科门急诊风险评估报告

精神科急诊医学是研究精神障碍者突然发病或病情急剧变化，危及自身或他人安全时，需要医务人员采取迅速、有效的紧急措施，防止病情恶化，解除病人痛苦，挽救病人生命的临床医学科学。当人们突然遭受严重灾难、重大生活事件或精神压力，使生活状况发生明显的变化，尤其是出现了用现有的生活条件和经验难以克服的困难，以致使当事人陷于广泛的不安定状态，常伴有绝望、抑郁、焦虑，以及植物神经症状和行为障碍时，及时提供危机干预，防止精神崩溃或意外事件发生，也属精神科门急诊处理的范畴。

风险评估是精神科急诊医学的重要组成部分。良好的风险评估是建立在全面的病史采集和认真的查体和精神检查基础之上的。作为精神科门急诊医生应具备较丰富的精神科临床经验，神经内科及相关科室的临床基本知识和基本技能。急诊时，首诊医生主要责任是尽快完成病史收集、查体和精神检查，并迅速做出诊断和处理。在上述环节中均要对潜在的风险进行评估。

风险评估是临床评估的重要内容。病史收集阶段通常有三类信息被参考：个人因素、与疾患有关的因素、及病人目前的精神状态。最重要的个人因素为患者既往是否有自伤及对他人的暴力行为，另外最近有生活危机、社会支持网络不良、失业、离异、反社会及冲动的人格特质均是需要关注的高风险个人因素。与疾患有关的因素包括物质滥用、既往精神状况、治疗效果、治疗依从性。病人目前的精神状态则包括突出的精神病性症状、易激惹、敌意或愤怒。病史资料力求客观公正完整。通常情况下患者是由其监护人或亲属陪诊并提供病史，但也可能患者因突然发病其监护人不在身边而由单位同事或领导、学校同学或老师、甚至可能是公安机关等相关人员送诊，此时陪诊者往往只能提供他们所观察到的有关患者

的情况，这就显得相对不完整，必需尽快联系患者监护人及相关知情人了解补充病史。如遇供史者就患者病情描述相互之间有出入，甚至是矛盾时因进一步核实。这样做不仅有利于得出正确的诊断以指导治疗，而且可以避免潜在的法律纠纷。

精神科门急诊医生必须重视查体和精神检查，因为通过查体和精神检查与患者正面接触更有利于做出正确判断和进行客观的风险评估。经过收集病史、查体和精神检查环节后精神科门急诊医生至少应确定下列基本情况。就诊者是否存在疾病？是躯体疾病还是精神障碍？精神障碍是器质性的还是功能性的？轻性还是重性精神障碍？有无精神病性症状，意识和自知力是否受到损害？心理社会因素在发病中的作用？主要症状和综合征是什么？病人是否需要精神科的处理。上述情况中尤其强调优先处理躯体疾病，必要时可请相关科室会诊或直接联系转诊，因为忽视躯体疾患必将增加针对精神障碍治疗的风险，严重的可危及患者生命。

诊疗中履行告知义务十分重要，包括初步诊断、病情的严重程度、患者的危险性如何、初步的治疗方案。如需药物治疗应告知其药物治疗的必要性，具体的药名、剂量和调整方案，药物相关不良反应及应对措施，药物治疗的疗程及其他相关注意事项。必要时应强调由监护人保管药物并按医嘱监护患者服药。如需心理治疗可给予适当安排。这样做既可以加强医患沟通，提高患者对治疗的依从性，也可以避免因患者及家属对病情及治疗存在误解，从而产生的医疗纠纷，尽可能的降低诊疗风险。对于已明确属于精神科处理范畴且确需住院的患者应更加予以关注，这类患者往往缺乏自知力，有自伤或自杀企图，有暴力行为，生活不能自理，对治疗依从性差。向其监护人强调住院治疗的必要性，取得监护人对患者住院治疗的支持。对于强制入院的患者医务人员应和护送的家属一道，用适当的方

式将患者约束起来，应让家属一起送患者进病房。这样既方便病房医生了解病史，也让家属了解到整个转送患者的过程增加操作透明度，避免不必要的误会。转送途中可就患者病情随时与家属沟通。作为门急诊医生应善于就医疗活动的细节与患者家属沟通，从而取得监护人及其家属的支持和配合，这样做有利于降低医疗风险。

患者转入病房应做好交接，对于高风险患者应要求病房给予关注。入院本身不会提供安全保障。最好的措施是将病人臵于严密的观察之下以及与病人建立良好的关系。

精神科门急诊医生也应重视完善医疗文书，因为医疗文书是医生医疗行为全程体现。应该做到客观，详尽，思路清晰，切忌前后矛盾。倘若患者日后与医院产生纠纷，客观严谨的医疗文书将很好的规避风险。

不得不提的是精神科门急诊医务人员自身随时面临的健康风险，几乎每年都会出现医务人员在门诊遭到患者攻击的惨痛事件。他们已用血的代价证明了患者的冲动往往无法预测，尽管如此，在风口浪尖上工作着的精神科门急诊医务人员一直不断探索和完善风险防范机制，从不去计较他们的付出与回报之间存在的巨大落差。

当代的中国，医务工作者生活在聚光灯下，职业氛围沉闷、压抑，行事如履薄冰。精神科门急诊更是高风险科室，其面临的风险既有医疗风险，更有涉及法律相关问题的风险和医务人员自身的健康风险。良好的风险评估可以使医生少触及“雷区”，也更有利于患者的诊疗。我们应该期待，风雨之后总会见彩虹，任何风险都会有化解的那一天。