肛肠科常用麻醉

? 为使麻醉时间延长，减少出血，可于每 10ml麻药中加入 0.1% 肾上腺素 1滴，对高血压、心脏病患者慎用。
腰俞穴位麻醉（骶管阻滞麻醉）
? 腰俞穴麻醉，也称腰俞麻醉，这是以中医穴位而命名的。 ? 如以现代解剖学和麻醉学观点则称骶裂孔麻醉（低位骶
管麻醉），为骶部麻醉方法之一。 ? 硬脊膜外腔最下部阻滞骶脊神经传导的麻醉。
? 穿刺层次： 皮肤 浅筋膜 棘上韧带
棘间韧带
黄韧带 硬膜外隙 硬脊膜
脊髓蛛网膜 蛛网
膜下隙
蛛网膜下腔阻滞麻醉（腰麻）
蛛网膜下腔阻滞麻醉（腰麻）
蛛网膜下腔阻滞麻醉（腰麻）
蛛网膜下腔阻滞麻醉（腰麻）
蛛网膜下腔阻滞麻醉（腰麻）
蛛网膜下腔阻滞麻醉 常见并发症的预防与治疗
术中并发症：
脑脊液即可注入麻药。注药后 3-5分钟出现麻醉效果，一般 可维持1-2小时。
腰俞穴位麻醉（骶管阻滞麻醉）
? 注意事项 ●骶管裂孔的位置：第 4骶椎棘突和左右骶骨角，三点构成一
个三角形，中间即是骶管裂孔。 ①尾骨尖上方 5-6cm 两骶骨角间的骨性凹陷；
②以两侧髂后上嵴连线为底边向尾骨尖方向作一等边三
1次葡萄糖水。 ●有关禁食、禁饮的重要性，必须向患儿家属交代清楚，以 取得合作。
麻醉前准备：患者准备
4．胃肠道准备：肠道
●术前晚及手术当天早上还应做肠道准备：
灌肠：肥皂水、生理盐水、磷酸钠盐溶液
口服泻剂：番泻叶、硫酸钠、甘露醇、聚乙二醇
●清除肠道粪便，保持手术区清洁
麻醉前准备：麻醉设备、用具、药品准备
麻醉前准备：患者准备
4．胃肠道准备：胃 ●一般的择期手术：常规排空胃 目的：防止胃内容物反流、呕吐 —— 误吸、窒息、吸入性
肺炎。
胃排空： 4-6h ，焦虑状态下会延长。
●全麻、椎管内阻滞麻醉： 成人术前一般禁食 6-8h ，禁饮4h—— 胃彻底排空 ; 小儿术前也应至少禁食 4-8h，禁水 2-3h;乳婴儿术前4h可喂
●小儿：不合作，全身麻醉 ●伤口换药镇痛：表面麻醉
麻醉前（！）给药
目的
? 1．抗焦虑、镇静：减少应激 ? 2．镇痛：提高痛阈，减少麻醉药用量
? 3．抗迷走反射：减少呼吸道腺体分泌、减少迷走发射如呕 吐、心率下降 …
麻醉前（！）给药
常用药物
●镇静催眠药： 镇静催眠抗惊厥、预防局麻药毒性反应 巴比妥类：苯巴比妥
9）、四点（即 3、 6、9、 12）
? 一般距肛缘 1－1.5cm 处垂直进针，先做皮下至皮内浸润，然后注入肛
门外括约肌皮下层至浅层和深层。
? 注意回抽无血方可注射。
? 随时调节注射方向。做到穿刺点要少，浸润和区域阻滞范围要大。每
处注射药量为 3－5ml。每侧总量不宜超过10ml 。 ? 剂量依赖性：小浓度大剂量
于中枢神经系统 而产生全身麻醉效果的药物。
麻醉作用与在血液和中枢神经系统的浓度 有关，随其浓度增加
而逐渐进入麻醉状态，当停止给药又逐渐清醒，不留后遗症。
常用分为：
巴比妥类（主要硫喷妥钠、丙烯硫喷妥钠）
非巴比妥类（主要异丙酚、氯胺酮）
全身麻醉药
硫喷妥钠
●高脂溶性
●临床广泛用于全麻诱导， ●到达血管丰富的脑组织，神志迅速消失而进入麻醉状态
异丙酚（丙泊酚） ●高脂溶性
●速效、超短效
●诱导、维持
●短时小手术：人流、无痛内镜检查 ……
●心肌抑制、呼吸抑制
●欣快感
全身麻醉药
异丙酚（丙泊酚）：称之为“牛奶”
全身麻醉药
肌肉松弛药
作用于骨骼肌
神经肌肉结合部，竞争乙酰胆碱受体， 阻止神经冲动传递到肌肉。
去极化：琥珀胆碱
非去极化：筒箭毒碱
肛门神经
，肌内注射常用于小儿基础麻醉，尤其是短小手术，常用剂量
是5-10mg/Kg。
● 氯胺酮麻醉后能增加心肌耗氧量，故冠心病者禁用
●能使唾液分泌旺盛，呼吸道分泌增多，因而抗胆碱药物必用 ，尤其是小儿麻醉时，更应及时清理呼吸道。
●可引起一过性呼吸暂停， 幻觉、噩梦及精神症状 ，眼压和颅
内压增高。
全身麻醉药
2.呼吸功能不全：禁用阿片类，因为呼吸抑制
3.年轻体健、合并疼痛、紧张、甲亢，可适当增加用量 4.心动过速、甲亢、高热、暑热天气下不用少用抗胆碱药，必
要时尽量用 654-2
5.急症患者可少量多次给药 6. 硫喷妥钠、氟烷麻醉的，阿托品可增量对抗麻醉迷走神经兴
奋引起的喉痉挛，氟烷引起的心率下降 7.氯丙嗪可舒张血管，体位性低血压，不用于麻醉前用药。
滞、蛛网膜下腔阻滞和硬膜外麻醉。
? 成人一次限量表面麻醉 40mg ，神经阻滞麻醉 80mg.
局麻药
? 利多卡因
? 效能和作用时间均中等的局麻药，组织弥散性能和黏膜穿透
力都很好（ 5-7min 起效，作用 1-2h ），可 用于各种麻醉。成 人一次限量为 400-500mg。
局麻药
布比卡因
? 强效长效，脂溶性高，与血浆蛋白结合率高，麻醉维持时间
严重脊椎畸形
穿刺部位有感染病灶者 儿童 精神病患者，严重大出血，休克，极度衰弱，重度贫
血，败血症。
常用药物
普鲁卡因、地卡因、布比卡因、利多卡因等。
蛛网膜下腔阻滞麻醉（腰麻）
? 操作方法：
?
患者取侧卧位，通常穿刺点定于 腰3-4棘突间隙 ，确
定的方法是：取两侧髂嵴的最高点做联线，与脊柱相交处
即为腰 4棘突或腰 3-4棘突间隙。
? 该麻醉具有操作简单、损伤小、起效迅速、麻醉效果确
切等特点。
腰俞穴位麻醉（骶管阻滞麻醉）
? 适应症 肛门、肛管和直肠下端手术均可采用。
腰俞穴位麻醉（骶管阻滞麻醉）
? 操作方法
患者取侧卧位，在麻醉区域做常规消毒、铺巾。麻醉 时术者站在患者一侧，面向臀部。找到骶管裂孔，皮下局 部浸润，然后用 7号针头垂直刺入，穿过裂口上方的纤维结 缔组织时有明显落空感，标志已进入骶管，回抽无血液或
局部麻醉
适应症 痔、肛裂、单纯肛瘘、脱肛、肛乳头肥大、浅部肛周
脓肿等范围浅小的手术。
禁忌症 精神高度紧张 不合作的小儿
多腔隙复合脓肿、高位复杂性肛瘘和直肠深部手术
常用局部麻醉药物：利多卡因、普鲁卡因、丁卡因等。
局部麻醉
? 操作方法 ? 消毒 ? 注射点根据病变区域和患者全身情况灵活选择。临床常用两点（即 3、
腰俞穴位麻醉（骶管阻滞麻醉）
腰俞穴位麻醉（骶管阻滞麻醉）
并发症 骶管内有丰富的静脉丛，如穿刺时损伤血
管，使局麻药吸收加快，可发生 毒性反应
（烦躁、心慌、头晕、耳鸣）。
针插入过深，进入硬膜囊内，则药液可误
注入蛛网膜下腔而发生全脊椎麻醉。
S4-S2之差（如图）
术后尿潴留多见。 案例 ……
蛛网膜下腔阻滞麻醉（腰麻）
局麻药
? 表现：荨麻疹、喉头水肿、支气管痉挛、低血压等
? 处理： 立即肌注肾上腺素 0.2-0.5mg, 剩余配盐水静滴，给糖 皮质激素和抗组胺药等。必要时气管切开。
全身麻醉药
? 分吸入性全身麻醉药和静脉全身麻醉药。
? 吸入性全身麻醉药： N2O( 笑气 )，氟烷
全身麻醉药
静脉全身麻醉药：经 静脉注射或持续静滴 后通过血液循环作用
局麻药
一、根据局部麻醉药化学结构分类 ? ① 酯类 ：如普鲁卡因和丁卡因。
? ②酰胺类 ：如利多卡因、布比卡因和罗哌卡因。
二、根据局麻药的麻醉性能分类 ? ①麻醉效能弱且作用时间短：如普鲁卡因。 ? ②麻醉效能和作用时间中等：如利多卡因。
? ③麻醉效能强且作用时间长：如布比卡因和丁卡因。
? 脂溶性越高，效能越高；蛋白结合率越高，作用时间越长。
平均 3-9h, ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 毒性约为普鲁卡因 10倍。
? 成人一次安全用量为 150mg ，限量为 225mg。 ? 入血后引起心脏骤停，几无复苏希望。
局麻药
罗哌卡因
新一代长效 酰胺类局麻药，
脂溶性低，蛋白结合率高。
其毒性尤其心脏毒性低于布比卡因，且对感觉、运动 分离阻滞
效果明显优于布比卡因。
局麻药：不良反应
●镇痛药：
提高痛阈增加麻醉效果，减轻腹部手术内脏牵拉痛，与
全麻药起协同作用减少麻醉药用量 阿片制剂：吗啡、哌替啶（杜冷丁）
●抗胆碱药 : 减少呼吸道腺体分泌、降低迷走反射 阿托品、 654-2 （东莨菪碱）
●特殊：胰岛素－糖尿病，舒喘灵－哮喘
麻醉前（！）给药
用药原则：
1.老弱、恶病质、休克、甲状腺功能低下的，阿片类、巴比妥 类减量
1.患者准备 2. 麻醉方式的选择 3. 药品和器械准备 4. 麻醉前用药
麻醉前准备：患者准备 ? 1．病情评估（ 了解患者的基本情况 ）
①健康史及相关因素：
既往史 个人史（吸烟、饮酒） 既往手术麻醉史
用药史（ 抗凝药 、降压药、激素等）
家族史 目前精神状态：焦虑程度
②身体状况：局部及全身检查（重点 呼吸道、 肺和心脏）
麻醉区域局限，使用局麻药物相对量少，故对呼吸、循
环及身体其他系统的生理功能影响甚小。
其操作简便，易于学习掌握，麻醉效果确切，诱导时间 短，肌肉松弛好，对于 2－3h的肛门及直肠下端手术
极为适用。
蛛网膜下腔阻滞麻醉（腰麻）
适应症
下腹部、盆腔、肛门会阴部及下肢手术。
禁忌症 显著循环代偿功能不全 高度动脉硬化患者 中枢神经病变
③辅助检查
麻醉前准备：患者准备
ASA 分级：
1 级：无全身疾病，仅局部疾病（良好） 2级：轻中度脏器疾病，代偿良好（良好） 3级：严重脏器疾病，尚可代偿（有一定危险） 4 级：生命危险的全身疾病（危险极大） 5 级：濒死，但是手术是唯一希望，如脾破裂大出 血、主动脉破裂等（危险极大）
麻醉前准备：患者准备
角形，其顶角即为骶裂孔。 ●落空感不明显，推药阻力大，再进针刺到骨面时则改变进
针方向，使其与骶骨轴线平行，但进针深度不超过 5cm，避 免进入蛛网膜下腔。 ●针尖倾斜面朝向肛门；
●切忌深插或盲目乱刺；
● 注药前要回抽 ，注药速度宜慢。
腰俞穴位麻醉（骶管阻滞麻醉）
腰俞穴位麻醉（骶管阻滞麻醉）
腰俞穴位麻醉（骶管阻滞麻醉）
直肠属植物神经系统，交感神经来自胸 11到腰 2脊髓神经，
副交感神经来自第 2－4骶神经前根。这些神经与分布于 盆内器官的神经在盆腔后侧壁混合组成下腹下丛，继续 向内下行至直肠外侧形成盆丛。下腹下丛分布到直肠上
部，盆丛分支到直肠下部。
齿线以上粘膜受植物神经支配，无疼痛感；
齿线以下肛管受脊神经支配，疼痛反应敏锐。
? 普鲁卡因
局麻药
? 弱效短效，脂溶性和血浆蛋白结合率都较低。 ? 毒性低较安全 ? 黏膜穿透能力差，不用于表面麻醉和硬膜外麻醉，
多用于局部浸润麻醉。 ? 成人一次限量为 1g
? 丁卡因
局麻药
? 强效、长效，脂溶性和血浆蛋白结合率都较高 ? 起效时间较慢（ 10-15min ）
? 毒性大
? 一般不用于局部浸润麻醉， 常用于表面麻醉、神经阻
? 毒性反应
? 表现：嗜睡、眩晕、多言、寒战、震颤、抽搐等
? 原因：
?
超过病人的耐受量，
?
误入血管内，
?
作用部位血供丰富，
?
未酌情减量，
?
病人体质衰弱等原因而耐受力降低。
? 处理：立即停止用药，吸氧，补液，轻度可用安定肌注或静 推预防和控制抽搐，一旦发生抽搐或惊厥，立即静注硫喷妥 钠等。
? 过敏反应
2．纠正或改善患者病理生理状态
营养状态：白蛋白在 30g/L （静脉补充） 贫血：血红蛋白 80g/L 以上 高血压 心功能 肺功能 高血糖 水电解质紊乱和酸碱平衡失调
麻醉前准备：患者准备
3 ．患者精神方面的准备
●思想顾虑和焦急情绪：耐受力下降 ——休克
●解说，安抚
●极紧张不能自控，术前予镇静安眠药（后述）。
肛肠科常用麻醉
湖南中医药大学第二附属医院
肛肠科
麻醉 定义
用药物或其它方法使病人整体或局部暂时
失去感觉，以达到无痛和肌肉松弛的目的，以
便于施行手术。
麻醉原则：安全 无害 无痛苦 满足手术需要
麻醉药物的使用原则：
安全有效，能满足手术需要；最低有效浓度，最低有效剂量
麻醉前准备
意义：保证安全、避免和减少并发症。
●监测设备：心电监护仪、中心静脉监测
●麻醉机：
●抢救药品：心率、血压、呼吸、地塞米松 ●抢救设备：呼吸气囊、气管插管
心
电 监 护 仪
全
麻
机
呼吸气囊
呼吸气囊
气管插管
气管插管
麻醉方式选择
●肛门、直肠下部手术：
局部麻醉
腰俞麻醉
硬膜外麻醉 /蛛网膜下腔阻滞麻醉
●结直肠手术： 全麻 硬膜外麻醉 /蛛网膜下腔阻滞麻醉
。但药物很快再分布到骨骼肌及脂肪组织，使脑内浓度迅速降
低，因此很快苏醒。
●注意：可兴奋迷走神经诱发喉痉挛，故不能单独用于迷 走神经分布丰富部位（ 口腔、气管、支气管、食管、胃等） 的手术。有苯巴比妥类药物过敏者禁用。 丙烯硫喷妥钠 麻醉诱导，作用稍强
全身麻醉药
氯胺酮
●非麻醉性镇痛类的静脉麻醉药，
●麻醉诱导迅速，作用时间短，苏醒快，对循环、呼吸影响小