麻醉知情同意书授权委托书

尊敬的医疗机构和医务人员：
我，（授权人姓名），性别：（授权人性别），年龄：（授权人年龄），身份证号码：（授权人身份证号码），住址：（授权人住址），现就关于我本人即将接受麻醉治疗事宜，特此授权委托（受托人姓名），性别：（受托人性别），年龄：（受托人年龄），身份证号码：（受托人身份证号码），住址：（受托人住址），代表我本人行使以下权利：
一、授权受托人在我接受麻醉治疗期间，代替我行使知情同意权，包括了解并询问关于麻醉方案、麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况等方面的信息，并根据自身意愿决定是否同意实施麻醉。

二、授权受托人在我接受麻醉治疗期间，代替我行使自主选择权，根据自身意愿选择合适的麻醉方式和麻醉药物。

三、授权受托人在我接受麻醉治疗期间，代替我行使合法权益，确保我的生命安全和身体健康。

四、授权受托人在我接受麻醉治疗期间，代替我签署相关医疗文件，包括麻醉知情同意书、手术同意书等。

五、授权受托人在我接受麻醉治疗期间，代替我处理与麻醉治疗相关的一切事宜。

特此授权委托，以保障我在接受麻醉治疗过程中的合法权益。

授权人签名：_____________
授权日期：_____________
注意事项：
1. 本授权委托书一式两份，授权人和受托人各执一份。

2. 本授权委托书自授权人签名之日起生效，至授权事项完成之日终止。

3. 本授权委托书不得转让、复制或篡改，如有损坏或遗失，应及时补办。

4. 受托人应认真履行授权职责，确保授权人的合法权益得到充分保障。

5. 授权人和受托人应妥善保管本授权委托书，如有纠纷，应依法解决。

以上内容系授权人真实意愿，特此声明。

声明人：（授权人姓名）
声明日期：_____________
注：本模板仅供参考，具体内容请根据实际情况调整。

在签署前，请务必仔细阅读并理解授权内容，以确保您的合法权益得到充分保障。

如有需要，请咨询专业律师。