中医病历书写基本规范文（二篇）

中医病历书写基本规范文
一、主诉
患者XXX，男/女，XX岁，因XXXX（症状/体征/不适）来诊。

病程XX（天/月/年），症状XX，伴有XXXX（症状/体征/不适）。

XXXXXXXX（如有其他症状/体征/不适），请叙述。

二、现病史
1. 发病时间及原因：XXXX，并描述发病前的相关情况，如饮食、生活习惯等。

2. 主要症状：详细描述患者主要症状，包括性质、程度、部位、时间、变化规律等。

3. 伴随症状：描述患者伴随症状，包括性质、程度、部位、时间、变化规律等。

4. 就诊经过：叙述患者就诊的相关情况，包括曾经就诊的医院、治疗方案及效果等。

三、既往史
1. 个人史：涵盖患者个人的相关情况，如婚育情况、职业、生活习惯等。

2. 家族史：患者近亲属是否有与病情相关的疾病，如高血压、糖尿病等。

3. 过敏史：患者是否对药物、食物或其他物质有过敏反应。

四、体格检查
1. 一般情况：描述患者的一般情况，如面色、精神状态等。

2. 体格检查：按系统进行检查，包括心肺、腹部、四肢等，描述有异常所见。

五、辅助检查
列出患者已完成或正在进行的相关检查，包括实验室检查、影像学检查等，如血常规、B超等。

附上结果及相应的参考范围。

六、诊断与鉴别诊断
根据病史、体格检查和辅助检查结果，结合中医诊断原则，给出初步诊断，同时进行鉴别诊断，列出可能的其他疾病。

七、治疗建议
根据患者情况，提出治疗建议，包括中药方剂、针灸、推拿等。

八、注意事项
对于患者需要注意的事项进行说明，包括饮食调理、生活习惯、药物使用等。

九、随访
根据患者情况，制定随访计划，对患者进行跟踪观察，评估疗效，及时调整治疗方案。

十、医师签名
医生对病历进行审核，并在病历末尾签名。

中医病历书写基本规范文（二）
一、引言
中医病历书写是中医临床工作中不可或缺的一环，准确、规范的书写对于诊断、治疗和研究具有重要意义。

遵循基本的书写规范可以提高病历质量，减少信息传递中的误解和遗漏。

本文将介绍中医病历书写的基本规范，以帮助医务人员正确书写中医病历。

二、病历头部书写
病历头部是病历的开头，包含患者的基本信息，主要包括以下几个内容：
1. 患者姓名：以患者的真实姓名填写，避免使用缩写或代号。

2. 年龄和性别：填写患者的实际年龄和性别，注意用阿拉伯数字书写。

3. 就诊日期和时间：记录患者就诊的具体日期和时间，精确到小时和分钟。

4. 就诊科室：填写患者就诊的科室，如中医内科、中医外科等。

三、主诉与现病史书写
主诉和现病史是患者来诊最关心的问题，需要详细记录患者所述的症状表现和诊断时间，主要包括以下几个内容：
1. 主诉：患者自述的症状表现和主要不适，应尽量使用患者自己的用语。

2. 现病史：记录详细的现病史，包括病程、起病时间、发病原因、病情变化等，应尽量按时间顺序排列。

3. 诊断时间：记录患者被确诊的时间和确诊的医生姓名。

四、既往史与个人史书写
既往史和个人史是患者过去的病史和生活史，对于诊断和治疗具有重要意义，需要尽量详细记录，主要包括以下几个内容：
1. 既往史：包括既往疾病史、手术史、外伤史、输血史等，应按时间顺序排列。

2. 家族史：记录患者家族中有无类似疾病的情况，如高血压、糖尿病等。

3. 过敏史：记录患者对某些药物、食物、环境等过敏的情况。

4. 个人史：包括吸烟、饮酒、嗜好等生活习惯和社会心理状况，应尽量详实记录。

五、体格检查书写
体格检查是中医病历中不可缺少的部分，需要对患者的生理指标进行全面评估，主要包括以下几个内容：
1. 一般情况：如体型、营养状况、精神状态等。

2. 望诊：包括面色、舌质、舌苔、脉象等。

3. 闻诊：可结合患者主诉，观察呼吸声、心音等。

4. 捏诊：用手按摩或扪按患者特定部位，观察患者的反应。

5. 叩诊：用手指敲击或轻拍患者身体的不同部位，观察声音反应。

六、辅助检查书写
辅助检查是对患者进行必要的实验室检查和影像学检查，以辅助诊断和治疗，需要详细记录检查结果和检查方法，主要包括以下几个内容：
1. 实验室检查：包括血常规、尿常规、生化指标等，应记录具体的检查项目和结果。

2. 影像学检查：如X线片、CT扫描、核磁共振等，要记录具体的检查方法和结果，尽量配上影像资料。

3. 其他检查：如心电图、超声检查等，也需要详细记录检查结果和检查方法。

七、中医诊断书写
中医诊断是根据中医理论和中医望、闻、问、切等方法得出的诊断结论，需要详细记录中医诊断内容，主要包括以下几个内容：
1. 中医诊断要素：如辨证要素、病机要素等，需要具体描述患者的证候特征和辨证依据。

2. 中医病名：根据中医诊断，给出相应的病名，如风寒感冒、肝郁气滞等。

3. 治则治法：根据中医诊断，给出相应的治则治法，包括方剂、针灸、推拿等治疗方法。

八、治疗计划书写
治疗计划是中医病历中不可或缺的部分，记录医生的治疗意见和建议，主要包括以下几个内容：
1. 中医治疗方案：根据中医诊断，给出相应的治疗方案和治疗原则。

2. 药物治疗：包括中药方剂、草药、中药注射剂等，应详细记录药物的名称、用量和使用方法。

3. 针灸推拿：如果有针灸推拿治疗的方案，也需要详细记录针灸推拿的具体穴位和治疗方法。

九、随访与预后书写
随访与预后是中医治疗的关键环节，需要记录患者的随访情况和预后评估，主要包括以下几个内容：
1. 随访时间和方式：记录随访的具体时间和随访方式，如电话随访、门诊随访等。

2. 治疗效果：根据患者的症状改善和辅助检查结果，评估治疗效果，可用“好转”、“无效”等词语进行描述。

3. 预后评估：根据患者的病情和治疗效果，对患者的预后进行评估，如给出预后良好、预后一般等评估结论。

十、结语
中医病历书写是中医临床工作中不可或缺的一环，准确、规范的书写可以提高病历质量，对于诊断、治疗和研究具有重要意义。

准确记录患者的病史、体格检查、辅助检查、中医诊断等内容，有助于医务人员进行准确的诊断和治疗，提高患者的治疗效果。

同时，病历书写也是医务人员与患者交流的重要手段，准确记录患者的症状、病史等信息，可以减少信息传递中的误解和遗漏，提高医患双方的沟通效果。

因此，我们应该高度重视中医病历书写的规范与准确性，不断提高自身的书写水平，为患者的健康贡献一份力量。