外科学完整-损伤ppt课件

复原。
a 有活动性大出血者
b 合并有休克的损伤
c 颅脑损伤伴有昏迷或有颅内压增高者
d 胸腹部内脏损伤
e 有呼吸道阻塞或呼吸功能障碍的损伤
f 合并急性肾功能不全的损伤
g 断肢、指等丧失肢体功能的损伤合并有特殊致伤 因素的损伤，如放射伤，大面积烧伤，毒气伤等。
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闭合性损伤又可分为：挫伤、扭伤、挤压伤、 冲击伤等。
去钾肾上腺素增加→ ↗心率加快，心肌收缩增加，心排量增
加 ↘使皮肤，肾，胃肠血管收缩（维持血
压，保证心脑血供） 目的：保证心，脑，肾等重要脏器血供
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（2）肾： 儿茶酚胺等↑→ A↗ 下丘脑——垂体系统释放抗利尿
激素↑→使肾小管回收增加→尿量↓
B↘醛固酮释放↑→使肾脏保钠排钾 →尿量↓
开放性损伤又可分为：擦伤、刺伤、切割伤、 撕裂伤、火器伤等。
(复合性损伤/多发性损伤）
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三病理：
各种致伤因素作用于人体后，可直接损害组织，也 可通过局部血液循环，神经障碍，间接地造成损害。 各种组织和器官受损伤后，可发生一系列病理生理反 应，包括局部和全身两方面的反应。 （损伤后机体本质上是对致伤因子产生防御性反应，以 修复受伤的组织和维持内环境的平衡和稳定，但同时 又可发生一些不利于人体的改变）
5 中医治疗 外治法 中药外敷, 针灸,推拿 内治法 跌打丸,云南白药,
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七 损伤的愈合
损伤的愈合是一系列比较复杂的组 织学，生理学和生物化学等的动态过程， 主要有上皮细胞的再生，胶原合成和纤 维结缔组织的形成。
愈合过程，大致分成三个阶段 ：
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一 结缔组织修复
⑴ 渗出期（炎症期）: 损伤初期，由于 组胺等生物活性物质的作用→血管通透 性↑，血流量↑→大量水，电解质，血 浆蛋白，抗体，补体等渗入组织间隙， 伤口内充满了血液、淋巴液和白细胞凝 固后，形成纤维蛋白网，将创缘粘合。
损伤
龙华医院胸外科 寿伟臻
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损伤是指机体受到外界 各种制伤因素(暴力或刺激等 因素)后,发生的组织破坏和功 能障碍。
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一 病因
无论在平时还是战时都是很常见，引起损伤的原因虽然 很多，但通常有： （1） 机械因素——如锐器切割，钝器打
击，挤压，火器伤等。 （2） 物理因素——如高温，冷冻，电
b 继发感染
c 中枢性高热——脑外伤所致
（2）休克: 由于组织严重损伤，大量失血，失
液所致，表现面色苍白，四肢湿冷，脉细，
血压↓，脉压缩小等。
（3）尿量减少: －系列因素→肾血流量↓所致。
（4）脏器功能不全:
急性呼吸窘迫综合症
应激性消化道溃疡
多脏器功能衰竭
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五 诊断：
1． 详细询问病史。
（4） 组织损伤—— 开放性损伤可有伤口或创面，伤口内可有出血 或血块或异物等 闭合性损伤，如内脏损伤（脾，肝破裂）。此时血液流到体腔或
组织间隙,叫内出血(所以不能单凭伤口出血程度来 判断出血量
。
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2．
全身表现
（1） 体温升高:
a 吸收热——局部出血或组织坏死分解的产物被吸
收所致,一般在38度左右.
收缩→使脑灌注量↓→引起定向力障
碍、幻觉、烦躁或昏迷。
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(5)胃肠和肝：严重损伤后，胃肠功能受到抑制. 损伤后
↓ 消化道血管收缩↗A 胃肠粘膜可发生糜烂，出现应 激性
溃疡 ↘ B 肝的血管对儿茶酚胺也很敏感。在
损伤和休克早期，肝动脉血流↓，肝窦 状血管和肝中心静脉扩张→肝血流减 慢，肝细胞损害
但尿量减少过多,严重时可引起急性肾功能衰竭。
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(3)肺： a儿茶酚胺等血管活性物质释放↑→肺动脉压↑
↓
肺泡与毛细血管间的通透膜水肿 ↓
血管壁通透性↑ ↓
弥散功能障碍 ↓
通气血流比例失调 ↓
动脉血Po2↓ ↓
呼吸加深加快(过度通气） ↓
低碳酸血症 ↓
呼吸性碱中毒
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b胸部损伤直接造成呼吸障碍、肺损伤等→ 换气功能↓→Co2潴留→高碳酸血症。
c在肺循环中，来自伤处的微血栓、感染性 栓子、脂肪小球等微栓物质及其分解产 物→可引起肺的血管反应和间质水肿， 肺泡表面活性物质↓，动静脉分流 →Pao2↓。临床上表现为急性呼吸窘迫 综合症（ARDS）。
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(4)脑：由于脑血管平滑肌较少，对儿茶酚 胺的影响较小。
脑的自动调节能力受到Co2和酸碱值的控制。 A 当Pco2↑---脑血管扩张--血流↑ B 低碳酸血症或碱中毒时→引起脑血管
⑵ 增殖期 : 渗出期开始不久，伤口组 织中的间质细胞开始分化成纤维细胞， 成纤维细胞合成胶原纤维。
⑶ 疤痕形成期 : 胶原纤维逐步增多、 变粗，排列致密，形成疤痕。
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二 伤口收缩
开放性损伤后3或4天,伤口全层组织开始 向伤口中心移动,直到伤口缩小为止,伤口的最 大收缩方向与伤口长轴垂直(伤口的收缩可以 伤口的面积,缩短愈合的时间)
三 上皮生长
伤口充满肉芽组织时,上皮细胞开始从创缘 向中心生长,直到伤口被完全覆盖为止
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伤口愈合分类
一期愈合 伤口愈合良好,上皮迅速对合, 局 部少量疤痕(一般无菌手术或经 清创缝合的伤口)
二期愈合 伤口不规则,疤痕多,又叫疤痕 愈合(污染严重,感染伤口,创面不规
则的伤口)
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（2）第二级或中度损伤，如四肢骨折， 广泛软组织损伤，由于损伤广泛组 织，机体反应也随之加重，需及时 治疗，才能恢复。若处理不当，病
情会恶化。
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（3） 第三级或重度损伤，
这是指极为广泛或多处组织的损伤，多伴有
重要器官的损害。这种损伤必须经过积极、
正确的处理，才能得到恢复。但有时还难以
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流，放射线，冲击波等。近年发现声波对 神经元有损伤 （3） 化学因素——如强酸，强碱，毒气等。 （4） 生物因素——如细菌，毒蛇，昆虫 咬螯等。 复合性损伤 多发性损伤
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二 分类：
（1） 按受伤部位分类，如颅脑损伤，肢体损 失，胸部损伤等。
（2） 按皮肤或粘膜表面有无伤口，分为闭合性 或开放性损伤两大类。
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八 影响伤口愈合的因素
（1） 全身因素
a 营养状况: 贫血，糖尿病，
肝硬化，结核病，恶性肿瘤等。
b 年龄: 老年人修复功能差
c 长期接触某些抗癌药，皮质类固醇类药
物，放射线等。可抑制免疫系统和伤口
早期的炎症反应,妨碍了胶原纤维的生
成,影响伤口愈合.
（2） 局部因素
a 局部血液循环:(伤口拆线)
闭合性： 指损伤后皮肤保持完整,大多为钝 性物体伤（心肌，肺，肾，脑，肌肉等）
开放性： 指皮肤发生破损,多为锐利物体伤 刺伤，刀伤，枪伤，撕脱伤
(3) 按引起伤的病因分 机械,物理,化学,生物(后两者少见)
(4) 按伤情程度
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（1） 第一级或轻度损伤，指一般轻微的 扭伤，小的撕裂伤等。组织损害轻 微，引起反应微小而短暂，一般均 能自行修复。
2． 全面系统的体检。
3． 辅助检查：X线，B超，CT，MRI，诊断 性穿刺。 4 严密观察病情变化(动态观察血压,心率,呼
吸变化)
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六 治疗
1． 治疗原则 （1） 维持生命安全——先抢救危及生命的 重伤 （2） 争取时间，分别急救——争取就地急 救处理，并做好后送或手术准备 （3） 严密观察伤情，及时调整治疗措施 早诊断，早治疗 （4） 重视预防损伤并发症——开放性损伤 注射破伤风 （5） 尽可能修复并保全损伤组织与器管解 剖形态上的完整性，同时应重视其生 理功能的恢复。如骨折的复位等。
b 感染:
感染后组织坏死—死腔增大—愈合慢
c 伤口处理不及时或清创不彻底，引流不畅，拆线
过早。
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九 伤口处理
(1)正确处理伤口:任何开放性创伤在无禁忌情况下都应立即处理伤 口,---行清创术以防止伤口感染,同时应从伤口处探察是否有内脏损伤,如
有应扩大伤口进行修复和止血 (2)清创术的基本原则
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3．全身治疗—— 注意维持正常的循环和呼吸功能， 维持体液和能量代谢 防治并发症。 4．局部治疗 闭合性损伤，包括固定，手术探查。 开放性损伤，伤口处理
清洁伤口， 未受细菌感染的伤口,一般愈合好
污染伤口——染有细菌,但未感染,------清创术
感染伤口——有细菌感染的伤口----换药，扩大引流术
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局部反应：
局部病理改变有：损伤性炎症、变性、坏死和坏疽。 （1） 炎症:表现为损伤局部组织有充血---毛细
血管通透性增高—水分,电解质,血细胞及血浆蛋 白自血管内渗出到细胞间或组织间隙，同时中性粒细胞从血 管溢出,进入损伤组织间隙,帮助组织修复.其结果使局部产 生红、肿、热、痛。但是如果炎症反应强烈或广泛时,可引 起局部组织张力过高而发生血循环障碍
.（2）变性:是组织细胞因代谢障碍而产生功能和形态上
的变异。随着致伤因素的消除，可恢复正常。
（3) 坏死是指细胞、组织的死亡，可直接发生于严重
损伤后，也可因局部血液循环障碍所致，是不可 恢复的。
(4)坏疽是指较大面积的血运受阻，致使大块组织死
亡，并且伴有不同程度的感染。
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全身性反应
（1）心血管： 损伤后→交感神经兴奋→肾上腺髓质释放肾上腺素，
(3) 感染伤口-------引流,换药,切除腐烂及坏死组织.
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清创术的操作技术
一 术前准备 1 手术前进行评估 (手术大小,范围,全麻或局麻) 2 皮肤准备 3 冲洗(生理盐水,双氧水) 4 消毒 二 操作内容 1 手术医生带手套 2 伤口周围常规消毒铺巾 3 麻醉 4 切除坏死组织,止血,探查伤口通向,深度,是否有内脏组织的损伤 5 缝合损伤的血管,肌腱,有骨折的要行固定 6 缝合肌肉和皮肤 三 手术后处理 1 伤口用无菌纱布包扎 2 合理使用抗生素 3 注射破伤风抗毒血清1500iu 4 骨折的病人要固定 5 观察伤口情况,如有肿,红,痛应及时拆线,引流排脓
。
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四 四 临床表现
由于损伤轻重程度不同，其临床表现也尽不同。
1． 局部表现
（1） 疼痛——其程度与损伤的范围和轻重有关。伤后2,3天后 缓解
（2） 肿胀及淤斑——局部出血或炎性渗出引起肿 胀，皮下组织出血时出现瘀斑。
（3） 功能障碍——因疼痛限制运动和组织结构遭受 破坏所致。如骨折或脱位的肢体不能正常运动，脑外伤 后发生意识障碍等。
1 在无菌操作下清楚伤口内一切污物,异物, 坏死组织,无法冲洗干净的可切除
2 彻底探察创口必要时扩大伤口探察,根据需要止 血,修复
3 8-12小时内的无污染伤口---------一般可以一期缝合 伤口污染严重或伤口渗血多------ 伤口内置乳胶片或软管引流后缝合 12小时以上的伤口-------------不缝合,换药,待伤口干净后择时缝合
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2．急救措施
（1） 开放性伤口→闭合性
（2） 张力性伤口→减压
（3） 止血：
外部出血采用止血带或加压
包扎临时止血，
内脏出血要手术处理
（4）骨折： 骨折固定
(5)休克：抗休克——控制出血，紧急输液。
(6)昏迷病人：要保持呼吸道通畅,
(7)心脏骤停者：给予心脏按摩，心肺复苏.
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