外科护理学之皮肤疾病患者的护理

3．调节体温作用 皮肤在体温调节中起重要作用。 当气温过高时，皮肤血管扩张，血流加速，出汗增 多，增加热量散发；当气温过低时，皮肤血管收缩， 血流减慢，汗液分泌减少，以减少热量散失。 4．感觉作用 皮肤是主要的感觉器官之一。皮肤受 到刺激后，可产生痛、触、压、冷、热、痒等单一 感觉，还可以产生干湿、软硬、光滑、粗糙等复合 感觉。
第一节 皮肤病基本理论
皮肤的结构 皮肤覆盖于身体表面，是人体最大的器官，口、 鼻、肛门、尿道口、阴道口等处与黏膜交接。皮肤 由表皮、真皮和皮下组织构成，其间含有皮肤附属 器［毛发、汗腺、皮脂腺、指（趾）甲］及血管、 淋巴管、神经、肌肉等结构。
1．表皮
（1）角质形成细胞： ① 基底层
② 棘层
③ 颗粒层
ห้องสมุดไป่ตู้ 【常见护理问题/诊断】
1．焦虑 与突然发病或久治不愈，影响容貌或正常 生活等有关。
2．睡眠形态紊乱 与皮肤瘙痒有关。
3．自我形象紊乱 与皮损发生在身体暴露部位，影 响外观有关。 4．有感染的危险 与皮肤破损有关。
【护理目标】
1．病人焦虑减轻或消失。 2．病人的睡眠时间和质量逐渐恢复正常。
3．病人能正确认识和接受现有的身体外表改变。
3．皮下组织
位于真皮下方，由疏松结缔组织和脂肪小叶构成， 又称皮下脂肪层。皮下组织内含有汗腺、毛根、血 管、淋巴管和神经等，其厚度随个体、年龄、性别 和部位不同而异，具有保温、缓冲、贮存能量等作 用
4．皮肤的附属器
（1）毛发：分为露出皮肤的毛干和埋在皮肤内的毛根两部 分，包绕在毛根周围的鞘状结构称毛囊。毛根与毛囊末端融 合并膨大，共同形成毛球。毛球底部凹陷的部位称毛乳头。
第二十章 皮肤疾病病人的护理
学习目标
1 ．了解皮肤的结构和功能；熟悉皮肤病的临床表现 与诊断依据、治疗原则、护理评估；掌握常见护理问 题/诊断、护理措施。能正确制订护理计划并实施。 2 ．了解常见变态反应性皮肤病、感染性皮肤病及其 他皮肤病的病因；熟悉临床表现和诊断依据、治疗原 则；掌握护理措施。能正确制订护理计划并实施。
5．分泌和排泄作用 分泌和排泄作用主要通过汗腺 和皮脂腺完成。小汗腺通过分泌汗液调节体温，同 时兼有排泄部分代谢废物的作用。皮脂腺排出的皮 脂，有润泽毛发和保护皮肤的作用。 6 ．代谢作用 皮肤内含有大量水、电解质、蛋白 质、糖和脂肪等物质，这些物质均参与机体的代谢 活动。此外，皮肤尚具有合成作用、免疫作用，皮 肤经日光照射可合成维生素D3，机体的许多免疫反 应首先产生于皮肤。
“＋＋＋”：强阳性，风团有明显红晕及伪足，直径超出 1 cm。
（ 3 ）病原体检查：皮肤真菌病标本镜下可观察到 真菌菌丝和孢子；细菌感染性皮肤病渗出物可检出 致病菌，并可同时做细菌培养和药物敏感试验；疥 疮做疥虫检查可有阳性结果。 （ 4 ）病理学检查：某些皮肤病如肿瘤、银屑病等 可通过活组织检查确定诊断。
（3）其他药物： 钙剂（如10%葡萄糖酸钙、5%溴化钙），可增加 毛细血管的致密性，降低其通透性，有抗炎、抗过 敏作用。硫代硫酸钠，具有抗过敏和解毒作用，可 用于多种变态反应性疾病及某些重金属中毒。普鲁 卡因，用于封闭疗法，具有阻断神经传导的恶性刺 激，恢复机体正常防御和调节机能的作用。
2．外用药物疗法
【皮肤的功能】
1．保护作用 完整的皮肤是一道天然的屏障。干硬坚固的 角质细胞，不仅使表皮具有耐受机械性、物理性、化学性刺 激和阻止外界生物性有害因素的侵入的能力，而且可防止体 内水分、电解质的丢失。 2．吸收作用 皮肤吸收的主要途径是通过角质层细胞，其 次是毛囊口、皮脂腺及汗腺导管及开口。正常皮肤由于角质 层的屏障作用，吸收能力很弱。但当皮肤受损时，吸收能力 明显增强，这是皮肤病外用药物治疗的理论基础。药物的性 质、浓度、剂型及使用范围、时间、部位等都会影响皮肤的 吸收作用，如脂溶性物质和皮质类固醇激素等较水溶性物质 易于被吸收。
（ 2 ）划痕试验：用于协助寻找变态反应发生在真 皮内的过敏性皮肤病，如荨麻疹、遗传过敏性湿疹 及对药物、食物过敏等的病因，阳性反应表示病人 对该受试验物过敏。 ① 方法：受试物保证无菌。先用乙醇消毒前臂内 侧试验区皮肤，再用蒸馏水或生理盐水洗净。干后 用针头或类似器械划 2～3条长约0.5～1 cm的痕， 以不使其出血为度。然后将受试物滴在划痕上，轻 擦后暴露即可。同时在对侧用生理盐水做对照试验。
【治疗原则】
1．内用药物疗法 （ 1 ）抗组胺药：抗组胺药能与组胺竞争组织胺受体，使其 不能与相应的受体结合而失去作用，达到治疗效果。分为 H1和H2受体阻断剂。 ① H1受体阻断剂：主要用于变态反应性皮肤病。第一代药 物有马来酸氯苯那敏、氯苯那敏、苯海拉明、赛庚啶、异丙 嗪、酮替芬、安泰乐等，能通过血—脑屏障，作用于中枢神 经系统而产生嗜睡、头晕、乏力及记忆力减退等不良反应； 还有抗胆碱能作用，引起口干、鼻塞、瞳孔散大等。第二代 药物有阿司咪唑、特非那定、氯雷他定、西替利嗪等，不易 透过血—脑屏障，对中枢神经无镇静作用或作用很小，抗胆 碱能作用也较小，而且作用时间长，临床上被广泛使用。
② 结果：敷贴后 24 ～ 48 小时观察结果。若敷贴部 位无任何变化，与对照试验部位相同，为阴性反应； 若敷贴部位出现某些反应，根据反应的强度不同， 可用下列标志记录： “±”：可疑，轻微发红或瘙痒。
“＋”：弱阳性，单纯红斑、瘙痒。
“＋＋”：中阳性，水肿性红斑、丘疹。
“＋＋＋”：强阳性，显著红斑，伴丘疹或水疱， 直径超过1cm。
④ 激光
（3）冷冻疗法：利用制冷剂产生低温使病变组织坏 死，达到治疗目的。目前常用的冷冻剂为液氮（ 198℃），适用于各种疣、血管瘤、黏膜白斑、雀 斑、结节性痒疹及基底细胞癌等治疗。
【护理评估】
1．健康史 了解发病经过，皮损发生的时间、部位和先后 次序，发生发展过程，有无全身症状，治疗经过及疗效。对 由于接触致敏物质所导致的皮肤反应，还要了解既往是否有 类似症状发生，本次发病是否有可疑致敏物质接触史；疑为 药疹的病人要了解近期有无用药史。了解病人有无发热、乏 力、食物不振、关节肿疼等症状。还要了解有无身体其他系 统或器官疾病史。 2．身体状况 在自然光线下观察皮损的部位、性质、大小、 颜色；皮损的形状、边缘和界限、分布和排列；有无感染和 其他并发症。如有水疱、脓疱等，要注意其内容物的性质。
4．病人未发生感染性并发症。
【护理措施】
1．心理护理 应表现出对病人的关心、体贴、爱护和尊重，不 断肯定病人为治疗疾病而作出的努力。根据病人的 不同心理状况，采取有针对性的护理措施，如对顾 虑较大的病人，应做好耐心的解释工作；对丧失治 疗信心的病人，应通过举例治疗成功的病例，予以 鼓励；对不满意自身形象或悲观失望的病人，应给 予开导和劝慰等。
（1）外用药物的种类和常用浓度：
（2）外用药物的剂型、作用和适应证：
（ 3 ）外用药物的使用原则：应考虑病人、病变、 药物三方面的因素，辨证施治，合理用药。
① 正确选择药物
② 正确选择剂型
3．物理疗法
（ 1 ）电疗法：包括电干燥法、电解术、电凝固术、 电烙术等，适用于脱发、寻常疣、化脓性肉芽肿、 良性肿瘤等。 （2）光疗法： ① 红外线 ② 紫外线 ③ 光化学疗法
⑤ 脓疱 ⑥ 结节 ⑦ 囊肿
（2）继发性损害 ① 鳞屑 ② 浸渍 ③ 糜烂 ④ 溃疡 ⑤ 皲裂
⑥ 抓痕 ⑦ 痂 ⑧ 苔藓样变 ⑨ 瘢痕
⑩ 萎缩
3．辅助检查
（ 1 ）斑贴试验：用于协助寻找因接触物引起的过 敏性皮肤病（如接触性皮炎）的病因，阳性反应通 常表示病人对该试验物过敏。 ① 方法：根据受试物性质不同，选用相应稀释剂稀 释至一定浓度备用。如为纺织品、毛皮或皮革等， 可剪成小片。将受试物置于四层1 cm×1 cm大小的 纱布上，敷贴于前臂屈侧或背部正常皮肤上，其上 覆盖2 cm×2 cm不通气的玻璃纸，然后用大一点的 胶布固定。同时需做对照试验。
② H2受体阻断剂：常用药物有西咪替丁、雷尼替 丁、法莫替丁等。主要用于慢性荨麻疹、皮肤划痕 症的治疗。
（2）糖皮质激素 具有抑制免疫、抗炎、抗毒、抗休克和抗肿瘤等作 用，在皮肤科应用广泛。适应于重症药疹、过敏性 休克、严重接触性皮炎、系统性红斑狼疮、皮肌炎、 天疱疮、非感染性急性荨麻疹和变应性皮肤血管炎 等。常用药物有氢化可的松、泼尼松、地塞米松等， 应用方法依病种、病情、治疗效果及个体差异而有 所不同。此类药物长期、大量使用可引起感染、高 血压、糖尿病、骨质疏松、精神障碍及消化道溃疡、 出血或穿孔等并发症。
3．辅助检查 了解各项辅助检查的结果，以明确病 变的性质。
4．心理及社会状况 皮肤病起病急，表现在外表， 症状明显，常使病人和家属产生焦急、紧张心理。 有些皮肤病病程长、易复发、没有特效疗法，影响 病人的正常生活、工作和学习，病人往往因思想包 袱较重而出现焦虑、悲观、孤独、抑郁等心理反应， 对治疗也缺乏信心。应了解病人对疾病的认识和对 治疗的态度，以及家属对病人的支持程度等。
【临床表现与诊断依据】
1．症状 主要有瘙痒、疼痛、烧灼感及麻木等，其 中瘙痒是最常见的症状。症状的轻重与皮肤病的性 质、严重程度和病人的感觉有关。此外，某些皮肤 病可伴发寒、发热、头痛、乏力、食欲不振及关节 痛等全身症状。
2．体征 主要是皮肤损害，简称皮损或皮疹。
（1）原发性损害
① 斑疹 ② 丘疹 ③ 风团 ④ 水疱
2．病人的教育 （1）饮食指导
（2）用药护理
（3）保护皮肤 （4）消除诱因 3．瘙痒的护理 向病人解释瘙痒的原因和搔抓的弊 端，指导病人分散注意力，剪短指甲，改善居住环 境，调整衣着，避免皮肤直接接触羊毛和化纤织物 等。必要时应用抗组胺药及镇静剂或外用药物，以 达到止痒的目的
4．皮损的护理 应根据皮损的性质、部位采取不同的措施。 皮损表面干涸硬结的粉剂、洗剂或中草药，可用温开水浸泡， 软化后清除；创面残留的糊剂、软膏，可用植物油或石蜡油 软化后抹除。化脓、溃烂创面，局部有坏死组织、脓痂或脓 性渗出物者，宜用0.1%利凡诺溶液或1:5 000高锰酸钾溶液 清洗、消毒；无感染的大疱，应消毒后抽尽疱液，保留疱壁； 脓疱应剪去疱壁，消毒液清洗后用利凡诺纱布贴敷；脓痂可 用凡士林或软膏外搽，待其软化自行脱落。对眼、耳、鼻、 外阴、肛周等部位的分泌物，可用2% 硼酸溶液清洗，外耳 道可用3%过氧化氢溶液清洁，外阴、肛周可用1:5 000高锰 酸钾溶液坐浴
（2）皮脂腺：位于毛囊和立毛肌之间，开口于毛囊上1/3处， 能分泌和排泄皮脂，立毛肌的收缩有利于皮脂的排出。皮脂 腺的分泌以青春期最活跃，当面部的皮脂腺分泌旺盛且导管 阻塞时，可形成粉刺。
（3）汗腺：分为小汗腺和大汗腺。小汗腺遍布全身，分泌 汗液。大汗腺主要分布于腋窝、肛周、外阴等处，分泌物较 浓稠。 （4）甲：由角化细胞构成，露在外面的为甲板，甲板下方 为甲床，埋于皮肤内的为甲根，甲根附着处的上皮为甲母质， 是甲的生长区。指甲每日约生长0.1 mm。
② 结果：划痕后15～30分钟观察结果。若划痕部位无任何 变化，与对照试验部位相同，为阴性反应；若敷贴部位出现 某些反应，根据反应的强度不同，可用下列标志记录： “±”：可疑，水肿性红斑或风团，直径小于0.5 cm。 “＋”：弱阳性，风团有红晕，直径达0.5 cm。
“＋＋”：中阳性，风团有明显红晕，直径0.5～1 cm，有 伪足。
5．皮肤的血管、淋巴管、肌肉和神经
（1）血管：表皮内无血管，真皮内有浅、深两层血管丛。 皮肤的血管丰富，可容纳人体血量的 1/5，外科休克时皮肤 血管收缩，有重要的代偿功能。
（2）淋巴管：皮肤的淋巴管与血管伴行，并汇入局部淋巴 结。
（3）肌肉：皮肤内的肌肉分为平滑肌和横纹肌。平滑肌除 立毛肌外，还分布于血管壁、乳晕、阴囊肉膜及汗腺周围。 横纹肌主要为面部表情肌。 （4）神经：皮肤的神经末梢极为丰富，可分为感觉神经和 运动神经，分布于皮肤各层。感觉神经能感受痛觉、温度觉、 触觉、压觉和痒觉等。运动神经支配皮肤血管、汗腺和立毛 肌，面部的表情肌受面神经支配。
④ 透明层
⑤ 角质层 （2）黑素细胞 （3）郎格汉斯细胞 （4）麦克尔细胞
2．真皮
位于表皮和皮下组织之间，属于致密结缔组织，由纤 维、基质和细胞构成，其中以纤维成分为主，纤维之 间有少量基质和细胞成分。真皮分为深、浅两层，浅 层为较薄的乳头层，形成突向表皮的乳头状隆起，借 此增加表皮与真皮的接触面积，有利于二者的连接和 表皮的营养代谢。深层为网状层在乳头层深面，内有 交织成网的胶原纤维束和弹性纤维，使皮肤具有较强 的韧性和弹性。真皮内含有血管、淋巴管、神经及皮 肤附属器，如毛发、汗腺、皮脂腺、肌肉等。