CKD患者SHPT治疗的国际共识与解读-初稿
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CKD患者SHPT治疗 国际共识与指南解读
背景
关于CKD-MBD
自2005年KDIGO建议将以往的“肾性骨营养不良”及“肾性骨病”范畴扩大为 “慢性肾病（CKD）相关性矿物质及骨代谢紊乱（CKD-MBD）” ，CKDMBD已成为当前全球肾脏病界关注及研究的热点1。
CKD-MBD
是全身性（系统性）疾病，常具有下列一 个或一个以上表现2
1. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. 2. KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113) 3. 活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699.
血钙、血磷的目标范围
解读：如何使用钙、磷相关数据
JSDT1：
推荐将血P、血钙维持在目标范围置于维持PTH在目标范围更高的优先级 使用血磷和纠正后的血钙作为选择治疗方法的指征
KDIGO2：对高血磷的治疗提出“酌情推荐”——降低升高的血磷，维持 正常的血钙
尚无安慰剂对照RCT就治疗高血磷是否对CKD患者临床结局的改善有益进行过研究 在某些患者中，将血磷水平降至目标水平可能难以实现
中国专家共识3：
要求钙、磷水平维持在目标值范围。 Ca×P应<55mg2/dL2
KDIGO2：治疗方案的确定基于病情的动态变化，而非某一项检测数据
血磷的波动性高于血钙，因此Ca×P主要由血磷水平决定，其临床实用性不大 建议对个体的血钙和磷的水平共同评估，来指导临床治疗，而非Ca×P
1. K/DOQI, Am J Kidney Dis, Vol 42, No. 4, Suppl 3 (October), 2003. 2. 活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol, Nov. 2005, Vol 21, No. 11. 3. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. 4. KDIGO, Kidney International (2009) 76 (Suppl 113)
中国专家共识的建议频率为活性Vit D治疗时的监测频率。
1. K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201. 2. 活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699. 3. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. 4. KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113)
iPTH 4期
5期或透析 3期
3月内 至少1次/月； 3月后 1次/3月
3月内 1次/月； 3月后 1次/3个月 1月内 1次/2周； 1月后 1次/月 3月内 1次/月； 3月后 1次/3个月 1月内 1次/2周； 1月后 1次/月
Ca 4期
5期或透析
3期
每3个月1次 每月1次
每12个月1次 每3个月1次 每月1次
PTH、钙、磷监测
解读：推荐的监测起始时间
K/DOQI指南和KDIGO指南均建议从CKD 3期（GFR＜60 ml/min/1.73m2）开始对患者的血钙、磷、PTH等生化指标进行监 测1,2。
K/DOQI指南认为：当患者GFR低于60 ml/min/1.73m2时，血PTH水平开始上 升。SHPT随着肾功能恶化而进展，在此期间，血磷、血钙水平发生改变且造 成SHPT病情持续恶化。因而上述指标的监测应GFR降至60 ml/min/1.73m2以 下时开始1。 KDIGO指南指出：患者可能在CKD 3期开始出现CKD-MBD生化异常的改变， 因此，需从CKD 3期开始进行CKD-MBD的检测2。
关于CKD-MBD患者SHPT治疗的国内外指南
《活性维生素D的合理应用》 专家协作组 | 中国 2
活性维生素D在CKD SHPT 中合理应用的专家共识 KDIGO | 国际性 4 CKD-MBD诊断、评估、预防 和治疗的临床实践指南
2003
2005
2006
2009
K/DOQI | 美国 1 慢性肾病骨代谢及疾病临 床实践指南
尽量接近正常范围5
1. K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201. 2. 活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699. 3. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. 4. K Uhlig et al., Am J Kidney Dis 2010; 55: 773-799. 5. KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113)
血钙、血磷的目标范围
各指南间的比较
K/DOQI1
血钙的目标范围 CKD 3期 CKD 4期 CKD 5期或透析 血磷的目标范围 CKD 3期 2.7-4.6 mg/dl CKD 4期 2.7-4.6mg/dl — — 正常范围4 （2.5-4.5mg/dl5） 正常范围 8.6-10.3 mg/dl 8.4-9.5 mg/dl —
背景
继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）
SHPT是矿物质代谢紊乱的重要表现类型之一1，也是CKD-MBD患者中最 常见的异常表现之一2。 PTH水平的明显增高与患者死亡、住院治疗和骨折的发生率增加显著相关3。
SHPT的发病机制1,4
低钙血症
骨骼的严重损害
贫血
高磷血症
1,25(OH)2D3 水平降低
PTH、钙、磷监测
各指南间的比较
CKD分期
3期
K/DOQI1
每12个月1次 每3个月1次 每3个月1次 每12个月1次
中国专家共识2
6月内 至少1次/月； 6月后 1次/3个月
JSDT3
— — 通常1次/3个月 —
KDIGO4
视基线水平和CKD 进展情况而定 每6-12个月1次 每3-6个月1次 每6-12个月1次
PTH的合成和分泌增强
皮肤瘙痒 神经系统损害 心血管疾病
1. 活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699. 2. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. 3. Francesca Tentori, et al., Am J Kidney Dis 2008; 52:519-530. 4. Kidney International 2009; 76 (Suppl 113): S22-S49.
PTH水平的目标范围
各指南间的比较
K/DOQI1
中国专家共识2
JSDT3
KDIGO4,5
CKD 3期Βιβλιοθήκη Baidu
35-70 pg/ml
35-70 pg/ml
— 理想水平未知4,5
CKD 4期
70-110 pg/ml
70-110 pg/ml
CKD 5期 或透析
150-300 pg/ml
150-300 pg/ml
— 至少1-2次/月
— — 至少1-2次/月
每3-6个月1次 每1-3个月1次
每6-12个月1次 每3-6个月1次 每1-3个月1次
P 4期
5期或透析
1. K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201. 2. 活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699. 3. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. 4. KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113)
钙、磷、甲状旁腺激素或 维生素D代谢异常
骨转化、矿化、骨容量、 骨骼线性生长或骨强度的 异常；
血管或其他软组织钙化。
1. 卜磊, et al., Chin J Nephrol, January 2010, Vol. 26, No. 1. 2. Kidney International (2009) 76 (Suppl 113), S3-S8.
KDIGO指南建议儿童患者的生化监测应从CKD 2期开始1。
研究显示：儿童患者，尤其是肾脏疾病缓慢进展的儿童患者，早在CKD 2期 时即发生PTH升高。
CKD-MBD儿童患者生物化学异常与儿童患者成长及心脏功能异常显著相关。
1. K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201. 2. KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113)
背景
SHPT在CKD患者中大量存在
CKD患者血钙、血磷和血iPTH异常的患病率 随疾病进展而不断升高1
钙＜8.4 mg/dl 磷＞4.6 mg/dl 患者比例（%）
iPTH＞65 pg/ml
SHPT以PTH水平过度升高、 甲状旁腺增生和钙磷代谢失 衡为特征2。 SHPT严重程度随CKD患者 GFR水平的下降而不断加重， 至病情发展至第5期及开始 透析治疗时，几乎所有患者 均有受累3。
60-180 pg/ml
正常上限的2-9倍4 （约130-600 pg/ml5）*
*CKD 5期患者的最佳iPTH水平未知5
1. K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201. 2. 活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699. 3. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. 4. KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113) 5. K Uhlig et al., Am J Kidney Dis 2010; 55: 773-799.
中国专家共识2
JSDT3
KDIGO4,5
8.4-9.6mg/dl
— 8.4-10.2mg/dl 8.4-10.0 mg/dl
正常范围4 （健康人：8.5-10.0或 10.5mg/dl；CKD患者 的血钙有一定波动5）
CKD 5期或透析
3.5-5.5 mg/dl
3.5-5.5mg/dl
3.5-6.0 mg/dl
GFR水平（ml/min /1.73m2）
CKD：慢性肾病；GFR：肾小球滤过率；iPTH：全段甲状旁腺激素。
1. A Levin et al., Kidney International 2007; 71: 31-38. 2. WH Hörl. Nephrol Dial Transplant 2004; 19(Suppl 5): v2-v8. 3. M Michael and D Garcia. Nephrology Nursing Journal. FindArticles.com. 26 Apr, 2011.
JSDT | 日本 3 对长期透析患者SHPT治疗 的临床实践指南
4份指南均对CKD患者血钙、血磷、血iPTH的监测进行了规范，
并就如何使用Vit D、控制异常iPTH水平提出了建议。
K/DOQI：美国肾脏病基金会肾脏病预后质量倡议；JSDT：日本透析治疗协会； KDIGO：改善全球肾脏病预后组织。
PTH、钙、磷监测
解读：推荐的监测频率
对患者的生化监测频率应视具体情况进行相应调整。
KDIGO：不同患者间生化异常的改变速率和严重程度具有高度变异性，检测频率 需在GFR变化程度、变化速率、同服药物的背景条件下，根据生化异常的具体类 型、严重程度及持续时间而定：生化指标出现异常或开始CKD-MBD治疗后，适 度增加监测频率以了解病情变化趋势、疗效及副作用情况。 JSDT：Ca、P通常至少1-2次/月，但在可能或已经偏离目标值时，应1次/周，直 至其稳定 PTH通常1次/3个月，但在积极治疗或改变治疗时，至少1次/月连续3个月， 直至其稳定
背景
关于CKD-MBD
自2005年KDIGO建议将以往的“肾性骨营养不良”及“肾性骨病”范畴扩大为 “慢性肾病（CKD）相关性矿物质及骨代谢紊乱（CKD-MBD）” ，CKDMBD已成为当前全球肾脏病界关注及研究的热点1。
CKD-MBD
是全身性（系统性）疾病，常具有下列一 个或一个以上表现2
1. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. 2. KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113) 3. 活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699.
血钙、血磷的目标范围
解读：如何使用钙、磷相关数据
JSDT1：
推荐将血P、血钙维持在目标范围置于维持PTH在目标范围更高的优先级 使用血磷和纠正后的血钙作为选择治疗方法的指征
KDIGO2：对高血磷的治疗提出“酌情推荐”——降低升高的血磷，维持 正常的血钙
尚无安慰剂对照RCT就治疗高血磷是否对CKD患者临床结局的改善有益进行过研究 在某些患者中，将血磷水平降至目标水平可能难以实现
中国专家共识3：
要求钙、磷水平维持在目标值范围。 Ca×P应<55mg2/dL2
KDIGO2：治疗方案的确定基于病情的动态变化，而非某一项检测数据
血磷的波动性高于血钙，因此Ca×P主要由血磷水平决定，其临床实用性不大 建议对个体的血钙和磷的水平共同评估，来指导临床治疗，而非Ca×P
1. K/DOQI, Am J Kidney Dis, Vol 42, No. 4, Suppl 3 (October), 2003. 2. 活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol, Nov. 2005, Vol 21, No. 11. 3. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. 4. KDIGO, Kidney International (2009) 76 (Suppl 113)
中国专家共识的建议频率为活性Vit D治疗时的监测频率。
1. K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201. 2. 活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699. 3. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. 4. KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113)
iPTH 4期
5期或透析 3期
3月内 至少1次/月； 3月后 1次/3月
3月内 1次/月； 3月后 1次/3个月 1月内 1次/2周； 1月后 1次/月 3月内 1次/月； 3月后 1次/3个月 1月内 1次/2周； 1月后 1次/月
Ca 4期
5期或透析
3期
每3个月1次 每月1次
每12个月1次 每3个月1次 每月1次
PTH、钙、磷监测
解读：推荐的监测起始时间
K/DOQI指南和KDIGO指南均建议从CKD 3期（GFR＜60 ml/min/1.73m2）开始对患者的血钙、磷、PTH等生化指标进行监 测1,2。
K/DOQI指南认为：当患者GFR低于60 ml/min/1.73m2时，血PTH水平开始上 升。SHPT随着肾功能恶化而进展，在此期间，血磷、血钙水平发生改变且造 成SHPT病情持续恶化。因而上述指标的监测应GFR降至60 ml/min/1.73m2以 下时开始1。 KDIGO指南指出：患者可能在CKD 3期开始出现CKD-MBD生化异常的改变， 因此，需从CKD 3期开始进行CKD-MBD的检测2。
关于CKD-MBD患者SHPT治疗的国内外指南
《活性维生素D的合理应用》 专家协作组 | 中国 2
活性维生素D在CKD SHPT 中合理应用的专家共识 KDIGO | 国际性 4 CKD-MBD诊断、评估、预防 和治疗的临床实践指南
2003
2005
2006
2009
K/DOQI | 美国 1 慢性肾病骨代谢及疾病临 床实践指南
尽量接近正常范围5
1. K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201. 2. 活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699. 3. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. 4. K Uhlig et al., Am J Kidney Dis 2010; 55: 773-799. 5. KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113)
血钙、血磷的目标范围
各指南间的比较
K/DOQI1
血钙的目标范围 CKD 3期 CKD 4期 CKD 5期或透析 血磷的目标范围 CKD 3期 2.7-4.6 mg/dl CKD 4期 2.7-4.6mg/dl — — 正常范围4 （2.5-4.5mg/dl5） 正常范围 8.6-10.3 mg/dl 8.4-9.5 mg/dl —
背景
继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）
SHPT是矿物质代谢紊乱的重要表现类型之一1，也是CKD-MBD患者中最 常见的异常表现之一2。 PTH水平的明显增高与患者死亡、住院治疗和骨折的发生率增加显著相关3。
SHPT的发病机制1,4
低钙血症
骨骼的严重损害
贫血
高磷血症
1,25(OH)2D3 水平降低
PTH、钙、磷监测
各指南间的比较
CKD分期
3期
K/DOQI1
每12个月1次 每3个月1次 每3个月1次 每12个月1次
中国专家共识2
6月内 至少1次/月； 6月后 1次/3个月
JSDT3
— — 通常1次/3个月 —
KDIGO4
视基线水平和CKD 进展情况而定 每6-12个月1次 每3-6个月1次 每6-12个月1次
PTH的合成和分泌增强
皮肤瘙痒 神经系统损害 心血管疾病
1. 活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699. 2. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. 3. Francesca Tentori, et al., Am J Kidney Dis 2008; 52:519-530. 4. Kidney International 2009; 76 (Suppl 113): S22-S49.
PTH水平的目标范围
各指南间的比较
K/DOQI1
中国专家共识2
JSDT3
KDIGO4,5
CKD 3期Βιβλιοθήκη Baidu
35-70 pg/ml
35-70 pg/ml
— 理想水平未知4,5
CKD 4期
70-110 pg/ml
70-110 pg/ml
CKD 5期 或透析
150-300 pg/ml
150-300 pg/ml
— 至少1-2次/月
— — 至少1-2次/月
每3-6个月1次 每1-3个月1次
每6-12个月1次 每3-6个月1次 每1-3个月1次
P 4期
5期或透析
1. K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201. 2. 活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699. 3. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. 4. KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113)
钙、磷、甲状旁腺激素或 维生素D代谢异常
骨转化、矿化、骨容量、 骨骼线性生长或骨强度的 异常；
血管或其他软组织钙化。
1. 卜磊, et al., Chin J Nephrol, January 2010, Vol. 26, No. 1. 2. Kidney International (2009) 76 (Suppl 113), S3-S8.
KDIGO指南建议儿童患者的生化监测应从CKD 2期开始1。
研究显示：儿童患者，尤其是肾脏疾病缓慢进展的儿童患者，早在CKD 2期 时即发生PTH升高。
CKD-MBD儿童患者生物化学异常与儿童患者成长及心脏功能异常显著相关。
1. K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201. 2. KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113)
背景
SHPT在CKD患者中大量存在
CKD患者血钙、血磷和血iPTH异常的患病率 随疾病进展而不断升高1
钙＜8.4 mg/dl 磷＞4.6 mg/dl 患者比例（%）
iPTH＞65 pg/ml
SHPT以PTH水平过度升高、 甲状旁腺增生和钙磷代谢失 衡为特征2。 SHPT严重程度随CKD患者 GFR水平的下降而不断加重， 至病情发展至第5期及开始 透析治疗时，几乎所有患者 均有受累3。
60-180 pg/ml
正常上限的2-9倍4 （约130-600 pg/ml5）*
*CKD 5期患者的最佳iPTH水平未知5
1. K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201. 2. 活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699. 3. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. 4. KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113) 5. K Uhlig et al., Am J Kidney Dis 2010; 55: 773-799.
中国专家共识2
JSDT3
KDIGO4,5
8.4-9.6mg/dl
— 8.4-10.2mg/dl 8.4-10.0 mg/dl
正常范围4 （健康人：8.5-10.0或 10.5mg/dl；CKD患者 的血钙有一定波动5）
CKD 5期或透析
3.5-5.5 mg/dl
3.5-5.5mg/dl
3.5-6.0 mg/dl
GFR水平（ml/min /1.73m2）
CKD：慢性肾病；GFR：肾小球滤过率；iPTH：全段甲状旁腺激素。
1. A Levin et al., Kidney International 2007; 71: 31-38. 2. WH Hörl. Nephrol Dial Transplant 2004; 19(Suppl 5): v2-v8. 3. M Michael and D Garcia. Nephrology Nursing Journal. FindArticles.com. 26 Apr, 2011.
JSDT | 日本 3 对长期透析患者SHPT治疗 的临床实践指南
4份指南均对CKD患者血钙、血磷、血iPTH的监测进行了规范，
并就如何使用Vit D、控制异常iPTH水平提出了建议。
K/DOQI：美国肾脏病基金会肾脏病预后质量倡议；JSDT：日本透析治疗协会； KDIGO：改善全球肾脏病预后组织。
PTH、钙、磷监测
解读：推荐的监测频率
对患者的生化监测频率应视具体情况进行相应调整。
KDIGO：不同患者间生化异常的改变速率和严重程度具有高度变异性，检测频率 需在GFR变化程度、变化速率、同服药物的背景条件下，根据生化异常的具体类 型、严重程度及持续时间而定：生化指标出现异常或开始CKD-MBD治疗后，适 度增加监测频率以了解病情变化趋势、疗效及副作用情况。 JSDT：Ca、P通常至少1-2次/月，但在可能或已经偏离目标值时，应1次/周，直 至其稳定 PTH通常1次/3个月，但在积极治疗或改变治疗时，至少1次/月连续3个月， 直至其稳定