医疗保险政策培训课件【优质PPT】

• 按照医疗保险管理服务项目划分可以归纳为 “三目、两定、一结算”。“三目”是指基 本医疗保险药品目录、诊疗设施目录和服务 项目目录；“两定”是指定点医疗机构和定 点零售药店；“一结算”是指医疗保险基金 的支付方式。
• 此外，我市基本医疗保险还有较为完善的信 202息1/10/1化0 体系，并逐步加强了就医诊疗监督管理 5
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社会医疗保险的类型
• 第一种类型是天津城镇职工基本医疗保险 ，简称城职
• 第二种类型是城乡居民医疗保险，简称城 乡或城居。
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我市基本医疗保险主要制度
• 按照待遇享受划分可以归纳成五项，分别是 住院待遇、普通门急诊待遇、门诊特殊病待 遇、居民生育补助待遇、意外伤害保险待遇
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（二）社会保障卡联网就医常见问 题及解决办法
• 1、刷卡就医过程中信息系统提示“该卡无 效”的情况。
• 此类原因多数为卡片自身有问题，卡片与 数卡器接触不良，少数为卡片被注销或者 全市信息系统中无本人的登记信息。
• 如遇此类提示请参保人员重复刷卡几次即 可成功，如果始终联网不成功，可到本人 户籍所属街道办事处或外地人员到开发区 劳动人事局（开发区档案馆七楼）进行咨 询和补卡。
• 3、每位参保人员都有唯一的医疗保险支付台帐，在各联 网医院每次就医结算的情况和在各社保分中心结算的情况 都会记入此个人台帐，不会出现重复收取起付标准情况。
• 4、凡在联网医院以联网结算方式结算的医疗费用收据， 即收据上打印有“门诊联网已结算”和“医保支付和现金 支付”字样的，表示已经完成报销手续，请不要到社保分 中心再次申报。
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• 2、刷卡就医过程中信息系统提示“2011年 X月未缴费，请用现金结算”的情况。
• 此类原因多数为参保人员所在单位或者个 人当月未缴费，所以不能使用社会保障卡 进行有效联网结算。
• 如遇此类提示请参保人员立刻联系所在单 位查询缴费情况。
• 3、刷卡就医过程中信息系统提示“存在未 完成的对账信息，提示xx医院 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（数据串）”的 情况。
医疗保险基本知识培训
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一、医疗保险
• 医疗保险作用：给百姓因疾病带来的医疗 费用给予补偿。
• 医疗保险可以分为社会医疗保险和商业医 疗保险。
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社会医疗保险的概念
• 社会医疗保险是为补偿因疾病风险造成的 经济损失而建立的一种社会保险制度。
• 由参保单位和参保人员缴纳建立医疗保险 基金，当参保人员患病就诊发生医疗费用 时，由医疗保险机构给予一定经济补偿。
• 此类原因多数为参保人员出院手续尚未办 理完毕，即进行门诊联网结算。
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• 如遇此类提示请参保人员要求所住定点联 网医院立刻办理出院结算手续，办理完毕 后即可在门诊进行联网结算。
• 5、刷卡就医过程中信息系统提示“调用中 心交易失败” 的情况。
• 此类原因多数为此定点联网医院中心网络 存在故障。
• 第二步：就医 • 参保患者持挂号票到指定的诊室就诊，接诊医生会依据挂号票
上的序号通过医院内部网开具处方和特殊检查的申请，并将处 方和特殊检查的申请从网上传递至收费处。
• 第三步：结算 • 就医后，参保患者持挂号票在交费处划卡交费，计算机自动计
算出参保患者该次消费的费用结算情况（自动按相应支付比例 给予报销），参保患者交付个人负担部分后，即完成与医院的 门诊结算。医院打印《项目明细单》和门诊收据交参保患者。
90%
95%
补助比例
80%
90%
95%
大额医疗费救助个人负担部分
补助比例
75%
75%
75%
大额医疗费救助以上部分
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补助比例
95%
95%
100%
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城乡居民基本医疗保险门（急）诊报销比例
人员类别
起付线
学生 筹资 120 元（个人缴费 50 元） 600 儿童
筹资 1000 元（个人缴费 600 元） 600 成 年 筹资 700 元（个人缴费 300 元） 600 人
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• 此类原因多数为参保人员在定点联网医院 挂号或者交费时，定点联网医院网络产生 故障，等待网络通畅后再次挂号或交费过 程中会提示本条信息。
• 如遇此类提示请参保人员要求所提示的所 在医院立刻进行对账处理后即可恢复联网 结算。
• 4、刷卡就医过程中信息系统提示“住院期 间不能门诊挂号” 的情况。
筹资 470 元（个人缴费 70 元） 600
封顶线
支付比例 一级医院 二、三级医院
3000
50%
wenku.baidu.com3000
50%
3000
50%
3000
50%
不享受
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二、医疗保险联网结算业务
• （一）联网就医流程 • 第一步：挂号 • 参保患者门（急）诊就医时，应携带社会保障卡在门（急）诊
联网结算挂号处挂号。挂号时，医疗机构首先核实参保患者社 会保障卡，确认身份后在刷卡机上划社会保障卡，输入密码并 确认。
• 如遇此类提示请个人缴费人员在等待期满 六个月以后开始刷卡就医进行联网结算。
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三、医保退费相关介绍
• 已经通过门（急）诊医疗费联网结算的参 保患者，当用药后出现不适、过敏等不良 反应，需要改用其他药物的，可以对三日 内已进行门诊联网结算的药费做退费处理 ，请患者三日内持医保证、医保卡、病历 本、药品、处方、明细、收据到医院指定 科室进行办理。但有两种情况不能在医院 办理退费：1.超过三日的“门诊联网”药 费不能退费。2.由于退费造成门诊医疗费 总额低于“门槛费”的，不能退费。
75%
满 70 岁 650 元
建国前参加革命老工人 600
65%
元
其他人员 800 元
55%
5500 元 95% 95% （老工人
1 万元）
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公务员医疗补助待遇及内容
门（急）诊医疗费用 统筹基金个人负担比例部分
在职
退休
医疗照顾
起付线 封顶线
800 元 10000 元
补助比例
80%
按照医疗保险管理服务项目划分可以归纳为
药品 目录
三目
诊疗
服务
目录
目录
定点医 两定 定点零
疗机构
售药店
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一结算
医疗保险基金 的支付方式
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城镇职工基本医疗保险门（急）诊报销比例
项目
一级医院 二级医院 三级医院
起付标准
报销比例
在 退休 职
老工 退休劳 最高支付
人
模
限额
满 60 岁不满 70 岁 700 元
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• 特别提示：
• 1、个人负担范围包括：门（急）诊大额补助和门诊特殊 病的起付标准、自负比例部分、增付部分、最高支付限额 以上应由个人负担部分以及自费项目等费用。
• 2、结算方式：
• 参保患者在联网医药机构就医或购药，刷卡交费，计算机 软件系统自动计算出自费项目、个人账户支付部分和统筹 基金支付部分。对于个人账户余额不足部分或自费部分， 由个人以现金形式予以补足。
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四、门诊特殊病病种介绍
• 1.急、慢性肾功能衰竭、尿毒症透析 • 2.肾移植术后抗排异治疗 • 3.肝移植术后抗排异治疗 • 4.恶性肿瘤：癌、肉瘤、恶性、白血病 • 5.糖尿病 • 6.肺心病 • 7.红斑狼疮 • 8.偏瘫：脑出血（外伤除外）、蛛网膜下腔出血、脑栓塞 • 9.精神病：精神分裂症，情感性障碍、意向控制障碍 • 10.血友病 • 11.癫痫 • 12.再生障碍性贫血
• 如遇此类提示请参保人员要求该定点联网 医院检查该院信息服务器是否发生问题。
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• 6、刷卡就医过程中信息系统提示“门诊不享受， 请用现金支付”的情况。
• 此类原因多数为该参保人员参缴保险类型为“农 综险”。
• 如遇此类提示参保人员仅能享受门特及住院医疗 待遇。
• 7、刷卡就医过程中信息系统提示“中心没有此人 信息” 的情况。
• 此类原因多数为参保人员所持社会保障卡信息内 部错误。
• 如遇此类提示请参保人员拨打劳动保障咨询热线 12333咨询或到所领取的发卡部门进行查询。
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• 8、刷卡就医过程中信息系统提示“取对应 的门特登记信息失败”的情况。
• 此类原因多数为参保人员门特登记信息到 期。
• 如遇此类提示请参保人员到门特诊断医院 办理门特接续登记手续。
• 9、刷卡就医过程中信息系统提示“密码错 误”的情况。
• 此类原因多数为参保人员所持社会保障卡 密码输入错误。
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• 如遇此类提示请参保人员拨打劳动保障咨 询热线12333进行详细咨询。
• 10、刷卡就医过程中信息系统提示“个人 缴费有六个月的等待期”的情况。
• 此类原因多数为个人缴费人员未能按时足 额缴费，联网结算时还在待遇等待期内， 不享受医疗保险待遇。