孕期大气污染暴露与孕期疾病及不良妊娠结局的相关性研究概述

中国母婴健康事业在过去30年中取得了显著成就。

根据国家卫键委公布的监测数据[1]，1991-2012年孕妇死亡率、1个月以下儿童死亡率分别从80.0、33.1下降至24.5、6.9，而同一时期中国住院分
作者简介：蔡宜燃，女，汉，1993年6月生，湖省十堰人，湖北医药学院护理学院2016级本科生，研究方向：临床护理
通讯作者：柯丽，讲师
基金项目：2018年地方高校国家级大学生创新创业训练项目（201810929023）；
娩率从50.6%提高至99.2%，这能有效防止分娩并发症的发生。

尽管如此，中国母婴健康工作依旧面临重大挑战。

伴随我国经济高速发展和社会转型，母婴健康将面临新的问题。

在中国，妊娠期糖尿病（GDM）、妊娠期高血压（HDP）、先兆子痫、甲状腺功能减退等在孕期仍然普遍存在，危害母婴健康。

据研究，约有3%~14%的孕妇在孕期会发展出GDM，这些人中20%~50%在分娩后5年内可发展为2型糖尿病[2]。

同时，不良妊娠结局如早产、低出生体重、巨大儿、肩难产等新生儿问题在产后依然高发。

这些将成为母婴健康工作的新挑战。

孕产妇健康状况也会增加分娩并发症并影响产后新生儿健康状
孕期大气污染暴露与孕期疾病
及不良妊娠结局的相关性研究概述
蔡宜燃1　吴江林1　张梦月1　黄明珠1　孔　萍1　柯　丽1
1.湖北医药学院护理学院　湖北十堰　442000
摘　要：随着我国经济的高速发展以及社会转型，母婴健康迎来了新挑战。

孕期空气污染暴露以及孕期疾病可能会对不良妊娠结果产生长期和严重的影响，如导致早产、低出生体重、巨大儿、肩难产等不良结局。

现就孕期大气污染暴露以及孕期疾病对妊娠结局影响的研究进展作综述，以期为相关部门提出改善措施提供依据，为孕产妇和新生儿健康相关临床工作提供新的证据。

关键词：空气污染；不良妊娠结局
大致判断右心功能情况，以此严格控制输液速度和量，避免输液过快过多导致右心负担过大。

此类患儿右室壁肥厚，心室壁顺应性较低，右室压长期处在一个较高的范围，右心负荷重，术后极容易出现右心衰[5]。

因此对CVP的测定和控制要求更为严格。

术后早期血流动力学普遍不稳定，容易出现低心排综合症，中心静脉压低，术后应积极补充血容量，维持较高的中心静脉压（10~12cmH
2
O），输注的速度和量要根据患儿的体重和心功能计算精准。

4.2.2呼吸系统监护
该类手术患儿肺血管阻力较大，发育差，使用呼吸机时间较长，注意做好呼吸机管路固定和气道湿化，清理管路积水。

等循环稳定，各项血气指标满意，逐渐减少呼吸机的呼吸频率，锻炼自主呼吸，拔除气管插管。

撤机后注意观察呼吸频率、节律及深浅度等，对于撤机后有呼吸困难表现的患者积极使用HFNC过渡，减少二次插管率。

本组病例有9例撤离有创通气后需使用HFNC辅助通气过渡，均不需要二次插管。

对于不能自主排痰的患者，给予肺部理疗机辅助排痰、勤翻身、拍背、药物雾化吸入等措施，以维持呼吸道通畅。

本组病例有2例合并肺出血，予改用高频呼吸机通气，q8h使用1/20万的肾上腺素盐水气道冲洗后吸痰，帮助止血的同时吸出血凝块，防止血凝块堵塞小支气管。

经处理后1例肺出血改善，余1例因合并多脏器功能损害死亡。

4.2.3术后出血的观察及护理
根治手术因血管吻合口多、体外循环时间长、肝素抗凝和血液稀释等，均可导致术后大出血，特别是侧支循环丰富的患者行的肺血管单源化手术。

患者回室后常规检测全血激活凝血酶原时间（ACT），若ACT大于180s，考虑使用鱼精蛋白中和血中的游离肝素，鱼精蛋白匀速缓慢注射30min，充分结合肝素，能有效降低鱼精蛋白毒性反应的发生率[6]。

正常胸引流量应＜4ml/（kg·h），如果血性引流液多且持续3h均>4ml/（kg·h），或突然骤减应及时报告医生，警惕大出血或心包填塞。

出血多的患者及时给予止血药，若无改善，应做好二次开胸探查止血的准备。

心包填塞患者做好床边开胸的准备。

观察伤口敷料有无渗血渗液，有渗血或被污染时要及时更换。

本组病例有3例需二次开胸止血。

4.2.4 ECMO辅助治疗的管理
我院由参与实施ECMO的各ICU选派2-3名护士组成院级ECMO设备运行小组，定时进行规范化培训，这些护士在无ECMO运行期间，就在原护理岗位工作；在有ECMO病例运行的时候，就从原岗位抽调出来，到实施ECMO的ICU专门管理ECMO设备及管路。

ECMO设备运行小组成员负责装机、管路的预充、维护、管路给药、抽血、数据录入等工作；管床护士则负责病人的日常护理、病情观察和静脉给药等，院级ECMO设备运行小组对于ECMO技术实施、运行、管理、质量保证及发展均产生了重要作用。

本组病例有2例患者因心功能衰竭需ECMO辅助治疗，1例术后ECMO辅助15天后成功撤离，1例术后ECMO辅助6天，撤离ECMO辅助后合并严重肺出血，高频通气无效死亡。

5　总结
肺动脉闭锁合并室间隔缺损的是一组严重且复杂先天性心脏病，多数心功能差和肺血管发育不良，手术难度大，术后并发症多。

术前监护要点是积极处理危重症，维持循环稳定，保持动脉导管开放，行心血管造影检查明确心内、肺动脉及侧枝的情况。

术后监护要点是密切监护循环功能和肺血改善情况，积极处理低心排、肺出血、呼吸功能不全，预防肺不张、感染等并发症，尽早肠内营养。

围手术期严密的监护是手术成功的关键。

参考文献：
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3
2020年　第24期
况。

孕期体重过度增加和GDM是巨大儿的重要危险因素，其对新生儿的影响会持续至儿童期，且成人后慢性疾病如糖尿病、肿瘤发病风险会更高。

有研究表明，巨大儿成年后超重和肥胖风险是出生体重低于4000g的新生儿的1.43倍[3]。

最新发布的2019年环境绩效指数（EPI）显示，空气污染已经成为公众健康最大的环境威胁。

近年来，空气污染对人类健康潜在影响的研究迅速增加。

尽管孕期大气污染与孕产妇疾病及妊娠结局的研究成果还比较有限，但现有研究表明，在怀孕期间这个母亲-胎儿发育的关键时期，空气污染暴露可能会对不良妊娠结果产生长期和严重的
影响，这些污染物主要包括氮氧化物（NO
x ），二氧化硫（SO
2
），一氧
化碳（CO）、臭氧（O
3），颗粒物（PM
2.5
、PM
10
）等。

首先，一些研究报道了孕期大气污染暴露与孕产妇GDM、HDP、先兆子癫等疾病之间的关系。

Fleisch等[4]发现暴露于PM
2.5
以及居住区为较高交通污染物浓度被证明与妊娠期糖耐量受损有关，这种妊娠期糖耐量受损是与美国妇女GDM相比有轻微的葡萄糖不耐受。

在空气
污染暴露与，GDM的相关性研究中，一些研究提供证据支持PM
2.5、O
3
、
NO
x
与GDM之间的相关性[5]。

这些不一致的结果可能是不同研究设计的差异比如GDM的定义不同所导致。

Xu等[6]对美国弗罗里达的研究表
明，怀孕早期和整个妊娠期空气污染物（O
2、PM
2.5
、SO
2
和CO）暴露水
平的增加与HDP的发病率增加有关。

同时，最近几项研究报道了先兆
子痫和大气污染物浓度的正相关关系，污染物包括NO
x 、NO、NO
2
，CO、
O 3，尤其是PM
2.5
和PM
10
[7]。

其次，国内外学者对空气污染与不良妊娠结局之间的关系也展
开了一些研究。

对于空气污染对早产的影响，Ritz等[8]对2003年加
州洛杉矶县的一项巢式病例对照研究发现，孕早期早产风险的增加与CO暴露水平的增加和PM
2.5
高水平暴露之间具有一致性；在怀孕最后6周内，CO暴露浓度超过0.91ppm增加发生早产的风险。

Olsson等[9]对
1998-2006年瑞典斯德哥尔摩分娩记录的研究发现，母亲孕早期O
3
暴露水平的增加会导致早产风险增加。

一项meta分析表明，孕妇孕晚
期暴露于空气污染物CO、NO
2、PM
10
和PM
2.5
的各自代表性浓度与发生
早产的合并风险在1.04到1.06之间，但O
3和SO
2
与早产之间的关系
不一致[10]。

然而，目前还不清楚在人体中空气污染暴露与早产之间
关系的生物学机制。

对于空气污染与出生体重之间关系的研究，Laurent等[11]对美国一家医院的研究发现，大气O
3
与平均出生体重的下降相关，同时低出生体重风险的增加与交通密度、离道路的最近距离及浓度相关。

Huang等[12]研究表明，高浓度NO
2
的暴露可能会降低新生儿出生体重，
N0
2浓度每升高10μg/m3新生儿出生体重会降低13.78g，但PM
10
的浓
度与新生儿出生体重之间没有明显的相关性。

钱耐思等[13]基于上海2008-2012年出生系统的研究显示，在孕早期，PM
10
平均浓度每增加
10μg/m3，新生儿出生体重会增加4.3g，而SO
2和NO
2
平均浓度每增加
100μg/m3会分别导致新生儿出生体重减少7.6g和6.0g。

樊利春等[14]对2000-2010年海南省医院记录的研究显示，PM
10
暴露与低出生体重
有显著相关性，但NO
2和SO
2
暴露与低出生体重之间没有显著关联。

分
子流行病学研究提出了空气污染对出生体重、早产和宫内生长受限的影响可能的生物机制，并支持空气污染与这些妊娠结局之间的关系具有真实性[15]。

综上所述，我们发现孕期大气污染暴露与孕期疾病及不良妊娠结局之间存在一定的相关性。

据此，可提出相关研究假设：妊娠期间空气污染暴露可能给孕产妇带来身体疾病，并通过作用于胎儿宫内发育环境和婴儿成长环境直接影响妊娠结局/婴儿健康。

此研究假设包括两个方面，一是孕妇孕期环境暴露（如大气污染暴露）和多维度表型特征（如身长、体重、血压、血糖等）反映其健康状态，与不良妊娠结局和婴儿疾病存在密切关联。

二是孕妇孕期疾病能直接影响妊娠结局如早产、低出生体重儿，同时对分娩后婴儿健康产生不良影响。

孕期是异常血糖、血压变化的特别易感窗口期，母亲孕期异常的生理环境将作用于胎儿宫内发育环境和婴儿成长环境直接影响妊娠结局/婴儿健康，而大量相关研究表明孕期母亲大气污染暴露浓度的增加与母亲发生孕期疾病和不良妊娠结局风险增加之间存在一定的相关性，但国内相关研究较少。

可进一步研究孕期大气污染暴露与孕期疾病及不良妊娠结局的影响及暴露-结局之间的剂量反应关系，从而为相关部门提出改善措施提供参考依据。

同时，研究将贯穿孕早、中、晚期及全孕期直至新生儿出生，纵向研究大气污染对孕产妇和新生儿健康问题的近/远端病因及其影响，有可能为孕产妇和新生儿健康相关临床工作提供新的证据。

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42020年　第24期。