执业医师技能考试——病史采集

包括病程中的主要症状的变化或新症状的出现。 如肺气肿患者突然出现剧烈胸痛和呼吸困能应考 虑的自发性气胸的可能性。 如冠心病稳定性心绞痛患者，近来发作次数增加， 引起发作的运动负荷减小甚至出现休息胸痛，那 么应考虑为不稳定性心绞痛。 手术卧床病人，既往健康，第一次下地或者去 厕所后突发呼吸困难，甚至晕倒，应考虑到肺 栓塞的可能性。
2．诊疗经过 a．是否到医院看过？ b．诊疗经过如何？ （二）其他相关病史 1．胃肠道病史。2.排除尿道结石病史。3.排除妇科病史。
二、诊断 急性阑尾炎
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关节痛
简要病史：男性，15岁，游走性双膝关节疼痛1个月。 一、问诊内容 （一）现病史 1．根据主诉及相关鉴别询问。 a．关节疼痛的性质和特点：游走性大关节红、肿、痛。 b．关节外表现：发热、咽痛、心肌炎（心悸等）、皮
⑶有什么伴随症状？有无心前区疼痛、呼吸困难、晕厥？
⑷饮食、二便、睡眠及体重变化。 2．诊疗经过 ⑴是否到医院看过？做过那些检查？ ⑵治疗情况如何？每次如何缓解？ （二） 其他相关病史 1．有否药物过敏史。 2．与该病有关的其他病史：高血压、心脏病、甲亢和精神应激史， 吸烟及饮酒情况。 二、诊断 阵发性室上性心动过速
收集病史要有技巧
医生收集病史,决不是简单地听患者讲述并记录,也 不仅仅是按照某种表格的顺序做老一套的询问和填 写。
收集病史的过程,应该是医生充分运用自己的所有 知识,调动全部感知能力,高度集中地从患者的体型、 姿态、面色、语调、表情等诸多方面,筛取各种可 能有意义的病情资料,进行及时的分析思考,本质上 是一种探索的过程。
在了解病史过程中,医生可以随时产生某种诊断印 象,但随着了解的进展和深入,又随时修正自己原有 的想法,并不断因此产生新的联想,寻求新的证据和 资料。或者说,在了解病史过程中要始终进行鉴别 诊断。
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病史采集的要求
1、条理性强，抓住重点
以主诉为重点，先由简易问题开始，逐步深入进行有目 的、有层次、有顺序地纵向询问，把主诉症状问深问透， 然后再针对鉴别诊断相关的阳性和隐性症状进行询问。
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恶心与呕吐
简要病史：男性，44岁，反复上腹胀满2月，呕 吐隔夜食物1周。
一、问诊内容 （一）现病史 1．根据主诉及相关鉴别询问 ⑴呕吐时间、次数及与腹胀的关系，呕吐物的性质、气味和容量。 ⑵诱发因素及伴随症状（是否伴有腹痛、腹泻、发热、黄疸、口 渴、尿少、乏力、手足抽搐等）。 ⑶饮食、睡眠、体重、二便等情况。 2．诊疗经过 ⑴是否到基层医院看过？ ⑵上消化道钡餐及胃镜检查所见。 ⑶内科治疗情况 （二）其他相关病史 1．胃肠道病史。 2．胆道病史。 3．手术及外伤史。 4．药物过敏史及用药史。 二、诊断 幽门梗阻
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现病史
7、病程中的一般情况：
记述患病后到就诊前或入院前的精神、 体力、体重、食欲、食量、睡眠与大小 便的情况，这对全面评估患者的病情， 预后以及应采取什么辅助治疗是很有用 的。
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发
热
简要病史：男性，20岁，发热伴鼻塞2天。
一、 问诊内容 （一） 现病史 1． 根据主诉及相关鉴别询问 a．体温多少度？是否持续发热？有无寒战？发热规律（稽留热还是 驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？ b． 鼻塞性质和鼻分泌物情况。 c． 发病诱因及有无打喷嚏、咳嗽、咽痛、头痛等其他伴随症状。 d． 饮食、睡眠、二便及体重变化情况。 2． 诊疗经过 a． 是否到医院看过？做过哪些检查？ b． 用过何种药物及其他治疗，效果如何？ （二） 其他相关病史 1． 有否药物过敏史。 2． 与该病有关的其他病史：既往耳鼻侯科病史。 二、 诊断 急性上呼吸道感染
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呕血
简要病史：男性，65岁，腹胀，上腹不适3月，呕血1 天。
一、问诊内容 （一）现病史 1．根据主诉及相关鉴别询问 ⑴呕血的性质、时间、次数，呕血的量，呕血是否与胃液相混。 ⑵诱发因素及伴随症状（是否伴有腹痛、腹泻、吞咽困难、全身 出血倾向、发热、黄疸）。 ⑶是否伴有食欲不振、消瘦、乏力？ ⑷睡眠、体重变化，是否有黑便。 2．诊疗经过 ⑴是否到医院看过？ ⑵上消化道钡餐及胃镜检查所见。 ⑶内科治疗情况。 （二）其他相关病史 1．肝、胆、胰病史。 2．手术及外伤史。 3．饮酒及用药史。 二、诊断 胃癌
二、诊断 甲状腺功能亢进症
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心悸
简要病史：男性，32岁，间歇性心悸一年，再次发 作半小时。
一、问诊内容 （一）现病史 1．根据主诉及相关鉴别询问 ⑴心悸发作的间隔时间和持续时间？发作诱因、发作时脉率和脉律？ 发作时伴随症状（头晕、心前区疼痛、乏力、呼吸困难等），是否突发？ 如何恢复（如大吸气后憋住，用力呼气或恶心、压眼球等）？血压如何？ ⑵本次发作与上述症状有何异同？
当某一症状按一般规律应出现的伴随症状而 实际上没有出现时，也应将其记录于现病史 中以备进一步观察，因为这种阴性症状往往 具有重要的鉴别诊断意义。
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现病史
6、诊治经过：
患者在本次就诊前曾到过那些医疗单位就 诊？ 接受过何种检查？结果如何？ 诊断什么病？ 用过什么药物治疗（包括药名、剂量、途 径、用药时间）？ 疗效如何？
水肿
简要病史：男性，15岁，颜面水肿2天。
一、问诊内容 （一）现病史 1．根据主诉及相关鉴别询问 ⑴颜面部水肿发生时间（晨起时），是否下肢或全身 水肿？ ⑵尿的变化，包括水尿、血尿等。 ⑶发病诱因及有无腰痛、心慌、气短等伴随症状？ ⑷饮食、睡眠、大便、体重变化情况。 2．诊疗经过 ⑴是否到医院看过？做过哪些检查？ ⑵治疗情况如何？ （二）其他相关病史 1．药物过敏史。 2．有关其他病史：心、肝、肾、内分泌疾病及咽部 疾病史和营养状况。 二、诊断 急性肾小球肾炎
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咳嗽与咳痰
简要病史：女性，24岁，间断咳嗽、咳痰3年， 咳大量脓痰3天。
一、问诊内容 （一）现病史 1．根据主诉及相关鉴别询问 ⑴咳嗽的性质，出现的时间与节律，如晨起或体位改变时加重， 咳嗽的音色。 ⑵痰的性质、颜色痰量、气味与体位变化的关系。 ⑶每次发作诱因，是否伴有发热、胸痛、咯血及呼吸困难等。 ⑷饮食、睡眠、大小便、发育及体重变化。 2．诊疗经过 ⑴是否到医院看过？做过哪些检查？ ⑵治疗情况如何？ （二）其他相关病史 1．药物过敏史。 2．既往有无或合并其他病史：如麻疹、百日咳、结核病等。 二、诊断 支气管扩张症
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呼吸困难
简要病史：男性，20岁，发作性呼吸困难伴咳嗽5天。
一、问诊内容 （一）现病史 1．根据主诉及相关鉴别询问 ⑴咳嗽是否伴有咳痰、咯血、发热等。 ⑵是否伴有心悸、胸闷、浮肿及夜间端坐呼吸。 ⑶饮食、睡眠、大小便、发育及体重变化。 2．诊疗经过 ⑴是否到医院看过？做过哪些检查？ ⑵治疗情况如何？ （二）其他相关病史 1．有无药物及其他过敏史。 2．既往有无类似发作，发作季节及家族史。 二、诊断 支气管哮喘
2、要紧密围绕病情询问。 3、语言通俗易懂，避免暗示性语言和逼问。 4、注意问诊要态度和蔼、尊重病人、注意技巧、
取得病人的信任与配合。
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问诊技巧的评分
问诊技巧占2分 （一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分） （二）没有围绕病情询问（扣0.5分） （三）问诊语言不恰当（扣0.5分） （四）暗示性问诊（扣0.5分）
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现病史
5、伴随症状：
主要症状的基础上又出现一系列的其他 症状，这些伴随症状常是鉴别诊断的重 要依据。 因为不同疾病可出现相同的症状，因此 单凭一个症状无法判断是哪种疾病，必 须要问清伴随症状诊断才有方向，
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例如
急性上腹痛可有多种原因，若患者同时伴有 恶心、呕吐、发热，特别是又出现黄疸和休 克时，就应该考虑急性胆道感染的可能。
下结节和皮肤环形红斑。 c．发病前上呼吸道感染病史。 d．小关节有无肿胀和晨僵。 e．饮食、睡眠、二便及体重变化情况。 2．诊疗经过 a．是否到医院看过？做过哪些检查？ b．治疗情况如何？ （二）相关病史 1．药物过敏史。 2．与该病有关的其他病史：既往结核病、风湿病史。 二、诊断 风湿性关节炎
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消瘦
简要病史：女性，31岁，多食、消瘦伴心悸3周。
一、问诊内容 （一）现病史 1．根据主诉及相关病史询问 ⑴体重下降多少？每日饮食多少？比平时增加多少？是否与体力 活动增加或妊娠有关？ ⑵心悸发生时间与活动的关系，脉率快慢和是否规整，睡眠时脉 率如何？ ⑶发病诱因及有无出汗、怕热、心烦易怒、颈部变粗、手颤、多 饮、头痛等伴随症状。 ⑷二便及睡眠变化。 2．诊疗经过 ⑴是否到医院看过？做过哪些检查？ ⑵治疗情况如何？ （二）其他相关病史 1．药物过敏史。 2．与该病有关的病史：结核病、肿瘤病、糖尿病史及月经婚育 史、家族史。
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例如
如果胸痛部位局限，与深呼吸、咳嗽或者体 位变化有关，每次持续数秒钟，有局部压痛， 则心绞痛的诊断很难成立，应考虑局部因素。
相反，如果胸痛广泛，“前胸”连着“后 背”，每次持续数小时甚至数日，也不能轻 易诊断为冠心病或者心绞痛。
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现病史 3、病因与诱因：
尽可能了解与本次发病有关的病因（如 外伤、中毒、感染等）和诱因（如气候、 环境、情绪、饮食等）。
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咯血
简要病史：女性，35岁，间断大咯血伴咳脓 痰5天。
一、问诊内容 （一）现病史 1．根据主诉及相关鉴别询问 ⑴咯血的特征：急、缓发生的情况，咯血的量、颜色。 ⑵痰的性状：气味、颜色、量及体位变化情况。 ⑶伴随症状：是否发热、咳嗽、胸痛以及发病诱因。 ⑷饮食、睡眠、大小便、营养状况、体重变化。 2．诊疗经过 ⑴是否到医院看过？曾经做过哪些检查？ ⑵治疗情况如何？ （二）其他相关病史 1．药物过敏史。 2．与该病有关的其他病史：结核史、心脑病，既往有无麻疹、 百日咳、支气管哮喘等。 二、诊断 支气管扩张症
Байду номын сангаас
b． 治疗情况如何？
（二） 其他相关病史
1． 有否高血压病史及家族史。
2． 有否继发性高血压疾病的因素：肾小球肾炎、嗜铬
细胞瘤等。
3． 吸烟和饮酒史、职业。
4． 药物过敏史。
二、 诊断
高血压病
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胸痛
简要病史：男性，59岁，间歇性左胸疼痛一 个月。
（一）现病史 1．根据主诉及相关病史询问 a．左胸疼痛的部位（心前区、胸骨后），疼痛性质，放射部位，
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腹痛
简要病史：女性，19，右下腹痛伴恶心5小时。
一、问诊内容 （一）现病史 1．根据主诉及相关鉴别诊断询问 a．腹痛的部位及放射部位，疼痛性质、程度，有无转
移性腹痛，疼痛与进食的关系，疼痛的缓解方式。 b．腹痛的诱发因素及伴随症状（是否有发热、恶心、
呕吐）。 c．有无腹泻、便血，有无尿频、尿急、排尿痛。 d、有无类似发作史。
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头痛
简要病史：男性，49岁，间歇性头痛3年。
一、 问诊内容
（一） 现病史
1． 根据主诉及相关鉴别询问
a． 头晕、头痛：性质、程度、部位及发作时间。
b． 伴随症状：恶心、呕吐、发热、耳鸣、眼花、心
悸等。
c． 诱因。
d． 饮食、睡眠、二便及体重改变。
2． 诊疗经过
a． 是否到医院看过？做过哪些检查？
每次持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因素。 b．胸痛与呼吸、咳嗽、体位及吞咽的关系。 c．有无发热、咳嗽、咯血、呼吸困难及头痛、头晕？ d．饮食、睡眠、二便及体重变化情况。 2．诊疗经过
a．是否到医院看过？做过哪些检查？ b．治疗情况如何？ （二）其他相关病史 1．有否药物过敏史。 2．与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮 酒史。 二、诊断 冠心病心绞痛
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现病史的询问
1、起病情况与患病的时间：起病急与 缓；起病相关因素如休息、睡眠、运动、情 绪激动等；患病时间即起病至就诊或入院时 间，根据起病时间长短区别不同情况可分别 按年、月、日、时、分记录；多种症状应按 发生时间顺序记录。
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现病史
2、主要症状的特点：
包括主要症状出现的部位、性质、持续时间 和程度，缓解或加剧的因素。 例如：如典型心绞痛多位于胸骨后深部，手 拳大小，疼痛呈压榨、窒息样或者不易描述， 每次持续一般不会短于1分钟，不会超过15分 钟，休息或者含服硝酸甘油后1-2分钟缓解,不 会超过5分钟。
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例如：
在睡眠中发病昏迷，如发生在年轻人或者全家集 体发病，应想到是否有煤气中毒的可能性。
如果胸痛发生在快走或者骑车过程中，休息即可 缓解，诊断心绞痛的可能性很大；
如果高血压病人饮酒、情绪激动后突然出现头痛、 呕吐、昏迷、肢体运动障碍等，则脑出血的可能 性很大。
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现病史
4、病情发展与演变：