肝素的应用课件

• 古老的药物，用于血液制品的抗凝；
• 用于常规血液透析抗凝始于上世纪60年代:
• IHD: Regional anticoagulation during hemodialysis using citrate.
• Am J Med Sci. 1961, 242:32-43
• 局部枸橼酸抗凝CAVH始于上世纪90年代:
• Kidney Int. 1999, 55(5):1991-7.
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• SLED: Safety of regional citrate anticoagulation for continuous sustained low efficiency dialysis in
钙在凝血中的作用
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枸橼酸抗凝与危重病存活率
透析器及管道, 透析前2分钟动脉端注射肝素
1000u, 然后用肝素泵持续缓慢给肝素, 透析结束
前30分钟停用肝素。一般4小时透析只需
2750u(22mg)。再减少肝素剂量, 易引起透析器内
失血增多以及静脉回路凝血。用抗凝血性能良好
的EVAL膜或血仿膜透析器, 可明显减少肝素用量,
若血流量维持在250ml/min以上有时可不用肝素,
• CVVHD: Regional citrate anticoagulation for continuous arteriovenous hemodialysis in critically ill patients.
• Kidney Int. 1990, 38(5):976-81
• 其他CRRT技术采用RCA的成功报道:
亦未观察到出血或已有出血加重, 其效果优于低分子肝素
和小剂量肝素化。
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• CVVHDF: Continuous venovenous hemodiafiltration with citrate anticoagulation in the treatment of a patient with acute renal failure, hypercalcemia, and thrombocytopenia.
• 研究设计: 前瞻性、非盲、对照的单中心研究，比较RCA 和肝素抗凝的安全性和效果。
• 研究人群: 需要接受CVVH治疗的急性肾衰患者，无出血 风险；分别接受RCA或LMWH。
• 研究终点: 需要终止治疗的不良事件；输血；代谢和临床 结果；体外循环寿命；
• 共有200例患者入选并接受CVVH，其中RCA 97例，103 例接受LMWH。
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抗凝技术
• 普通肝素抗凝: • 小剂量肝素抗凝: • 低分子量肝素抗凝: • 局部枸橼酸抗凝； • 无肝素抗凝； • 新型抗凝剂: 水蛭素；萘莫司他甲磺酸盐
(Nafamostate Mesylate, NM)； • 局部肝素法、前列环素等抗凝技术由于效果不理
想或不良反应较多而渐遭摒弃；
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枸橼酸抗凝
对有出血倾向和活动性出血者较一般肝素相对安全, 很少
加重出血, 单一量注射可使透析器和血路不出现血凝块。
目前常用的制剂有法国的Fraxiparine（速避凝）和瑞典生
产的Fragmine, 但两者采用不同的单位制, 一般要求根据
体重选用不同剂量, 使用速避凝者按小于50kg、50～69kg
和70kg以上分别选用0.3ml、0.4ml和0.5ml的剂量, 若血透
Crit Care Med 2009; 37:545–552
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结论: RCA可以降低危重病患者的死亡率，降低出血只能部分 解释上述差异。RCA尤其对外科手术后、脓毒血症、重症 MODs有效，提示可能通过干预炎症起作用。
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CRRT时枸橼酸抗凝的技术要点
• 枸橼酸输注速度: 2.5~5 mM/L血流量； • 目标: 体外循环中游离钙浓度0.2~0.4 meq/L； • 钙输注速度: CRRT钙清除率+体内蓄积速度； • 目标: 体内游离钙浓度1.1~1.3 meq/L； • 枸橼酸可以直接从动脉端输入，也可以加入置换液中； • 如果是直接从动脉端输入，由于是高钠、高碱基，则透析液/置换液的
Βιβλιοθήκη Baidu肝素的应用
血液透析时使用肝素要达到既防止透析 器和血液管道中凝血，又不引起体内出血 为目的。不同患者对肝素的敏感性及其代 谢速率存在较大个体差异，故肝素的使用 要个体化。肝素静脉注射后5分钟即产生全 身抗凝作用，15分钟内可迅速达到高峰， 血中半衰期为2小时。肝素在体内灭活而由 肾脏排出，可在4～6小时内排尽。目前血 液透析时肝素应用有以下几种方法：
剂科配制1.6mmol/L的枸橼酸钠, 由输液泵以
36.7±2.5ml/h的速度从透析血路动脉端输入, 枸橼酸钠的
静脉用量平均为180.4±15.4ml/次, 在透析前和透析结束
分别测定活化全血凝血时间并测定血清枸橼酸浓度等；结
果说明透析效果良好, 透析器无明显凝血块, 无血栓或栓塞
的临床征象, 透析前后血路动静脉压无明显改变。临床上
• 前三小时: 23 ml/hr
• 以后:
18 ml/hr
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全身肝素化法
•
无明显出血倾向者, 本法为首选。首次肝素
剂量按0.5～1.0mg/kg计算(1mg相当于125u)。多
数患者首次用0.5mg/kg, 于透析开始前10分钟从
静脉注入体内, 以后每小时用肝素泵从动脉端补充
5～10mg, 要求维持体内凝血时间在45～60分钟
碱基和钠水平必须降低； • 但枸橼酸代谢有障碍的患者，必须增加透析清除率；
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华山医院CVVH局部枸橼酸抗凝方案
• 血流量: 150~180 ml/min
• 置换液输注方式: 前稀释
• 置换液配方:
• 生理盐水3000 ml +灭菌注射用水500 ml+5% NaHCO3125 ml
• 灭菌注射用水 500 ml + 10% 氯化钾 10 ml + 25% MgSO4 3.2 ml +50% 葡萄糖 20 ml (病房护士配)
• Intensive Care Med. 1998, 24(3):262-4.
• CVVH: Regional citrate anticoagulation in continuous venovenous hemofiltration in critically ill patients with a high risk of bleeding.
或透析后引起或加重出血, 甚至威胁生命。我院从1995年
起对300例次急、慢肾衰高危出血患者施行局部枸橼酸抗
凝透析, 取得满意效果。空心纤维透析器面积为1.2m2, Qb
平均为200.5±26.3ml/min, Qd500ml/min, 使用碳酸氢盐
（含钙）透析液, 透析时间平均为5.1±0.5h/次, 由我院药
理盐水50～100ml冲洗；⑥透析过程中不要输血；
⑦需要专一护理人员监护。
• 透析过程中，肝素量不足时可见空气捕集器内 气泡增多，有白色丝状纤维蛋白析出、血流量变
慢、导管内血流分层、静脉端压力升高和透析器 中血液凝血时间短于30分钟等现象。
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低分子量肝素的应用
•
低分子肝素仅需静脉注射一次, 可维持4小时透析,
时间超过4小时, 应酌情补充小剂量。每次0.3ml的速避凝
相当于7500ICU Axa, 即3075IU Axa, 由于它作用于活化
第X凝血因子, 故无需监测凝血时间和APTT, 国内各大城
市透析中心已积累一定经验。
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局部枸橼酸抗凝透析的应用
•
对合并出血、严重出血倾向及大手术近期的急、慢
性肾衰患者, 接受常规或小剂量肝素透析时常在透析过程
（试管法, 以下同）, 透析结束前30～60分钟停止
给肝素, 透析结束时, 一般不用鱼精蛋白中和；需
立即施行手术或有出血倾向者, 可用鱼精蛋白
30～50mg加生理盐水20ml稀释后缓慢静脉注射。
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小剂量肝素化法
•
适用于有出血倾向、出血性心包炎、手术后
3天内或活动性出血刚控制的病例。此方法可使肝
素的总量减少50%。透析开始前用生理盐水预充
但在透析过程中应定时测定透析器内凝血时间, 作
为肝素用量的参考。
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无肝素透析
•
成功操作要点为: ①用小型多层平板透析器；
②透析前透析器及管道先用含肝素的生理盐水液
(1L含3000u)冲洗10～15分钟，然后再用单纯生
理盐水冲洗；③血流量尽可能高些；④收缩压维
持在14kPa以上；⑤透析器每透析15分钟即用生
• 最终混合置换液电解质浓度(mEq/L):
• Na: 145；K: 3.2；Ca: 0；Mg: 1.5；Cl: 109；HCO3-: 18；Citrate: 22； 葡萄糖: 250 mg/dl；
• 置换液输注速度: 4L/小时
• 4%枸橼酸钠输注速度: 250 ml/hr
• 5%氯化钙输注速度: