浅谈中医住院病历应体现中医特色(1)
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辨证依据”。 返回 目录
• 记录要求为“汇集四诊资料，运用中 医临床辨证思维方法，得出中医辨病 辨证依据”，没有具体的书写模式及 范例，各家医院、每个医生具体书写 起来就或简或详，反映的思维能力、 辨证水平也或低或高。
中医四诊基础上的辨病、辨证依据的阐 述，对进一步施治起着决定性的指导作 用，因此它是整个病历中医特色的轴 心，是中医病历的精华所在，其内容应 尽量包含中医的病因、病机、病位、病 性，病情复杂者应有标本缓急的分析， 并要有类病或类证的鉴别。
• 另外，中医师要注意文学修养，在掌 握扎实中医理论的基础上多吸取历代 中医病案的文学表达精华，以丰富病 历的内涵。
二、详细的望、闻、问、切是准确 辨证的基础
• 按照1997年《中医临床诊疗术语疾病部分》 的中医疾病诊断国家标准，中医辨病对绝大 部分中医师来说已不成问题（部分病名参照 了西医的标准），但辨证的准确率参差不齐， 主要的原因是临床医师不注重全面的望、闻、 问、切四诊。
• 中医病历从症状描述开始就应尽量运 用中医术语，因为中医术语含有丰富 的甚至是特异性的中医辨证信息，如 口甜、口苦、自汗、盗汗、渴喜热饮、 渴不多饮，饥不欲食、爪甲不荣、面 红如妆、两颧潮红、头重如裹、头脑 空痛、腰脊酸软、得冷痛减等。
• 但如西医术语提供的信息对辨病更可 靠、更科学则可结合运用现代医学术 语，如胸、 实验室检查结果的描述等。
• 例如：发热病人不记录伴不伴有恶寒、 恶风以及轻重、出汗情况，也不分是 壮热、潮热，身热不扬、寒热往来， 恶寒记为畏寒；对“胃络痛、胃疡、 胆石、肠痈”的疼痛部位的描述直接 记录为上腹部、右上腹、右下腹疼痛， 疼痛也不分喜按还是拒按。
• 中医病历中医内容减少、中医特色淡 化的最主要原因还是中医师尤其是年 轻中医师中医基本功不扎实，怀疑中 医的疗效而轻视中医，工作敷衍，其 次是因为在当前医疗环境下过分强调 病历的法律效应而使医生们过多的采 用西医描述，注重西医的内容。
四个方面 • 1.中医病历要尽量运用中医术语 • 2.详细的望、闻、问、切是准确辨
证的基础 • 3.辨病辨证依据的阐述是中医特色
之轴心 • 4.中医治疗是中医特色最重要部分
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一、中医病历要尽量运用中医术语
• 中医病历必须体现中医特色，概括地 说，要求详细而准确地、全面又有重 点地，就四诊、八纲及具体辨证方法 的需要，记录所搜集的资料，进一步 加以综合分析，得出辨证（辨病）的 结论，再系统地从理、法、方、药几 方面进行论治处理。
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• 不管病历书写规范如何变动，中医 病历要体现中医特色就离不开中医 理论的指导及中医术语的运用。
• 新规范在第一章基本要求中首先提出 “病历书写应当使用中文和医学术 语”，其后也有“中医术语的使用依 照有关标准、规范执行”，但笔者发 现，基层中医院很多中医师在书写中 医住院病历时过多地运用了现代医学 症状、体征描述而忽视中医术语的应 用。
• 精神疲软、怕冷乏力、面色少华、舌淡紫苔 薄白、脉沉细数无力、右胁下结块乃心阳气 虚、血瘀之象；主病在心，证属本虚标实， 标本均重；因无喉中哮鸣，可与“哮病”鉴 别，结合心脏超声检查也可排除“支饮”。
四、中医治疗是中医特色最重要部分
• 四诊、辨证的目的就是为了治疗。笔 者发现基层中医院有些医生书写中医 病历而不用中医治疗，有些只是运用 并不对“证”的中成药，还有以患者 纳差、呕吐、腹胀作为不服中药的借 口。所有这些，都是中医西化的表现。
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②望、闻、切不搜集与主症有关的重 要信息
• 新规范要求在体格检查的一般情况中 记录中医的神色、形态、语声、气 息、 舌苔、脉象等，临床医生要主动搜集、 记录与主症有关的望、闻、切诊的重 要内容，以丰富四诊的信息。
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• 如黄疸要描述黄色是鲜明如橘子色还 是晦暗如烟熏，这有助于阳黄或阴黄 的辨证。咳嗽声音对辨证也有提示作 用，咳声紧闷多属寒湿，咳声清脆多 属燥热，咳嗽无力、咳声低微属于肺 虚。
• 中医的外治、针灸、火罐、刮痧、推 拿、按摩等特色疗法也当辨证使用。
• 另外，还要根据辨证对病人的情志调 养、饮食治疗、护理等提出具体要求。
中医住院病历要充分体现中医特色，临 床中医师必须树立牢固的专业思想，要加强 中医理论的学习，注重临床实践，在实践中 不断总结经验。上级医师要严格带教，认真 审阅病历，对疑难复杂病例要尽早介入，及 时指导下级医师进行四诊、辨证及选方用药。 另外，医疗质量主管部门要建立、健全三级 质控网络，加强对中医病历质量的监控。
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• 详细辨证后用中医治疗，并能取得预期的 疗效，则要求理、法、方、药保持高度的 一致，病情变化、证候改变要及时调整治 则治法，并在病历中详尽记录。
• 在中药剂型的选择上，因证候复杂、变化 较多，应以汤剂为主，部分病人因特殊情 况如幼儿、意识障碍者可选用中成药针剂 或中药灌肠，但应力求对“证”。
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根据四诊合参的原则，辨证不能只凭 个别症状或征象，必须结合望、闻、 问、切四诊资料，才能辨证准确。
在这方面存在的问题是： ①不注重中医的“十问”。 ②望、闻、切不搜集与主症有关的重要
信息。
①不注重中医的“十问”
• 有些医生认为患者口干与否、欲不欲 饮、出汗与否以及大小便情况与主症 相比无关紧要，以至于不询问就写上 “二便调”。对内科就诊女患者不问 月经史，不知月经是反映体内气血状 况的最客观的征象，不注重患者的饮 食习惯、情志状态、特殊嗜好、居住 环境等因素，从而导致辨证依据缺乏。
• 如西医诊断为“扩张性心肌病、充血性 心力衰竭”病例，可作如下阐述：
患者年近半百，身为农民，宿无旧疾，良 由劳累、用心思虑过度，或感外邪、内 舍于心，心气受损，久而心阳气虚，行 血无力，血淤水停，而致动则心慌、气 喘，伴见口唇紫暗、颈脉怒张及下肢浮 肿，结合其虚里动微、心脏扩大，当属 中医“心衰”一病。
• 至于舌苔、脉象，历来为中医诊病、 辨证之独特方法，但一些年轻中医过 度地依赖现代医学的诊查手段而对舌 诊、脉诊重视不够，病历中常有主观 臆断、随意杜撰现象。
三、辨病辨证依据的阐述是中医特 色之轴心
• 2000年后中医住院病案规范与既往的
显著不同点是将过去的“四诊摘要”
与“辨证分析”合并而精简成“辨病
中医住院病历应如何体现 中医特色
MM
建国以来，中医主管部门对中医病历的 标准化作了积极的探索，取得了很大的成绩。 2002年8月卫生部和国家中医药管理局制定 的《中医、中西医结合病历书写基本规范 （试行）》纠正了旧规范的诸多不足，强调 了中、西医接轨，体现了病历的完整性，系 统性、科学性和法律性原则，就如何在中医 住院病历中体现中医特色谈一些看法，仅供 参考。
• 记录要求为“汇集四诊资料，运用中 医临床辨证思维方法，得出中医辨病 辨证依据”，没有具体的书写模式及 范例，各家医院、每个医生具体书写 起来就或简或详，反映的思维能力、 辨证水平也或低或高。
中医四诊基础上的辨病、辨证依据的阐 述，对进一步施治起着决定性的指导作 用，因此它是整个病历中医特色的轴 心，是中医病历的精华所在，其内容应 尽量包含中医的病因、病机、病位、病 性，病情复杂者应有标本缓急的分析， 并要有类病或类证的鉴别。
• 另外，中医师要注意文学修养，在掌 握扎实中医理论的基础上多吸取历代 中医病案的文学表达精华，以丰富病 历的内涵。
二、详细的望、闻、问、切是准确 辨证的基础
• 按照1997年《中医临床诊疗术语疾病部分》 的中医疾病诊断国家标准，中医辨病对绝大 部分中医师来说已不成问题（部分病名参照 了西医的标准），但辨证的准确率参差不齐， 主要的原因是临床医师不注重全面的望、闻、 问、切四诊。
• 中医病历从症状描述开始就应尽量运 用中医术语，因为中医术语含有丰富 的甚至是特异性的中医辨证信息，如 口甜、口苦、自汗、盗汗、渴喜热饮、 渴不多饮，饥不欲食、爪甲不荣、面 红如妆、两颧潮红、头重如裹、头脑 空痛、腰脊酸软、得冷痛减等。
• 但如西医术语提供的信息对辨病更可 靠、更科学则可结合运用现代医学术 语，如胸、 实验室检查结果的描述等。
• 例如：发热病人不记录伴不伴有恶寒、 恶风以及轻重、出汗情况，也不分是 壮热、潮热，身热不扬、寒热往来， 恶寒记为畏寒；对“胃络痛、胃疡、 胆石、肠痈”的疼痛部位的描述直接 记录为上腹部、右上腹、右下腹疼痛， 疼痛也不分喜按还是拒按。
• 中医病历中医内容减少、中医特色淡 化的最主要原因还是中医师尤其是年 轻中医师中医基本功不扎实，怀疑中 医的疗效而轻视中医，工作敷衍，其 次是因为在当前医疗环境下过分强调 病历的法律效应而使医生们过多的采 用西医描述，注重西医的内容。
四个方面 • 1.中医病历要尽量运用中医术语 • 2.详细的望、闻、问、切是准确辨
证的基础 • 3.辨病辨证依据的阐述是中医特色
之轴心 • 4.中医治疗是中医特色最重要部分
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一、中医病历要尽量运用中医术语
• 中医病历必须体现中医特色，概括地 说，要求详细而准确地、全面又有重 点地，就四诊、八纲及具体辨证方法 的需要，记录所搜集的资料，进一步 加以综合分析，得出辨证（辨病）的 结论，再系统地从理、法、方、药几 方面进行论治处理。
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• 不管病历书写规范如何变动，中医 病历要体现中医特色就离不开中医 理论的指导及中医术语的运用。
• 新规范在第一章基本要求中首先提出 “病历书写应当使用中文和医学术 语”，其后也有“中医术语的使用依 照有关标准、规范执行”，但笔者发 现，基层中医院很多中医师在书写中 医住院病历时过多地运用了现代医学 症状、体征描述而忽视中医术语的应 用。
• 精神疲软、怕冷乏力、面色少华、舌淡紫苔 薄白、脉沉细数无力、右胁下结块乃心阳气 虚、血瘀之象；主病在心，证属本虚标实， 标本均重；因无喉中哮鸣，可与“哮病”鉴 别，结合心脏超声检查也可排除“支饮”。
四、中医治疗是中医特色最重要部分
• 四诊、辨证的目的就是为了治疗。笔 者发现基层中医院有些医生书写中医 病历而不用中医治疗，有些只是运用 并不对“证”的中成药，还有以患者 纳差、呕吐、腹胀作为不服中药的借 口。所有这些，都是中医西化的表现。
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②望、闻、切不搜集与主症有关的重 要信息
• 新规范要求在体格检查的一般情况中 记录中医的神色、形态、语声、气 息、 舌苔、脉象等，临床医生要主动搜集、 记录与主症有关的望、闻、切诊的重 要内容，以丰富四诊的信息。
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• 如黄疸要描述黄色是鲜明如橘子色还 是晦暗如烟熏，这有助于阳黄或阴黄 的辨证。咳嗽声音对辨证也有提示作 用，咳声紧闷多属寒湿，咳声清脆多 属燥热，咳嗽无力、咳声低微属于肺 虚。
• 中医的外治、针灸、火罐、刮痧、推 拿、按摩等特色疗法也当辨证使用。
• 另外，还要根据辨证对病人的情志调 养、饮食治疗、护理等提出具体要求。
中医住院病历要充分体现中医特色，临 床中医师必须树立牢固的专业思想，要加强 中医理论的学习，注重临床实践，在实践中 不断总结经验。上级医师要严格带教，认真 审阅病历，对疑难复杂病例要尽早介入，及 时指导下级医师进行四诊、辨证及选方用药。 另外，医疗质量主管部门要建立、健全三级 质控网络，加强对中医病历质量的监控。
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• 详细辨证后用中医治疗，并能取得预期的 疗效，则要求理、法、方、药保持高度的 一致，病情变化、证候改变要及时调整治 则治法，并在病历中详尽记录。
• 在中药剂型的选择上，因证候复杂、变化 较多，应以汤剂为主，部分病人因特殊情 况如幼儿、意识障碍者可选用中成药针剂 或中药灌肠，但应力求对“证”。
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根据四诊合参的原则，辨证不能只凭 个别症状或征象，必须结合望、闻、 问、切四诊资料，才能辨证准确。
在这方面存在的问题是： ①不注重中医的“十问”。 ②望、闻、切不搜集与主症有关的重要
信息。
①不注重中医的“十问”
• 有些医生认为患者口干与否、欲不欲 饮、出汗与否以及大小便情况与主症 相比无关紧要，以至于不询问就写上 “二便调”。对内科就诊女患者不问 月经史，不知月经是反映体内气血状 况的最客观的征象，不注重患者的饮 食习惯、情志状态、特殊嗜好、居住 环境等因素，从而导致辨证依据缺乏。
• 如西医诊断为“扩张性心肌病、充血性 心力衰竭”病例，可作如下阐述：
患者年近半百，身为农民，宿无旧疾，良 由劳累、用心思虑过度，或感外邪、内 舍于心，心气受损，久而心阳气虚，行 血无力，血淤水停，而致动则心慌、气 喘，伴见口唇紫暗、颈脉怒张及下肢浮 肿，结合其虚里动微、心脏扩大，当属 中医“心衰”一病。
• 至于舌苔、脉象，历来为中医诊病、 辨证之独特方法，但一些年轻中医过 度地依赖现代医学的诊查手段而对舌 诊、脉诊重视不够，病历中常有主观 臆断、随意杜撰现象。
三、辨病辨证依据的阐述是中医特 色之轴心
• 2000年后中医住院病案规范与既往的
显著不同点是将过去的“四诊摘要”
与“辨证分析”合并而精简成“辨病
中医住院病历应如何体现 中医特色
MM
建国以来，中医主管部门对中医病历的 标准化作了积极的探索，取得了很大的成绩。 2002年8月卫生部和国家中医药管理局制定 的《中医、中西医结合病历书写基本规范 （试行）》纠正了旧规范的诸多不足，强调 了中、西医接轨，体现了病历的完整性，系 统性、科学性和法律性原则，就如何在中医 住院病历中体现中医特色谈一些看法，仅供 参考。