工亡工资待遇仲裁申请书

工亡工资待遇仲裁申请书

申请者：

名字____________(系工亡人的________)性別________

中华民族_________________岗位_________________

出世日期________________身份证号码________________

户籍所在地________________现居住地________________

异议人：

公司名字________________________

详细地址________________________

法人代表________________责任人________________

请求事项：

裁令异议人向申请者付款下列工亡工资待遇：

1.葬费________________元

2.付款(另一半)慰问金每月________________元，(爸爸妈妈、儿女)慰问金每月________________元

3.一次性工亡补助________________元

之上累计________________元

客观事实和原因：

________(工亡员工)自(新员工入职時间)________年________月

________日新员工入职，与异议人创建劳务关系，(岗位)，(月标准工资)。________年________月________日该员工(身亡伤历经)(伤势确诊)，

________年________月________日，经________市________区人力资源局

劳动保障局评定为工亡。现异议人仍未依规向申请者付款工亡有关工资待遇，比较严重危害了申请者的合法权益。

根据有关相关法律法规，特向贵委明确提出诉讼申请办理，望裁如所请。

此致

________市________区劳动人事异议监察委员会

申请者：________

________年________月________日