医疗联合体的发展困境与对策建议

医疗联合体的发展困境与对策建议
尹庄
【摘要】医疗联合体是推进区域医疗服务一体化、同质化、便捷化的重要载体,是构建现代医疗服务系统的重要组成部分.目前,医疗联合体的建设多由三级医疗机构发起或由行政部门主导推进,医疗联合体在实际运行中,也存在着合作方的目标价值导向不一致,合作的内生动力不足,协同服务的效率不高等问题.笔者通过对医疗联合体运行中存在的问题分析,阐释医联体建设所面临的现实困境.提出通过完善政策设计,加强对医联体建设的合理引导,健全运行机制增强上下级医疗机构之间的互动合作.
【期刊名称】《现代医院管理》
【年(卷),期】2019(017)003
【总页数】3页(P13-15)
【关键词】医联体;对策建议;医保调控;一体化信息网络
【作者】尹庄
【作者单位】镇江市第四人民医院院办,江苏省镇江市212001
【正文语种】中文
【中图分类】R197
1 引言
为深化医改成果，推进分级诊疗，补齐基层医疗服务短板，2017年国务院办公厅
印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，全面启动医疗联合体(医联体)建设试点。

文件当年即要求三级公立医院全部参与医联体建设并发挥引领作用，2020年所有二级公立医院和政府办基层医疗卫生机构全部参与医联体。

据有关资料，截至2017年6月底，全国已有1 764家三级医院开展了多种形式的医联体
建设工作，占全国三级医院的80%，江苏、重庆、四川、陕西等8个省份(直辖市)超过90%的三级医院参与组建了医联体[1]。

可以看出，医联体是上级优质医疗资源带动、整合下级薄弱卫生资源更好地为区域内人民群众服务的产物。

其功能的发挥要能够体现出参与医联体的核心三级医院引领、带动基层医疗机构做好服务的积极性、主动性，也要体现出基层医疗机构想要融入、能够融入医联体的意愿和有效方式。

对政府而言，让群众在家门口就能够享受到省市级的优质医疗资源，保障好基层常见病的医疗与用药问题，解决好原本在基层医疗机构无法解决的疑难杂症，是群众的期盼，也是医联体建设的初衷。

但医联体的建设运行中也出现了一些问题，困扰了医联体的发展。

2 医疗联合体发展的现实困境
2.1 上级医院对推动医联体建设的责任定位不高
我国医疗资源分布整体呈现倒金字塔型，优质医疗资源多集中于省市级医疗机构，而以县乡村为架构的三级医疗保健网建设相对弱化，造成了基层医疗机构大病看不了，小病难保障，造成群众看病就医宁愿多花钱、多跑路也要到“大医院”。

总体上“大医院”对基层患者的虹吸效应明显，不愁病人。

医联体建设中，“大医院”作为核心成员参与医联体建设，要面临承担帮扶基层医疗机构发展的现实要求，基层医疗机构建设的部分公益责任无形中下放到了“大医院”的肩上，在上级医院人员有限，政府投入有限的情况下，难以有效调动“大医院”参与医联体建设的积极性和主动性，也造成了“大医院”在参与医联体建设上，未能从根本上摆正位置，履行好责任，从源头上抓好医联体建设。

2.2 上级医院参与医联体建设的目标与政府导向尚未形成一致
当前我国公立医院建设发展经费大部分由医院自己筹集和解决，医院在发展中也要考虑到医院的品牌效应和社会影响力，这对提高医院的经济效益和社会效益至关重要。

在医疗服务市场竞争日益加剧的情况下，“大医院”更需要思考其在医疗市场上的覆盖面和占有率，医联体建设则为“大医院”扩大市场知名度和影响力提供了有利的契机。

如2016年5月27日，湖南省儿童医院牵头成立湖南儿科医疗联合体，成员单位来自湖南、江西、云南、广西四个省份的三级医院、二级医院共计
95家医疗机构[2]。

仅凭一家医院托举如此大规模、大范围的众多医院，其形式难免大于内容，影响合作效果。

尤其是在实际运行中，一些“大医院”借助医联体平台，盲目地摊煎饼，通过与基层医疗机构签订合作协议扩大医疗市场占比，重合作的数量和广度，轻合作的深度和效度，形成了医联体的空心化运行。

这与政府推进医联体的目标导向“实现优质医疗资源下沉，提升基层医疗服务能力，并通过双向转诊解决群众看病难问题”是相悖的。

二者之间的价值取向需要进一步调整、弥合，最终实现保障群众健康、维护群众利益的最大化。

2.3 基层医疗机构的主体能动性不强
刘定刚等[3]通过Stackelberg博弈模型对医疗机构内医疗资源共享行为进行了研究，发现期望收益是决定医联体模式下医疗机构进行资源共享的前提，大于零则倾向于合作，小于零则倾向于不合作。

对基层医疗机构而言，参与医联体建设，就是要看到收益，而自身又能够实实在在地得到发展。

但实际运行中发现，一些上下级医疗机构参与医联体建设的目标定位并不趋同。

即使是开展医联体建设，可能仅仅是处于巩固地位、占领市场、品牌效应及社会认可等，基层医院则是出于人才培养、高端设备与医疗技术的引进等原因[4]。

另一方面就是基层医疗机构求生存、求发展、促服务的意愿并不强烈。

新医改明确了基层医疗机构功能定位，但在实际运行中却发现，基层医疗机构管理机制不完善，服务突出的多是公卫功能，医疗功能相
对弱化。

基层医疗机构对自身发展中存在的医疗服务短板认识不到位，多将问题归结为外界环境、政策因素，而忽略了内在的能动因素，思想上安于现状，不想从自己做起，不愿从自身改起，坐等帮扶与合作的思想较浓，而主动对接上级医院学帮带的动力不足。

调查显示，基层医疗机构设施设备不能满足需要，人员技术水平不高仍是患者/居民不愿意到基层医疗机构就诊的主要原因，多数患者不认可基层机
构的医疗水平[5]。

这进一步助推了病人向上级医院流动，一定程度上制约了基层
医疗机构整体水平的提升。

2.4 医联体的内部合作与考评机制存在条块壁垒
镇江医改一直走在全国前列，2019年3月1日新组建的镇江市医疗集团挂牌成立，将市属公立医院及部分基层社区卫生服务中心重新纳入到新的医疗集团中来，重构紧密型医联体关系，而于2009年成立的江苏康复医疗集团因成员关系并不紧密，运行效果不突出而走进历史。

目前就医联体而言，基层医疗机构建设管理的归属权在基层政府，“大医院”则归属上级政府主管部门，二者行政条块的不一致，导致医联体框架下的上下级机构合作难以从行政上加以约束，也难以从源头上推进医联体在人、财、物上的统一，阻碍了以技术和资产等为纽带的医联体合作形式的有效推进。

在绩效考评上，上级医院对基层医疗机构的绩效考评仅限于合作协议中约定的范围，本质上是相互协商的结果。

绩效考评多流于形式，难以从根本上解决合作过程中人员激励问题、绩效分配问题，不利于推进上下级机构之间的同质化服务。

2.5 基于医联体的一体化信息服务体系欠缺
目前，信息化已融入到生活的方方面面，信息化可即时对医疗服务行为进行测量，对服务效果、物资使用等进行实时评价和反馈。

医联体的良好运行依赖于医联体内部信息化的共建共享和互联互通，加强医联体的信息化建设，有利于内部管理的精细化和相互合作的规范化、科学化。

目前从江苏省内的各家医联体运行实际来看，基于医联体机构之间的信息一体化系统尚未构建或构建不全。

其信息系统的开发利
用多是上级医院通过自家信息系统开放部分端口用于基层机构的信息连接，信息流所反映的人财物及工作量指标等不全面、不具体，难以全面量化评价合作成效，不利于上下级机构之间更好地实现协同服务。

3 对策建议
3.1 健全政策配套措施，有序引导医联体发展
医联体搭建了三级医疗机构与基层医疗机构之间的快速通道，实现了急慢分治和资源的双向流通，是构建现代分级诊疗体系的有效形式。

在推进过程中，各地政府应统筹做好本区域卫生资源建设规划，进一步健全一、二、三级医院布局与学科点分布，加大基层医疗机构软硬件设施建设；出台跨行政隶属、跨人员归属、跨资产所属的医联体合作指导意见，避免不同医联体在基层医疗机构上的重复叠加。

突出三级医院的专业技术优势，强化其在医联体内的核心地位，更多地赋予三级医院对医联体内人财物的统筹调配权，便于建立更加科学合理的绩效考核评价机制，加快医联体成员医院由“合作”走向“共生”。

卫生和财政部门要对医联体内部不同主体实行差别化财政补偿，通过利益导向使医联体真正成为利益共同体[6]。

3.2 加强医疗服务价格与医保调控，引导患者理性就医
针对医联体内不同层级医院，科学核定医疗服务收费价格，拉大层级医疗服务之间价格差距，在体现服务价值的基础上，提升基层医疗服务价格优势。

医疗保险类型对基层首诊的选择具有显著影响，应该进一步探索适配的医保付费方式，以医保总量为纽带，使医联体成为真正的利益共同体、命运共同体[7]。

充分发挥医保基金的调控功能，科学设定医联体内不同层级医院医保报销比例，加大医保基金调节力度，推行医联体模式下的总额预付和基于DRGs付费的医保支付制度、医联体内医保统一结算制度等，保障基层医疗机构基本用药，有序引导患者合理就医。

3.3 注重基层医务人员能力培养
积极依托医联体健全完善基层医务人才培养机制，政府一方面要加大对基层医务人
员培养经费的投入，另一方面可将人才培养经费划拨给医联体，由医联体统筹承担起基层医务人员的培养任务。

各级成员机构应统一人才管理模式，依托上级医院的优势资源平台，增强思想认识、管理文化、核心利益等的融通[8]。

对医联体内的
上级医院而言，可成立专门的医学继续教育培训中心，根据基层的医疗服务实际和人员素质状况，有针对性地制定基层医务人员培训、轮训计划。

通过医疗技能规范化培训与标准化服务培训、管理培训相结合等方式，将基层医务人员全面融入到三级医院的医疗服务实践中来，切实转变他们的医疗服务思维，提升医疗服务技能和科室管理能力，让患者切身感受到医联体内的同质化服务，最终引导患者主动地参与到医联体的双向转诊中来，实现有序就医。

3.4 构建和完善基于医联体的一体化信息网络
要确保医联体的良性运转，医联体内部需要通过信息化来整合人、财、物及医疗服务等数据信息，为医联体内部机构之间的协同服务、同质服务、高效服务提供信息支撑和决策参考。

医联体内部要建立统一端口，统一基础数据口径，互联互通、资源共享的信息系统。

在技术上实现业务流程整合、跨系统信息共享,以及医生处方、检验结果的互认，构建互联、互通、互认的医疗信息一体化平台[9]，同时通过信
息系统可以科学分析和客观评价协同服务的成效与不足，量化考评医联体成员之间、上下级医务人员之间在业务拓展上的贡献大小，激发医联体内在活力，促进基层医疗水平和服务效率的大幅提升。

医联体是深化医药卫生体制改革的有益实践，医联体的各方参与者要抱着“摸石头过河”的心态，循序渐进地推进医联体向前发展。

医联体建设过程中，政府部门要敢于放手、也要勇于担责，及时根据本区域实际情况适时健全完善相关政策措施，为医联体的可持续发展保驾护航。

医疗参与方也要敢于试错，敢于担当，为建立可供学习参考的医联体样本，更好地保障群众健康继续贡献智慧和力量。

参考文献
【相关文献】
[1] 逄增志.多措并举,推动医联体2.0建设[J].医师在线，2018，8(9)：6-7.
[2] 龙美元，李爱勤，李凤辉，等.建设信息化标准化的湖南儿科医联体[J].中国数字医
学,2018,13(1)：21-23.
[3] 刘定刚，王净.医联体相关主体竞争性与合作性的关系[J].医学与哲学,2018,39(3)：49-53.
[4] 朱恒鹏.分级诊疗难形成根源在医疗不在医保[J].中国医疗保险，2017(5)：20-22.
[5] 吴本初，阮明，高鸽，等.洛阳市某医疗联合体双向转诊工作运行现状分析[J].医学与社会，2017，30(3)：9-12.
[6] 黄曦，楼烨，郭露华.医疗联合体的发展路径与政策支持：以福建省为例[J].福建医药杂志，2018，40(1):140-141.
[7] 陈玲丽，余昌胤，刘仕方，等.新型农村合作医疗居民对医疗联合体的利益诉求分析[J].中国医院管理，2016，36(5)：4-7.
[8] 陈静，夏述旭.紧密型医疗联合体人力资源配置与共享关键问题分析[J].中国医院管理，2018，38(2)：50-52.
[9] 王成.构建以制度建设为核心的医联体管理体系[J].卫生经济研究，2016，12(9)：17-19.。