身体状况自查表

身体状况自查表
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填表日期：
身体状况自查表是一种简单而有用的工具，用于检查个体身体的健
康状况。

通过填写以下信息，您可以对自己的身体状况进行初步评估。

请如实回答问题，并在需要的地方打钩或填写相应的内容。

一、基本信息
1. 您的身高（cm）：
2. 您的体重（kg）：
3. 您的体质指数（BMI）：
二、健康习惯
1. 您是否每天保持至少8小时的睡眠？（是/否）
2. 您是否每天坚持运动至少30分钟？（是/否）
3. 您是否每天摄入足够的水分（至少8杯水）？（是/否）
4. 您是否每天摄入蔬菜和水果？（是/否）
5. 您是否每天避免嗜盐、嗜糖和嗜油的食物？（是/否）
6. 您是否每天保持心情平稳、避免过度压力？（是/否）
三、健康状况
1. 您是否有任何慢性疾病（如高血压、糖尿病等）？（是/否）若是，请列出具体疾病名称及治疗情况：
2. 您是否有任何过敏史？（是/否）
若是，请列出具体过敏原及过敏反应：
3. 您是否有任何手术史？（是/否）
若是，请列出具体手术类型及时间：
4. 您近期是否出现过以下症状？请打钩选择。

(a) 头痛（是/否）
(b) 口干咽痛（是/否）
(c) 胸闷气短（是/否）
(d) 消化不良、腹痛、恶心或呕吐（是/否）
(e) 皮肤瘙痒或湿疹（是/否）
(f) 其他（请列出）：
5. 您是否服用任何药物或保健品？（是/否）
若是，请列出具体药物或保健品名称及用量：
四、生活环境
1. 您是否经常接触环境污染物（如化学品、重金属等）？（是/否）若是，请列出具体接触物及频率：
2. 您是否经常接触二手烟？（是/否）
3. 您的居住环境是否干净整洁？（是/否）
4. 您是否经常暴露在高噪音环境下？（是/否）
五、家族病史
1. 您的直系亲属中是否有人患有以下疾病？请打钩选择。

(a) 心脏病（是/否）
(b) 高血压（是/否）
(c) 糖尿病（是/否）
(d) 癌症（是/否）
(e) 其他（请列出）：
2. 您的父母是否健在？（是/否）
若否，请说明原因：
六、其他问题
请在此部分填写您认为需要补充的其他问题信息，如有需要，请简要描述您的身体状况、健康问题或疑虑：
-------------------------------------------------------------------------------------以上所填写的信息仅用于自查参考，不代表专业医学建议。

如您发现任何不适症状或有疑虑，建议您咨询医生或健康专家。

定期体检和保持良好的健康习惯是预防疾病的重要方式。

请确保所填写信息准确无误，以保证自查结果的准确性。

感谢您对自己身体健康的关注和努力！。