协和医院消化内科门诊病史收集登记表(无心理问卷)

协和医院消化内科门诊病史收集登记表(无心理问卷）第一部分：基本情况（无心理问卷）
1. 您的姓名 [填空题] *
此项信息与检索相关，请您准确填写
_________________________________
2. 您的性别： [单选题] *
○男○女
3. 您的年龄段： [单选题] *
○18岁以
下
○18~25○26~30○31~40○41~50○51~60○60以上4. 您所在的省份： [单选题] *
○湖北○湖南○河北○河南○江西○山西○福建○甘肃○广东○广西○贵州○海南○重庆○黑龙江○安徽○香港○北京○江苏○吉林○辽宁○澳门○内蒙古○宁夏○青海○山东○上海○陕西○四川○台湾○天津○新疆○西藏○云南○浙江○海外
5. 身高cm：_________
体重(kg) : _________ [填空题] *
请填写整数，如为小数请四舍五入。

如50.5kg ---> 51kg
6. 职业 [单选题] *
○无○农牧业（如农
民、牧民）
○餐饮旅游业○IT
○商业（如个体经营等）○建筑工程（如建
筑公司、装潢公司
○文教（如老师、
博物馆管理员等）
○制造业（如纺织
业、机械厂等）
等）
○交通运输（如铁路、空运、海运等）○新闻、出版、广
告业
○金融业
○服务业（如理发
师、美容师）
○医疗卫生○公共事业（如邮
政、电信等）
○政府、机关人员○娱乐
○渔业○体育○军人○其他7. 婚姻状况 [单选题] *
○已婚○未婚○分居/离婚/丧偶
8. 受教育程度 [单选题] *
○无○小学○初中○高中或专
科
○大学本科
○硕士或以
上
9. 调查员编号：_________
调查员姓名：_________ [填空题] *
以下问卷由医生调查员填写完成，请将手机转交给负责医生，谢谢！
10. 既往就诊次数 [填空题] *
因为目前这个病去看医生的次数，包括之前看过的下级医院
_________________________________
11. 您是否被医生诊断为以下情况/疾病？请选出对应的疾病并在横线上填写确诊年份，如2018年
[多选题] *
□无□高血压 _________________*
□高血脂 _________________*□糖尿病 _________________*
□贫血 _________________*□慢性心力衰竭 _________________*
□缺血性心脏病 _________________*□脑血管功能异常 _________________*□哮喘 _________________*□慢性肾脏病 _________________*
□慢性阻塞性肺病 _________________*□痛风 _________________*
□类风湿关节炎 _________________*□骨关节炎 _________________*
□纤维肌痛综合征 _________________*□慢性胰腺炎 _________________*
□慢性胆囊炎 _________________*□慢性肝炎/肝硬化 _________________*□炎症性肠病 _________________*□胆石症 _________________*
□焦虑症 _________________*□抑郁症 _________________*
□恶性肿瘤（癌）□其他疾病
12. 您被确诊的肿瘤名称：_________ 确诊时间：__________年 [填空题] *
13. 请填写您确诊的其他疾病名称及确诊时间。

①______________(疾病名称）确诊时间：______年
②______________(疾病名称）确诊时间：______年
③______________(疾病名称）确诊时间：______年
④______________(疾病名称）确诊时间：______年
⑤______________(疾病名称）确诊时间：______年
⑥______________(疾病名称）确诊时间：______年 [填空题]
14. 您是否做过手术？ [单选题] *
○是○否
15. 请您填写具体的手术名称及手术时间
手术1：____年手术名称：_______________________
手术2：____年手术名称：_______________________
手术3：____年手术名称：_______________________
手术4：____年手术名称：_______________________
手术5：____年手术名称：_______________________ [填空题]
16. 您的家族成员是否患有以下疾病？ [多选题] *
□食管癌、胃癌、结肠癌□溃疡性结肠炎、克罗恩病
□乳糜泻□无
17. 辅助检查 [多选题] *
□无
□胃镜、肠镜 _________________*
□食管相关检测（食管测压、食管PH监测等） _________________*
□化验报告 _________________*
□影像学 _________________*
□其他 _________________*
□照片另存
18. 诊断： [填空题]
_________________________________
19. 过去三个月中，您是否觉得咽喉部有哽咽或有东西黏附？ [单选题] *○是○否
20. 您出现这个症状有多久了？ [填空题] *
_________________________________
21. 您觉得咽喉部有哽咽或有东西黏附的频率是？ [单选题] *
○小于每月1天○每月1天○每月2~3 天○每周1 天
○每周2~3 天○每周4~6天○每日一次○每日多次或持续存在
22. 在您餐间不进食的时候，觉得咽喉部有哽咽或有东西黏附有多频繁？ [单选题] *
○0% (从不) ○10%○20%○30%
○40%○50%○60%○70%
○80%○90%○100% (总是)
23. 咽喉有哽咽或有东西黏附的感觉影响您的吞咽有多频繁？ [单选题] *
○0% (从不) ○10%○20%○30%
○40%○50%○60%○70%
○80%○90%○100% (总是)
24. 这种感觉通常有多严重？（0-10分）（NRS） [单选题] *
○0
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○9
○10
25. 最近3个月内，您在吞咽后是否觉得食物或饮料粘附在胸部或通过胸部时很缓慢？ [单选题] *
○是○否
26. 您出现这个症状有多久了？ [填空题] *
_________________________________
27. 您出现吞咽后食物或饮料粘附在胸部或通过胸部时很缓慢的频率有多少？ [单选题] *
○小于每月1天
○每月1天
○每月2~3 天
○每周1 天
○每周2~3 天
○每周4~6天
○每日
○每日多次或持续存在
28. 这种感觉通常有多严重？（0-10分）（NRS） [单选题] *
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○9
○10
29. 过去三个月中，您是否觉得胸骨后疼痛（与心脏问题无关）？ [单选题] *
○是○否
30. 您出现这个症状有多久了？ [填空题] *
_________________________________
31. 最近3个月中，您觉得胸骨后疼痛有多频繁(与心脏问题无关)？ [单选题] *
○小于每月1天
○每月1天
○每月2~3 天
○每周1 天
○每周2~3 天
○每周4~6天
○每日
○每日多次或持续存在
32. 当您有胸痛时，您感觉疼痛像烧灼样有多频繁？(占胸痛次数的百分比) [单选题] *
○0% (从不)
○10%
○20%
○30%
○40%
○50%
○60%
○70%
○80%
○90%
○100% (总是)
33. 您感到胸痛症状时，伴有吞咽后食物黏附的感觉有多频繁？ (占胸痛次数的百分比) [单选题] *
○0% (从不)
○10%
○20%
○30%
○40%
○50%
○60%
○70%
○80%
○90%
○100% (总是)
34. 您胸痛的严重程度有多少？（NRS） [单选题] *
○0
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○10
35. 最近3个月内，您是否出现烧心（胸部灼烧样不适或疼痛）？ [单选题] *
○是
○否
36. 您出现这个症状有多久了？ [填空题] *
_________________________________
37. 最近3个月内，您烧心(胸部灼烧样不适或疼痛)有多频繁？ [单选题] *
○小于每月1天
○每月1天
○每月2~3 天
○每周1 天
○每周2~3 天
○每周4~6天
○每日
○每日多次或持续存在
38. 在您按照推荐的标准剂量每日2次服用治疗抗反流的药物时，您是否仍持续有这种烧心(胸部烧灼样不适或疼痛)？ [单选题] *
○否
○是
○我不知道因为我没有尝试过这样的治疗
39. 您烧心的严重程度有多少？（NRS） [单选题] *
○1
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○9
○10
40. 最近三个月，您是否出现食物反流/反酸的情况？ [单选题] *
○是○否
41. 您出现这个症状有多久了？ [填空题] *
_________________________________
42. 您觉得有东西从胃部向上移动而感到不适有多频繁？ [单选题] *○从来没有
○小于每月1天
○每月1天
○每月2~3 天
○每周1 天
○每周2~3 天
○每周4~6天
○每日
○每日多次或持续存在
43. 您口腔内有酸味有多频繁？ [单选题] *
○从来没有
○小于每月1天
○每月1天
○每月2~3 天
○每周1 天
○每周2~3 天
○每周4~6天
○每日
○每日多次或持续存在
44. 您认为症状的严重程度为 NRS [单选题] *
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○9
○10
45. 最近3个月，您咽下食物后是否有反入口中？（反刍） [单选题] *○是
○否
46. 您出现这个症状有多久了？ [填空题] *
_________________________________
47. 最近3个月，您咽下食物后反入口中有多频繁？ [单选题] *
○小于每月1天
○每月1天
○每月2~3 天
○每周1 天
○每周2~3 天
○每周4~6天
○每日
○每日多次或持续存在
48. 食物反入口腔之前，您干呕有多频繁？(占食物反上来次数的百分比) [单选题] *○0% (从不)
○10%
○20%
○30%
○40%
○50%
○60%
○70%
○80%
○90%
○100% (总是)
49. 这种反刍的严重程度为（NRS） [单选题] *
○0
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○9
○10
50. 最近3个月内，您是否在进食平常餐量后（您正常时吃的食物量）觉得饱胀不适以致影响您的日常活动 [单选题] *
○是○否
51. 您出现这个症状有多久了？ [填空题] *
_________________________________
52. 最近3个月内，您在进食平常餐量后(您正常时吃的食物量)觉得饱胀不适以致影响您的日常活动有多频繁？ [单选题] *
○小于每月1天
○每月1天
○每月2~3 天
○每周1 天
○每周2~3 天
○每周4~6天
○每日
○每日多次或持续存在
53. 饱胀感的严重程度有多少？（NRS） [单选题] *
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○9
○10
54. 最近3个月内，您是否因为感到过饱以致于无法完成平常餐量的进食 [单选题] *
○是○否
55. 您出现这个症状有多久了？ [填空题] *
_________________________________
56. 最近3个月，您因为感到过饱以致于无法完成平常餐量的进食有多频繁？ [单选题] *
○小于每月1天
○每月1天
○每月2~3 天
○每周1 天
○每周2~3 天
○每周4~6天
○每日
○每日多次或持续存在
57. 早饱的严重程度是？(NRS) [单选题] *
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○9
○10
58. 最近3个月中，您是否觉得腹部胀气或看得出腹部不寻常的大 [单选题] *○是○否
59. 您出现这个症状有多久了？ [填空题] *
_________________________________
60. 您腹胀的区域是？ [多选题] *
□1□2□3
□4□5□6
□7□8□9
61. 最近3个月中，您觉得腹部胀气或看得出腹部不寻常的大有多频繁？ [单选题] *
○小于每月1天
○每月1天
○每月2~3 天
○每周1 天
○每周2~3 天
○每周4~6天
○每日
○每日多次或持续存在
62. 这种腹胀的严重程度为 (NRS) [单选题] *
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○9
○10
63. 最近3个月中，您是否感到嗳气不适以致影响您的日常活动 [单选题] *
○是○否
64. 您出现这个症状有多久了？ [填空题] *
_________________________________
65. 最近3个月中，您感到嗳气不适以致影响您的日常活动有多频繁？ [单选题] *○小于每月1天
○每月1天
○每月2~3 天
○每周1 天
○每周2~3 天
○每周4~6天
○每日
○每日多次或持续存在
66. 这种嗳气的严重程度为 NRS [单选题] *
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○9
○10
67. 最近半年，您是否存在食欲下降/无食欲 [单选题] *○是○否
68. 您出现这个症状有多久了？ [填空题] *
_________________________________
69. 最近半年，您食欲下降/无食欲有多频繁？ [单选题] *○小于每月1天
○每月1天
○每月2~3 天
○每周1 天
○每周2~3 天
○每周4~6天
○每日
○每日多次或持续存在
70. 您认为症状的严重程度为 NRS [单选题] *
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○9
○10
71. 最近半年内，您是否有腹痛? [单选题] *
○是○否
72. 您腹痛的区域是？ [多选题] *
□1□2□3
□4□5□6
□7□8□9
73. 您出现中上腹痛有多久了？ [填空题] *
_________________________________
74. 最近3个月内，您有中上腹部(2)疼痛或烧灼感以致影响您的日常活动有多频繁？ [单选题] *
○小于每月1天
○每月1天
○每月2~3 天
○每周1 天
○每周2~3 天
○每周4~6天
○每日
○每日多次或持续存在
75. 这种中上腹(2)的疼痛强烈程度为 (NRS) [单选题] *
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○9
○10
76. 这种中上腹部疼痛或烧灼感在排便后好转或消失有多频繁？(占疼痛或烧灼感次数的比例) [单选题] *
○0%(从不)
○10%
○20%
○30%
○40%
○50%
○60%
○70%
○80%
○90%
○100%(总是)
77. 您出现右上腹痛有多久了？ [填空题] *
_________________________________
78. 最近6个月，您觉得右上腹疼痛的频率有多频繁？ [单选题] *
○小于每月1天
○每月1天
○每月2~3天
○每周1天
○每周2~3天
○每周4~6天
○每日
○每日多次或持续存在
79. 这种右上腹疼痛的强烈程度为（NRS） [单选题] *
○0
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○9
○10
80. 这种疼痛(右上腹/中上腹)持续30分钟或更长时间有多频繁？(占疼痛发作次数的百分比) [单选题] *
○0%(从不)
○10%
○20%
○30%
○40%
○50%
○60%
○70%
○80%
○90%
○100%(总是)
81. 这种疼痛逐渐加重至稳定且严重的程度有多频繁？(占疼痛发作次数的百分比) [单选题] *
○0%(从不)
○10%
○20%
○30%
○40%
○50%
○60%
○70%
○80%
○90%
○100%(总是)
82. 这种疼痛在发作间期可完全消失有多频繁(占疼痛发作次数的百分比) [单选题] *
○0%(从不)
○10%
○20%
○30%
○40%
○50%
○60%
○70%
○80%
○90%
○100%(总是)
83. 这种疼痛让您停止日常生活或迫使您马上看医生或看急诊有多频繁(占疼痛发作次数的百分比) [单选题] *
○0%(从不)
○10%
○20%
○30%
○40%
○50%
○60%
○70%
○80%
○90%
○100%(总是)
84. 这种疼痛发生在排便前、排便时，排便后有多频繁？(占疼痛发作次数的百分比) [单选题] *
○0%(从不)
○10%
○20%
○30%
○40%
○50%
○60%
○70%
○80%
○90%
○100%(总是)
85. 这种疼痛可以通过体位(从卧位坐起或由坐位站立)而缓解有多频繁？(占疼痛发作次数的百分比) [单选题] *
○0 0% (从不)
○1 10%
○2 20%
○3 30%
○4 40%
○5 50%
○6 60%
○7 70%
○8 80%
○9 90%
○10 100% (总是)
86. 这种疼痛可在使用减少胃酸的药物后缓解有多频繁？(占疼痛发作次数的百分比) [单选题] *
○从没用过药
○0%(从不)
○10%
○20%
○30%
○40%
○50%
○60%
○70%
○80%
○90%
○100%(总是)
87. 您出现这种腹痛（3-9）有多久了？ [填空题] *
_________________________________
88. 最近6个月，您觉得腹痛（3-9）有多频繁？ [单选题] *
○小于每月1天
○每月1天
○每月2~3天
○每周1天
○每周2~3天
○每周4~6天
○每日多次或持续存在
89. 这种腹痛（3-9）的强烈程度为（NRS） [单选题] *
○0
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○9
○10
90. 您在排便前后(指排便前、排便过程中或排便刚结束时)出现的这种腹痛有多频繁(占腹痛次数的百分比) [单选题] *
○0%(从不)
○10%
○20%
○30%
○40%
○50%
○60%
○70%
○90%
○100%(总是)
91. 当您有这种疼痛时，您的大便比平时变稀或变干硬有多频繁(占腹痛次数的百分比)？ [单选题] *
○0%(从不)
○10%
○20%
○30%
○40%
○50%
○60%
○70%
○80%
○90%
○100%(总是)
92. 您有这种疼痛时，您的排便次数比平时增加或减少有多频繁(占腹痛次数的百分比)？ [单选题] *
○0%(从不)
○10%
○20%
○30%
○40%
○50%
○70%
○80%
○90%
○100%(总是)
93. 这种疼痛在您的月经期加重有多频繁(占腹痛次数的百分比)？ [单选题] *
○0%(从不)
○10%
○20%
○30%
○40%
○50%
○60%
○70%
○80%
○90%
○100%(总是)
94. 这种疼痛在餐后开始出现或加重有多频繁(占腹痛次数的百分比)？ [单选题] *○0%(从不)
○10%
○20%
○30%
○40%
○50%
○70%
○80%
○90%
○100%(总是)
95. 当您有这种疼痛时，限制或制约您的日常活动(如上班、家务劳动和社交活动)有多频繁(占腹痛次数的百分比)？ [单选题] *
○0%(从不)
○10%
○20%
○30%
○40%
○50%
○60%
○70%
○80%
○90%
○100%(总是)
96. 您的这种腹痛是持续性的或近乎是持续性的吗？(持续性是指疼痛在人清醒的时候从不消失) [单选题] *
○是○否
97. 最近3个月内，您是否有恶心？ [单选题] *
○是○否
98. 您出现恶心有多久了？ [填空题] *
_________________________________
99. 最近3个月，您觉得恶心的频率有多频繁？ [单选题] *○小于每月1天
○每月1天
○每月2~3天
○每周1天
○每周2~3天
○每周4~6天
○每日
○每日多次或持续存在
100. 这种恶心的强烈程度为（NRS） [单选题] *
○0
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○9
○10
101. 最近3个月内，您是否有呕吐？ [单选题] *
○是○否
102. 您出现呕吐有多久了？ [填空题] *
_________________________________
103. 最近3个月，您出现呕吐的频率有多频繁？ [单选题] *○小于每月1天
○每月1天
○每月2~3天
○每周1天
○每周2~3天
○每周4~6天
○每日
○每日多次或持续存在
104. 这种呕吐的强烈程度为（NRS） [单选题] *
○0
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○9
○10
105. 您是否自己诱发过呕吐？（占呕吐次数百分比） [单选题] *
○0%（从不）
○10%
○20%
○30%
○40&
○50%
○60%
○70%
○80%
○90%
○100%（总是）
106. 最近1年内，您是否有发作性的频繁呕吐？这种呕吐突然发生，持续不超过1周，随后停止 [单选题] *
○是○否
107. 最近1年内，您这种发作性的频繁呕吐至少有3次吗？ [单选题] *
○是○否
108. 在频繁呕吐的发作间期，您是否有1周或更长的时间没有呕吐？ [单选题] *○是○否
109. 您是否使用大麻（“叶子”） [单选题] *
○是○否
110. 您停用大麻数周，呕吐是否消失？ [单选题] *
○否○是○我不知道，因为我没有停用大麻那么久
111. 最近3个月，您是否有排便异常？ [单选题] *○是○否
112. 您的排便异常主要是？ [多选题] *
若选其他请写明病程、频率、严重程度
□便秘
□腹泻
□其他 _________________*
113. 近3个月，您排过下列哪种大便？ [多选题] *
□1-2型
□3-5型
□6-7型
114. 最近3个月，在不使用止泻药时，您排干硬便或干球状便（1型或2型）有多频繁？ [单选题] *
○0%（从不）
○10%
○20%
○40%
○50%
○60%
○70%
○80%
○90%
○100%（总是）
115. 过去三个月中，您在未使用泻药或灌肠药剂的情况下，排便次数小于3 次/周的情况有多频繁？ [单选题] *
○0%（从不）
○10%
○20%
○30%
○40%
○50%
○60%
○70%
○80%
○90%
○100%（总是）
116. 最近3个月，您排便费力有多频繁（占排便次数的百分比） [单选题] *
○0%（从不）
○10%
○30%
○40%
○50%
○60%
○70%
○80%
○90%
○100%（总是）
117. 最近3个月，您是否有排便后未完全排尽的感觉？（占排便次数的百分比）[单选题] *
○是
○否
118. 最近3个月，您在排便后有未完全排尽的感觉有多频繁？（占排便次数的百分比） [单选题] *
○10%
○20%
○30%
○40%
○50%
○60%
○70%
○80%
○90%
○100%（总是）
119. 您出现排便不尽感有多久了？ [填空题] *
_________________________________
120. 您觉得您排便不尽感的严重程度为(NRS)? [单选题] *
○0
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○9
○10
121. 最近3个月，您在排便时有大便不能通过（即堵塞）的感觉有多频繁？（占排便次数的百分比） [单选题] *
○0%（从不）
○10%
○20%
○30%
○40%
○50%
○60%
○70%
○80%
○90%
○100%（总是）
122. 最近3个月，为了排出大便，您按压腹部或肛门周围或用手抠大便的情况有多频繁？（占排便次数的百分比） [单选题] *
○0%（从不）
○10%
○20%
○30%
○40%
○50%
○60%
○70%
○80%
○90%
○100%（总是）
123. 您出现便秘有多久了？ [填空题] *
_________________________________
124. 您觉得您的便秘的严重程度是（NRS）？ [单选题] *
○0
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○9
○10
125. 您是否正在使用医生处方的止痛药？ [单选题] *
○是○否
126. 您的便秘症状在您使用医生处方的止痛药后出现变化吗？ [单选题] *
○是
○否
127. 在最近3个月内，未使用药物或其他方式治疗便秘的情况下，您排糊状便或水样便（6或7型）有多频繁？（占全部排便次数的百分比） [单选题] *
○0%（从不）
○10%
○20%
○30%
○40%
○50%
○60%
○70%
○80%
○90%
○100%（总是）
128. 您出现6-7型大便有多久了？ [填空题] *
_________________________________
129. 您觉得您的腹泻的严重程度是（NRS）？ [单选题] *
○0
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○9
○10
130. 您最近6个月是否出现粘液便 [单选题] *
○是
○否
131. 您最近6个月出现粘液便有多频繁（占排便次数的百分比） [单选题] *○0%（从不）
○10%
○20%
○30%
○40%
○50%
○60%
○70%
○80%
○90%
○100%（总是）
132. 您出现粘液便有多久了？ [填空题] *
_________________________________
133. 在最近3个月内，您不得不冲向厕所排便有多频繁？（占排便次数的百分比）[单选题] *
○0%（从不）
○10%
○20%
○30%
○40%
○50%
○60%
○70%
○80%
○90%
○100%（总是）
134. 在最近3个月中，当您的大便不正常时，通常是什么样的外观 [单选题] *
○通常是便秘（图中1型或2型外观）
○通常是腹泻（图中6型或7型外观）
○便秘和腹泻都有（在不正常的大便中，1/4 以上是便秘，1/4以上是腹泻）○都不是，我从来或很少有大便异常
135. 最近3个月，最令您不适的症状是哪个？ [单选题] *
○腹痛
○糊状便或水样便，或一天内排便次数过多
○排硬便或多日不排便
○胀气或腹部不寻常的大
○其他
136. 最近3个月内，您是否出现大便失禁（带粪质）？ [单选题] *
○是○否
137. 最近3个月内，您无意中出现大便失禁（带粪质）有多频繁？ [单选题] *○小于每月1天
○每月1天
○每月2~3 天
○每周1 天
○每周2~3 天
○每周4~6天
○每日
○每日多次或持续存在
138. 您出现大便失禁有多久了？ [填空题] *
_________________________________
139. 您认为您的大便失禁有多严重 [单选题] *
○0
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○9
○10
140. 最近3个月内，在您不排便时，是否出现直肠的隐痛、疼痛或压迫感？（直肠是您大肠的最后部分，就在肛门的上方） [单选题] *
○是○否
141. 最近3个月内，在您不排便时，出现直肠的隐痛、疼痛或压迫感有多频繁？[单选题] *
○小于每月1天
○每月1天
○每月2~3 天
○每周1 天
○每周2~3 天
○每周4~6天
○每日
○每日多次或持续存在
142. 这个症状有多久了？ [填空题] *
_________________________________
143. 您认为这个症状有多严重 [单选题] *
○0
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○9
○10
144. 这种隐痛、疼痛或压迫感通常会持续多长时间？ [单选题] *
○1分钟或更短
○1分钟以上，但短于30分钟
○30分钟或更长
145. 这种直肠隐痛、疼痛或压迫感通常会在发作间期完全消失吗？ [单选题] *○否○是
146. 报警症状 [多选题] *
□无
□大便带血
□黑便
□呕血
□体温升高
□体重下降 (非刻意）
□声音嘶哑
□颈部或咽喉疼痛
□劳力时胸痛/心脏问题相关疼痛
147. （便血）病程：_________ 次数：______
[填空题] *
148. （黑便）病程：_________ 次数：______ [填空题] *
149. （呕血）病程：_________ 次数：______ [填空题] *
150. 病程：_________ 最高体温：_______ 次数：__________ [填空题] * 151. （劳力时胸痛/心脏相关疼痛）病程：_________ 次数：______ [填空题] * 152. 体重下降_________Kg/ _________(月/年） [填空题] *
153. （声音嘶哑）病程：_________ [填空题] *
154. （颈部或咽喉疼痛）病程：_________ 频率：_______ 是否加重：
________
[填空题] *
155. 肠道外症状 [多选题] *
填写病程&频率
□无
□尿频、尿急 _________________*
□夜尿 _________________*
□颞下颌关节症状 _________________*□咳嗽 _________________*
□哮喘 _________________*
□瘙痒 _________________*
156. 躯体化症状 [多选题] *
□无
□关节/四肢痛
□肌肉痛
□头晕
□晕厥
□头痛
□腰痛
□呼吸困难
□疲劳或没有精神
□睡眠障碍
□心悸
□月经问题（女性）
□同房时疼痛或障碍
□身体发麻/刺痛
□感到身体某一部分软弱无力
□脑袋发沉/发轻
□口干
□一阵阵发冷/发热
□手脚发重
157. 关节四肢痛有多久了？ [填空题] *
_________________________________
158. 最近3个月内，关节/四肢痛有多频繁？ [单选题] *○小于每月1天
○每月1天
○每月2~3 天
○每周1 天
○每周2~3 天
○每周4~6天
○每日
○每日多次或持续存在
159. 您认为关节/四肢痛这个症状有多严重？ [单选题] *○0
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○9
○10
160. 最近3个月内，肌肉痛有多频繁？ [单选题] *○小于每月1天
○每月1天
○每月2~3 天
○每周1 天
○每周2~3 天
○每周4~6天
○每日
○每日多次或持续存在
161. 肌肉痛有多久了？ [填空题] *
_________________________________
162. 肌肉痛有多严重 [单选题] *
○0
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○9
○10
163. 最近3个月内，头晕有多频繁？ [单选题] *
○小于每月1天
○每月1天
○每月2~3 天
○每周1 天
○每周2~3 天
○每周4~6天
○每日
○每日多次或持续存在
164. 头晕有多久了？ [填空题] *
_________________________________
165. 头晕有多严重 [单选题] *
○0
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○9
○10
166. 最近3个月内，晕厥有多频繁？ [单选题] *○小于每月1天
○每月1天
○每月2~3 天
○每周1 天
○每周2~3 天
○每周4~6天
○每日
○每日多次或持续存在
167. 晕厥有多久了？ [填空题] *
_________________________________
168. 晕厥有多严重 [单选题] *
○0
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○9
○10
169. 最近3个月内，头痛有多频繁？ [单选题] *○小于每月1天
○每月1天。