第一种工作票范本

第一种工作票
票号：________
工作负责人（监护人）：________
工作班成员（共人）：
姓名：
职务：
安全等级：
工作任务：
检修项目：________
计划工作时间：自____年__月__日至____年__月__日
停电范围及安全措施：
设备名称及编号：________
停电时间：________
安全措施（包括装设接地线的位置、悬挂标示牌等）：________
注意事项：
1. 在执行上述工作任务前，必须完成所有停电操作并确认无误。

2. 工作过程中，全体工作人员必须穿戴好劳动保护用品，严格遵守安全规程。

3. 工作完毕后，由工作负责人检查现场，确认无遗留物后方可离开。

4. 在恢复送电前，工作负责人需与调度员联系并获得许可。

工作许可人（值班负责人）签字：________ 时间：____年__月__日__时__分工作负责人签字：________ 时间：____年__月__日__时__分
工作终结时间：____年__月__日__时__分。